Microsoft Word Bulletin de réinscription self defense 2009 2010

Réinscription « SELF DEFENSE » SAISON 2009 – 2010

Date : ……………..……..
NOM : ……………………………………..PRENOM :……….…………………………….
ADRESSE :…………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :…………………..VILLE :………………………………………………
NE (E) LE : ………………………………..
N° SS :…………………………..

EMAIL :…………………………………

TEL PERSONNEL : ……………………….TEL D’URGENCE :………………….……..

PIECE A FOURNIR LE JOUR DE L’INSCRIPTION IMPERATIVEMENT

1 Certificat médical – 1 photo – 2 Enveloppes timbrées à votre adresse ( 2 par famille)
ATTENTION ! Tout dossier sans certificat médical sera refusé dans un délai de 15 jours

Certificat médical
Photo
2 Enveloppes timbrées








Licence F.F.J.D.A :…………..

Cotisation (une par famille) :…………..

Cours annuel :…………

Mode de règlement :





Espèce : Reçu N° ………….
Chèque : N°

(Banque) :
Personne qui s’est occupé du dossier :

TOTAL GLOBAL : ………………….