DOSSIER D INSCRIPTION 2022 2023

FICHE D’INSCRIPTION 2022 - 2023
BOXING CLUB NANTUA HAUT BUGEY
Merci de remplir ce document en lettres majuscules (sauf pour l’adresse mail)
NOM d’usage ou d’épouse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationalité :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sexe



FEMININ



MASCULIN

Poids :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone (parents pour les mineurs)…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Email (parents pour les mineurs)………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Observations particulières que vous jugerez utile de porter à notre connaissance (allergies, traitements en cours, précautions
particulières à prendre…)

Quels sont les cours auxquels vous souhaitez prendre part ? (à titre indicatif – possibilité de participer à plusieurs cours).
ATTENTION : l’accès aux cours baby, enfants ou ado ne sera effectif qu’après validation de l’inscription par les coachs. Les coachs se
réservent le droit de changer un boxeur de cours en fonction de son gabarit afin de permettre une pratique sécurisée et conviviale à
tous les boxeurs


cours baby boxe - accès à partir de 6 ans (samedi matin)



cours enfants – de 8 à 12 ans (mercredi après-midi)



cours ado – à partir de 12 ans (mardi soir)



cours adulte mixte (mercredi soir)



cours adulte mixte (jeudi soir)



cours adulte mixte (vendredi soir)



cours adulte féminine (samedi matin)

PLANNING DES COURS

MARDI

MERCREDI

JEUDI

VENDREDI

SAMEDI

Cours baby boxe
DECOUVERTE BOXE
tous niveaux
6-8 ans
9h-9h50
Cours adultes féminines
MULTI BOXE
tous niveaux
10h-11h30
Cours enfants
MULTI BOXE
8-12 ans
15h-16h
Cours enfants
MULTI BOXE
8-12 ans
16h15-17h15
Cours enfants
MULTI BOXE
8-12 ans
17h30-18h30
Cours adolescents
MULTI BOXE

Cours adultes

tous niveaux

MULTI BOXE (light
contact – kick light)

13-18 ans

tous niveaux

19h-20h30

19h-20h30

Cours adultes
MULTI BOXE (light
contact – kick light –
self défense)
débutants et vétérans
19h-20h30

Cours adultes
MUAY THAI
tous niveaux
19h-20h30



PLANNING DES COURS

reprise des cours

à partir du mardi 6 septembre 2022

vacances de la Toussaint

cours baby et enfant

suspension des cours du 24 octobre au 6 novembre

autres cours

suspension des cours du 31 octobre au 6 novembre

→ reprise à partir du mardi 8 novembre 2022

vacances de Noël

tous les cours

suspension des cours du 19 décembre au 1er janvier

→ reprise à partir du mardi 3 janvier 2023

vacances d’hiver

cours baby et enfant

suspension des cours du 6 février au 19 février

autres cours

suspension des cours du 13 février au 19 février

→ reprise à partir du mardi 21 février 2023

vacances de printemps

cours baby et enfant

suspension des cours du 10 avril au 23 avril

autres cours

suspension des cours du 17 avril au 23 avril

→ reprise à partir du mardi 25 avril 2023

fin des cours

à partir du samedi 8 juillet 2023

 CERTIFICAT MEDICAL

ATTENTION : certificat médical obligatoire (fournir une photocopie)
Un certificat médical est obligatoire pour obtenir une licence. Un modèle spécifique, intitulé « certificat médical
de non-contre-indication à la pratique du kick boxing, muaythaï, pancrace et disciplines associées en loisirs et en
compétition éducatif, assaut, light » est téléchargeable avec le lien suivant :

DOC8_Certificat-medical_light-et-loisir.pdf (ffkmda.org)
A défaut, le certificat médical présenté pour la prise d’une licence devra spécifier expressément que la pratique
des activités pugilistiques est autorisée en loisirs et en compétition éducatif, assaut, light.

Cas particulier : pour les personnes licenciées en 2021-2022
Votre certificat est valable 3 ans si les 2e et 3e années, il est complété d’une attestation précisant que la réponse
au questionnaire de santé a donné lieu à une réponse négative :


lien vers le questionnaire de santé (à remplir mais sans le fournir au club) : REPUBLIQUE FRANCAISE
(service-public.fr)



attestation à fournir au club pour valider votre certificat (datant au plus tard de 2020) :
DOC7_Attestation_QS-SPORT_majeur.pdf (ffkmda.org)

Cas particulier : pour les mineurs
Le certificat médical n’est plus exigé pour les mineurs sauf s’il n’a pas répondu par la négative à l’ensemble des
questions posées dans le questionnaire de santé :


lien vers le questionnaire de santé (à remplir mais sans le fournir au club) : DOC1_Questionnaire_QSSPORT_mineur_FFKMDA-2.pdf



attestation à fournir au club pour valider votre certificat si vous avez répondu par la négative à l’ensemble
des questions posées dans le questionnaire de santé (document à faire remplir par le responsable légal) :
DOC2_Attestation_QS-SPORT_mineur.pdf (ffkmda.org)

 TARIFS DE LA LICENCE ANNUELLE

ENFANTS

Cours baby boxe et cours enfants

110 €

ADOLESCENTS

Cours mardi soir et accès aux cours adultes

130 €

ADULTES

Accès à l’intégralité des cours adultes

170 €

Paiement : chèque ou liquide ; carte pass acceptée (fournir une photocopie de la carte) ; chèque
jeunes refusé



EQUIPEMENT

Equipement obligatoire :
Gants de boxe, protège pieds, protège tibias, coquille (pour les hommes), protège dents, bandes ou mitaines, corde
à sauter
Equipement conseillé : Protège poitrine et pubis pour les féminines, casque
Les équipements obligatoires sont obligatoires. L’adhérent pourra se voir refuser l’accès au cours s’il n’a pas en
sa possession son équipement complet. L’équipement a vocation a vous protéger et à permettre une pratique en
sécurité pour tous les licenciés.

 Dispositions spécifiques liées au COVID
Le bon déroulement des cours durant la saison 2022-2023 est fonction des annonces gouvernementales. Si le
BCNHB devait suspendre des cours, du fait de nouvelles interdictions gouvernementales dues au Coronavirus
notamment, les dispositions suivantes seront applicables :
-

pas de remboursement du prix de la licence

-

geste éventuelle sur la prise de licence pour l’année suivante

-

maintien possible de cours de cardio boxing en visio

L’accès au cours est bien entendu interdit à toute personne testée positive ou cas contact. Le port du masque ne
permet pas l’accès au cours

 REGLEMENT INTERIEUR ET ATTESTATIONS PARENTALES

Merci de bien prendre connaissance du règlement intérieur. Il est à signer et à retourner avec la
fiche d’inscription complétée, ainsi qu’avec le règlement pour valider votre inscription. L’accès
au cours ne sera plus autorisé aux personnes non licenciées à partir du mois d’octobre 2022.
Pour les parents de pratiquants mineurs : merci de nous retourner les deux autorisations
parentales signées.

Année 2022 – 2023
BOXING CLUB NANTUA Haut Bugey
Gymnase 01130 NANTUA
Nom de l’adhérent
Prénom
Date de naissance

……………..……………………….
……………..……………………….
……………..……………………….

Les dispositions du règlement intérieur sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’évolution des dispositions légales applicables.
L’exigence d’un pass sanitaire valable pourra ainsi être exigé pour assister aux cours selon les normes en vigueur.

Règlement intérieur
L’adhésion aux cours implique le respect des statuts et du règlement intérieur.
Article 1 : Accès aux cours


Adhérents mineurs

Les représentants légaux doivent amener le(s) mineur(s) à l’intérieur du dojo, et venir le(s) chercher dans le dojo,
quel que soit le cours suivi, pour des raisons de sécurité. Les représentants légaux doivent s’assurer de la présence
d’un encadrant en arrivant sur le lieu du cours. Les adhérents mineurs sont sous la responsabilité du BCNHB
uniquement pendant le déroulement des cours.
Lorsque l’adhérent mineur rentre seul à son domicile, les représentants légaux doivent obligatoirement en aviser
l’encadrant. Pour ce faire, il doit rédiger une décharge de responsabilité indiquant notamment : nom prénom du
représentant légal et de l’enfant, date de validité (année complète ou période concernée).
Si le mineur doit être récupérer à l’issue du cours par quelqu’un qui n’est pas l’un des représentant légal, les
représentants légaux doivent en aviser l’encadrant.


Cour d’essai

Un cours d’essai est réservé aux nouveaux adhérents. Le BCNHB décline toute responsabilité en cas de préjudice(s)
corporel(s) ou autre(s) subi(s) lors du cours d’essai. Pour le cours d’essai, le BCNHB met à disposition une partie
des équipements de protection (gants).


Absence - retard

En cas d’incapacité à pratiquer pendant plusieurs mois, notamment pour raison médicale, l’adhérent devra fournir
un certificat médical de reprise d’activité avant de pouvoir suivre les cours.
Le BCNHB vous informe que, pour le bon déroulement des cours et le bien être de chacun, aucun adhérent ne sera
accepté après le début du cours. La première demi-heure étant destinée à l’échauffement, il est important que chacun
y participe.



Tenue et déroulement des cours

Une tenue correcte est exigée pendant le cours : short ou pantalon de boxe, protège dents, protège tibia, coquille,
gants, mitaines ou bandes, protège pieds. Chaque adhérent devra avoir son équipement personnel de protections
homologuées. Aucun adhérent n’est autorisé à boxer sans protection. La mise de toutes les protections sont
obligatoires pour toute opposition entre deux boxeurs quelques soient leurs niveaux. Le port du casque n’est pas
obligatoire mais est vivement recommandé.
Aucun bijou n’est toléré pendant le déroulement des cours.
L’accès au dojo est réservé aux pratiquants lors des horaires de cours.
Article 2 : Respect et neutralité


Respect des personnes

Durant les cours, chaque adhérent est appelé à faire preuve de tolérance et de respect vis-à-vis d’autrui. Il a également
le devoir de n’user d’aucune violence verbale ou physique, de n’exercer aucune pression psychologique ou morale,
de ne se livrer à aucun propos ou acte à caractère discriminatoire concernant notamment la famille, le sexe, la
religion, les origines, de respecter les autres adhérents et l’ensemble des membres du.BCNHB.
Chaque adhérent doit avoir une attitude correcte envers ses partenaires et encadrants. En aucun cas, il ne doit gêner
le travail des encadrants et des autres adhérents.


Respect des lieux

L’adhérent doit respecter les bâtiments, locaux, matériels.
Le BCNHB vous informe que, pour des raisons d’hygiène et de respect du matériel, il est strictement interdit d’entrer
chaussé dans la salle de cours (adhérents, parents et visiteurs). Des vestiaires sont mis à votre disposition, et vous
permettront de ranger vos effets personnels pendant le déroulement de cours. Le BCNHB décline toute responsabilité
en cas de vol dans les vestiaires.
En cas de dégradation volontaire, il sera demandé à l’adhérent (ou à son responsable légal) d’assurer la remise en
état du matériel dégradé, soit en réglant le montant des frais de réparation, soit en procédant au remplacement du
matériel (achat d’un matériel équivalent selon les préconisations des professeurs du BCNHB).


Neutralité

Tout signe religieux ou politique est prohibé dans l'enceinte du dojo.
Article 3 : Attitude et sanction
Tout encadrant peut donner des avertissements aux adhérents et les exclure du cours pour non respect du règlement
intérieur.
L’échelle des sanctions est la suivante : avertissement oral, exclusion temporaire (dans l’enceinte du dojo si le cours
est entamé ou pour le cours suivant), exclusion définitive.
Si un élève se voit infliger deux exclusions temporaires pendant une saison, le BCNHB se réserve le droit de le
renvoyer définitivement sans préavis et de refuser son inscription pour la saison suivante. Les exclusions temporaire
et définitive ne feront l’objet d’aucun remboursement, ni aucun avoir. Un courrier d’informations sera adressé aux
représentants légaux pour les adhérents mineurs.

Article 4 : Adhésion (cotisation)
Le paiement annuel de l’adhésion et des cours est exigible dès le premier cours (hors cours d’essai). Toute personne
n’ayant pas réglé son adhésion se verra refuser l’accès aux cours.
Toute adhésion est un engagement annuel, non remboursable. Chaque adhérent s'engage à être à jour dans ses
cotisations. En cas de nombre trop important de demande d’inscriptions, une liste d’attente pourra être mise en place.
Article 5 : Civilité
Les techniques enseignées au sein du BCNHB ont une vocation sportive. L’adhérent s’engage à ne pas utiliser ces
techniques en dehors du cadre sportif (cours et compétitions). Le BCNHB se dégage de toute responsabilité quant
à l’utilisation des techniques prodiguées par les adhérents en dehors des lieux et temps de cours et de compétitions.
Article 6 : horaires et lieux des cours
Les cours du BCNHB ont lieu comme suit :
o
o
o
o
o

mardi
mercredi
jeudi
vendredi
samedi

18h30 à 21h
15h00 à 21h
18h30 à 21h
18h30 à 21h
9h00 à 11h30

Article 7 : Consignes de sécurité
Sachant que les disciplines pratiquées au sein du BCNHB sont classées à risques par le ministère des sports, elles
ne peuvent être pratiquées sans la présence d’une personne diplômée. Sans la présence d’un encadrant, la pratique
des disciplines enseignées au sein du BCNHB est prohibée au sein du dojo.

J’ai bien pris connaissance du règlement intérieur
et m’engage à le respecter.

Signature de l’adhérent (et du ou des responsables légaux pour les mineurs)
Précédée de la mention « Lu et approuvé »

ACCCORD PARENTAL POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITES PUGILISTIQUES 2022-2023

Je soussigné…………………………………………………………………………………., représentant légal de ………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………, autorise mon enfant
à pratiquer les activités pugilistiques enseignées au sein du BOXING CLUB NANTUA HAUT BUGEY.
Fait à……………………………………………………..
Le………………………………………………………….
Signature des représentants légaux

AUTORISATION PARENTALE POUR L’USAGE DE PHOTOGRAPHIES 2022-2023

Je soussigné…………………………………………………………………………………., représentant légal de ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… :
Déclare accepter que notre enfant soit photographié dans le cadre de ces activités
 OUI

 NON

Déclare autoriser l’association désignée ci-dessus à utiliser des photographies de notre enfant prises au cours des
activités pour la promotion du BCNHB sur tous types de support (page facebook du BCNHB, presse …).






 OUI

Fait à……………………………………………………..
Le………………………………………………………….
Signature des représentants légaux

 NON