autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Mme-Melle-Mr (NOM-Prénom) :
……………………………………………………………………………………………………………………

Autorise mon enfant :
(NOM/Prénom) : ............................................…………………………………………………………
Date de naissance du jeune : …………………………………………………………………………….
Portable de la mère : ……………………………………………………………………….....................
Portable du père : …………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………

A adhérer et à participer à toutes les activités, sorties et séjours à l’espace jeunes pour
l’année 2021 (cotisation 10€)
Le déplacement sera effectué en minibus, conduit par le responsable de l’espace jeunes et
l’animatrice : Guillaume/Mélanie
J’autorise les animateurs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux,
hospitalisations, interventions médicales) rendues nécessaires par l’état de mon enfant.
Oui o Non o

Nous sommes amenés, à l’occasion d’une parution à prendre en photo ou à filmer les jeunes pour le
journal municipal, la presse, le site internet de la ville de Maraussan et notre page Facebook et
Instagram.
Autorisez-vous l’utilisation de l’image de votre enfant pour ces actions d’informations et de
promotions publiques ? Oui o Non o
Fait-le ............................. à ………………………….
Signature Des parents :

Espace jeunes
Place Marcel Barrère – 34370 MARAUSSAN
06.49.85.43.59
espacejeunes@ville-maraussan.fr