Téléconsultation modifiable .pdf


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Auteur: soumeya bourguia

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Consultation de Peau
NOM ET PRÉNOM
TÉLÉPHONE _____________________ MAIL _______________________________
NOMBRE D'ENFANTS _____________ DATE DE NAISSANCE _________________

ENVIRONNEMENT
DANS QUEL ENVIRONNEMENT VOTRE PEAU EVOLUE T-ELLE ?
 Poussière
 Produits agressifs

 Froid  Chaud  Normal
 Climatisation/Chauffage

SITUATION MEDICALE
ÊTES VOUS ENCEINTE OU ALLAITANTE ?
Si oui, combien d'enfants avez vous ?

 Oui

 Non

Période du dernier accouchement :

SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICAL ?

 Oui

 Non

Quel traitement ?
Pourquoi ce traitement?
Durée du traitement ?
Si traitement récent, avez-vous noté une modification sur votre peau ?

 Oui

 Non

Si oui, quelles sont les modifications notées ?

PRENEZ-VOUS UN MOYEN DE CONTRACEPTION ?  Oui

 Non

Si oui, lequel ?

Saoussane Beauty - Studio Beauté
Ouvert du Mardi au Samedi, de 10H à 19H | N° SIRET 825 054 935 00028 | Tél. 0769167643
ww.saoussanebeauty.fr

AVEZ-VOUS DES ALLERGIES ?  Oui

 Non

Quelles sont vos allergies ?
Comment se traduit la
réaction allergique
Êtes vous sous traitement ?
Si oui, lequel ?

 Oui

 Non

REPONDRE AU QUESTIONNAIRE
Oui
Avez vous déjà été traitée pour un cancer de la peau, ou une lésion précancéreuse
?
Si oui, il y a combien de temps ?
Avez vous ou avez vous déjà eu de l'eczéma ?
Avez vous ou avez vous déjà eu de l'asthme ?
Avez vous ou avez vous déjà eu le rhume des foins ?
Avez vous ou avez vous déjà eu des allergies alimentaires ?
Si oui, lesquels ?
Avez vous tendance à faire des boutons de fièvre / herpès ?
Avez vous déjà suivi un traitement Roaccutane, Accutane ? (isotrétinoïdes)
Suivez vous un traitement dermatologique ? (rétinoïdes, peroxyde de benzoyle)
Si oui, quels médicaments ?
Êtes vous suivie par une dermatologue pour une affection cutanée active ?
Si oui, laquelle ? (psoriasis, eczéma ..)
Utilisez vous actuellement des produits à base d'acides (fruits, BHA, AHA)
Si oui, lesquels ?
Êtes vous diabétique ?
Souffrez vous d'un problème de thyroïde ?
Souffrez vous de cholestérol ?
Prenez vous des antidépresseur ?
Souffrez vous d'une insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique ?
Si oui, lesquels ?
Souffrez vous d'une maladie auto immune (sclérose) ou immuno déprimé (VIH)
?
Si oui, laquelle ?
Prenez vous un traitement anti coagulant ?
Cicatrisation : Une plaie ouverte met beaucoup de tenter à se refermer ?
Cicatrisation : une brûlure, égratignure ou bouton d'acné, même s'il n'est pas
ouvert, met du temps à partir et laisse une tâche qui met des mois à partir ?
Avez vous déjà effectué une chirurgie esthétique ou dermatologique ?
Si oui, laquelle ? Et il y a combien de temps ?

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Ouvert du Mardi au Samedi, de 10H à 19H | N° SIRET 825 054 935 00028 | Tél. 0769167643
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Non

Ne sais
pas

ALIMENTATION
EXCLUEZ VOUS UNE CATEGORIE D'ALIMENTS ?  Oui

 Non

Si oui, lesquels ?
Consommez vous des aliments
particuliers?

VOTRE CONSO D'EAU QUOTIDIENNE CORRESPOND T-ELLE A 1L?  Oui  Non
AVEZ VOUS EFFECTUE UN REGIME DRACONIEN IL Y A - DE 6MOIS?  Oui  Non
VOS BOISSONS DE LA JOURNEE ?  Café  Thé  Eau  Jus  Soda  Alcool  Lait
VOUS ALIMENTATION EST ?  Equilibrée  Sur le pouce Grignotage
EXPOSITION AU SOLEIL
VOUS EXPOSEZ-VOUS AU SOLEIL ?  Oui
Si oui, comment vous exposez
vous ?

 Non

 Avec protection solaire

 Sans protection solaire

Si protection solaire, quel SPF ?

Vous exposez vous entre 12 et
16h?

 Oui

EST-CE QUE VOUS FUMEZ ?  Oui

 Non
 Non  Occasionnellement

ACTIVITE SPORTIVE
EXERCEZ VOUS UNE ACTIVITE SPORTIVE ?  Oui
Transpirez vous au niveau du
visage ?
Si oui, quelle sensation percevezvous en présence de
transpiration sur votre visage ?

 Oui

 Non

 Non

 Rien de particulier
 Sensibilité

 Rougeurs
 Brûlures

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VOS SOINS AU QUOTIDIEN
COMMENT RESSENTEZ-VOUS VOTRE PEAU LE MATIN, AU REVEIL, SANS
AVOIR APPLIQUE DE PRODUITS, NI MOUILLE VOTRE VISAGE ?
 Confort

 Tiraillements

 Desquamation

 Rougeurs

ROUTINE BEAUTE
NETTOYANT
TONIQUE
CRÈME HYDRATANTE
SÉRUM CIBLÉ
EXFOLIANT/GOMMAGE
MASQUE
PROTECTION SOLAIRE

 Luisance

Référence Produit Utilisé
(Nom & Marque)
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non

 Matin
 Soir
 Matin
 Soir
 Matin
 Soir
 Matin
 Soir
Fréquence d'utilisation
Fréquence d'utilisation
Fréquence d'utilisation

A QUELLE FREQUENCE VOUS MAQUILLEZ VOUS ?
 Tous les jours  Souvent  De temps en temps  Jamais
Références des cosmétiques utilisés

Faites-vous des soins en institut ou chez une
professionnelle de la beauté ?

 Oui
 Non

Fréquence ?

AVEZ-VOUS DÉJÀ EFFECTUÉ UNE DES TECHNIQUES ESTHÉTIQUES SUIVANTES :
Traitement
PEELING
MICRONEEDLING
DERMABRASION
DERMAPLANING
LASER
BB GLOW

Période

Détail

 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non

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UV
PRP, PLASMA PEN,
PLASMA SHOWER

 Oui
 Non
 Oui
✔ Non


Autre technique ?
COMMENT DETERMINEZ VOUS VOTRE
PEAU ?

QUE SOUHAITERIEZ VOUS AMELIORER EN
PRIORITE ?

 Normale
 Grasse
 Mixte
 Sensible
 Déshydratée
 Ridée
 Atone (en manque de tonicité)
 Sèche
 Irritée

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