inscription stage valera 2021

Inscription stage du samedi 29 et dimanche 30 mai 2021
Karaté / Full contact animé par Dominique Valéra 9e dan
Lieu : salle de la Passerelle 17230 ANDILLY .
Horaires : samedi 29 mai de 10h30/12h30 et de 14h30/16h30.
Dimanche : de 10h30/12h30.

Nom :
Prénom :
Adresse :
Courriel
N° Licence :
Fédération :
Certificat médical :
Personne à contacter en cas d'urgence :
Tarif : 10€ pour les deux jours.
Stage de full contact gratuit le samedi matin de 9h00 à 10h00 pour les enfants de 8 à12 ans
licenciés.
Possibilité de restauration sur place en réservant le repas lors de l'inscription.
Prix du repas : 5€

Autorisation parentale pour les participants mineurs
Je soussigné (Nom et Prénom)...........................autorise mon enfant (Nom et
Prénom)......................................à participer au stage de Karaté / Full contact .
Fait à …......................................Le …..........................................
Signature :
Fiche à envoyer à :

Boxing Club Andillais
1b rue des Noues
17230 ANDILLY .
Tél:0546685395 .

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Cette manifestation sera maintenue en fonction des décisions gouvernementales.
Les informations seront données sur le facebook du Boxing Club Andillais.
En cas d'annulation, les chèques seront restitués à chaque licencié.
Les consignes sanitaires seront à respecter, pour la désinfection des mains du gel sera
à disposition.