bulletin inscription rando 2022

Association Sports et Loisirs de Millebosc
Randonnée nocturne
Samedi 19 mars 2022 à 19h
Bulletin d’inscription collectif
Nom

Prénom

Date de naissance

Repas : assiette anglaise + pomme de terre +
fromage +dessert

Droit d’inscription : + de 12 ans :
Enfant de moins de 12 ans :

Total

Tarif

€

12 euros (marche + repas) / 5€ (marche + ravitaillement)

7 euros (marche + repas) / 2€ (marche + ravitaillement)

NOM :…………………………….

Prénom :…………………………………………

Adresse: ...............................................................................................................................................................
CP: .........................Ville:..................................................
Tel: ...............................................................

@ : .....................................................................................

Attestation: je certifie avoir pris connaissance des informations et règlements de la randonnée nocturne
présentés sur le site et/ou sur le tableau d'affichage à l'accueil de la randonnée le jour-même.
J'en aviserai les membres indiqués ci-dessus. Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas
d'accident, de dommage corporel ou de vol.
Signature :
Bulletin d’inscription et chèque à retourner à l’adresse suivante :

Association Sports et Loisirs de Millebosc
Mairie de Millebosc
38 Rue de la Forêt
76260 Millebosc

Renseignements :
Courriel : aslmillebosc@gmail.com
Tél : 06.28.03.54.39 / 06.81.23.53.45
-Site internet : www.facebook.com/Association-Sports-etLoisirs-de-Millebosc-825930334181780/