Analyse de risques

INSTITUT DE TECHNOLOGIE
ENSEIGNEMENT DE PROMOTION SOCIALE
Quai du Condroz 15, 4020 LIEGE
Tél. - Fax : 04/343.48.60
E-mail : info@itlg.be - Site : http://www.itlg.be

Analyse de risques pour élève stagiaire
NOM :

Prénom :

Entreprise ( qui accueille le stagiaire) :
Adresse :
Descriptif des activités ( poste de travail) :

Tâches :

Surveillance de santé : une surveillance de santé est-elle nécessaire ?
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Non ( ne pas remplir les items ci-dessous)
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Oui, remplir obligatoirement ci-dessous.
Pour quels risques cette surveillance est elle nécessaire ?
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Personne occupée à une fonction de sécurité
Personne occupée à une fonction de vigilance
Contacts denrées alimentaires (horeca, boucherie, boulangerie, etc.)
Manutention de charges lourdes
Risques de maladies professionnelles : le stagiaire est-il exposé à des risques de maladies professionnelles ?
Agents chimiques ? Quels agents chimiques sont utilisés à ce poste de travail ?
……………………………………………………………..
Agents biologiques, maladies contagieuses ? Lesquels ?
BK, Hépatite, tétanos, autres ………………………………
Affections de la peau ? Lesquels ?
Détergents (cuisine, nettoyage), ciment (maçonnerie),
colorants synthétiques (coiffeur, esthétique,…),
métaux d’orfèvrerie, Agents chimiques, suie, goudron,
huiles minérales, laine de verre,
produits chimiques,………………………..

Quelles sont les mesures de prévention à appliquer ?
vaccination/test : tétanos, tuberculose, hépatite B, autres :
………………………………………………………………………
Quelles sont les obligations que le stagiaire doit respecter concernant les risques inhérents au poste ou à l’activité ?
………………………………………………………………………
Quels sont les vêtements de travail/ équipement de protection individuelle ?
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Salopette, pantalon, veste, autres :
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Chaussures de sécurité (type) :
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Gants (type) :
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Equipement spécifique :
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Protection respiratoire :
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Coquille/ bouchons d’oreilles (type) :
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Casque/ coiffe (type) :
o Ecran/ lunettes (type) :

Pour l’entreprise :
Date :
Signature et nom de l’employeur (ou de son délégué) :
CACHET :