feuilles dengagemnt clubs 2020 (1) .pdf



Nom original: feuilles-dengagemnt-clubs-2020 (1).pdfAuteur: chergui

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LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬

Li

DEMANDE D'AFFILIATION
Saison Sportive 2020/2021
Club Sportif Amateur: …………………………………………………………………..
Agrément n°:..................................Date de délivrance: ................................................
Adresse complète du Club:.............................................................................................
Tél/Fax............................................................................................................................
E-mail:..............................................................................................................................
Nom et Prénom du Président:.........................................................................................
Adresse personnelle:........................................................................................................
Tél/Fax (Travail):................................................... E-mail:............................................
Nom et Prénom du Responsable de Section:..................................................................
Adresse personnelle:........................................................................................................
Tél/Fax (Travail):.....................................................E-mail:...........................................
Nom et Prénom du Directeur Technique de section:.....................................................
Adresse personnelle:........................................................................................................
Tél/Fax:....................................................................E-mail:...........................................

Liste Nominative des Membres du Bureau Exécutif du Club

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

Nom et Prénom

Date de Naissance

Fonctions

Adresse

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme
Li

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬
ENGAGEMENT
Je Soussigne Monsieur:.............................................................................
Président du Club Sportif Amateur:...............................................................
Demande à la Ligue Algéroise de Cyclisme, l'Affiliation au titre de la Saison
Sportive 2020/2021 et m'engage par le présent formulaire à:

* Respecter les clauses Statuaires et les dispositions réglementaires de la
Ligue algéroise de cyclisme dont nous avons pris connaissance.

Fait à :..............................le.....................................
(Cachet et Signature du Président du Club)

La demande d’affiliation d’un nouveau club doit être obligatoirement
accompagnée des documents suivants :
1- PV de l'Assemblée Générale Elective
2- Agrément ou récépissé du dépôt ou bien le PV de l'Assemblée
Générale Elective visé la DJSL
3- Liste nominative des membres du bureau de section de cyclisme
élus par l’Assemblée Générale
4- Formulaire d'affiliation
5- Formulaire d'engagement
6- Contrat d’assurance des athlètes et l’encadrement
6- Adresse e-mail obligatoire

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬

Li

BORDEREAU DE LICENCES
Saison sportive 2020/2021
E-B-M-C-J-S (Filles /Garçons)
Club :………………………………………….. Nom et prénom du secrétaire :…………………………
N° Réservé à
la LAC

Nom

Prénoms

Date de
naissance

N

R

M

Adresse personnelle de l’athlète
(obligatoire)

 Le bordereau en trois (03) exemplaires
 N : Nouvelle licence
 R : Renouvellement
 M : Mutation
Date de dépôt :…………………………………………………………Date de retrait :……………………
Pdt/ Le club

Pdt/ La LAC

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬

Li

Encadrement technique
Nom

Prénoms

Jours d’entrainement
Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi

Grade

Horaire

Cachet et signature du Président du CSA

Spécialité Catégorie

Adresse personnelle

Lieu

Fait à Alger le :……………………………

_____________________________________________________________________________________
Partie réservée à la Ligue
Club affilié le :…………………………………………………… Sous le numéro……………………
Le SG de la LAC

Le Président de la LAC

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬

Li

Feuille d’engagement
Saison sportive 2020/2021
Nom du club (en toutes lettres, séparez les mots en en laissant une case vide) :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__II__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_
_I__I__I
Sigle:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__I
Adresse du club :

Tel :

Fax :

Email :

Couleur du club :

Nom et prénom du Président du CSA :

Mobile :

COMPOSITION DU BUREAU DE LA SECTION
Président
Vice-président
Secrétaire
Trésorier
Adresse
Agrément

N et P du
délégué
 Joindre une photo du délégué

Délivré le :

Cachet et signature du Président du CSA

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬

Li

Formulaire d’engagement aux compétitions
Saison sportive 2020/2021
Je soussigné, Mme/Melle/Mr
Président de la section cyclisme
Dénomination complète du CSA :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__II__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_
_I__I__I
Couleurs du club :

Adresse du club :

Tel :

Fax

Email

Je m’engage à participer au programme des compétitions organisées par la Ligue Algéroise
de Cyclisme (LAC) pour le compte de la saison sportive 2019/2020.

Date : ………………….

Signature et cachet du Président de la section cyclisme

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

LAC

FAC

Ligue Algéroise de Cyclisme

‫رابطة اجلزائر لدلراجات‬

Li

Fiche de renseignement de l’encadrement technique
photo

Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Tel :

Email

Adresse
Situation
familiale
Profession
Organisme
Titre
Diplôme
Club
Nombre d’années d’expérience
Niveau d’instruction

NB : joindre une copie du diplôme en plus 02 photos
Signature et cachet du
Président du CSA

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 23 50 39 46. E-mail : liguealgeroise@gmail.com


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