P2 Agentinfectieux Herpèsviridae 07 03 11

UE : Agent infectieux – Virologie
Date : 7/03/2011
Promo : PCEM2

Plage horaire : 16h à 18h
Enseignant : Pr Isabelle GARRIGUE isabellegarrigue@chu-bordeaux.fr

Ronéistes :
LASSUS Isabelle
FOIX Marie

LES HERPES VIRIDAE
I- Généralités
II- Les Herpès simplex de type 1 et 2 (HSV-1 et HSV-2)
III- Le virus varicelle-zona (VZV)
IV- Le cytomégalovirus (CMV)
V- L'herpès virus humain 6 (HHV-6)
VI- L'Epstein-Barr virus (EBV)
VII- L'herpès virus humain 8 (HHV-8)
VIII- Diagnostic virologique
IX- Notion de traitement
X- Conclusion : tableau récapitulatif

IMPORTANT: rappels :
Pour les groupes 1a le 17/03 de 8h à 10h ED de bacterio.
Pour le 1b se répartir dans d'autre groupes.

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I- Généralités
Définitions
Dans la famille des herpès viridae il existe plus d'une centaine d'espèces mais il y en a
exactement 8 qui vont concerner l'homme, qui ont un réservoir strictement humain. Ces 8 espèces
sont regroupés en 3 sous-espèces. (juste pour info:il existe un autre virus en plus des 8 dont le
réservoir se trouve chez le singe et qui peut être transmis à l'homme à l'occasion de morsure). On
classe les en 3 sous-espèces par physiopathologie des infections:
α herpesvirinae: HSV-1; HSV-2; VZV(HHV-3)
β herpesvirinae: CMV(HHV-5); HHV-6; HHV-7
γ herpesvirinae: EBV; HHV-8
HSV= Human Simplex Virus
VZV=Varicelle Zona Virus
CMV= cytomégalovirus
EBV= Epstein-Barr Virus
HHV= Human Herpes Virus
Les α HV donnent des vésicules avec tropisme ectodermique(peau, muqueuse, cornée, système
nerveux (SN)).
Les γ HV ont un pouvoir transformant avec apparition de lymphomes ou de tumeurs.
Les β HV infectent beaucoup les mono-macrophages et donnent pathologies très graves chez les
immunodéprimés (IDP).
De façon générale, ces virus sont très fréquents dans la population mais sans gravité pour
l'immunocompétent (ICP).
Caractéristiques communes:
• ils sont tous à réservoir humain.
• Même mode de réplication.
• Une structure similaire : virus avec une enveloppe donc fragile .
•
Même mode de transmission par contact direct d'homme à homme (à cause de leur
structure fragile).
➔ Pour HSV: contact cutanéo-muqueux
➔ Pour VZV: contact cutanéo-muqueux + voie aérienne
➔ Pour CMV: contamination par la salive, le sexe, le sang, les greffes, les
transplantations d'organe et transmission materno-foetale (TMF). En fait il
est présent dans tous les liquides de l'organisme.
➔ Pour EBV; HHV-6-7-8: contamination par la salive
• Ils ont tous une séroprévalence très élevée dans la population c'est-à-dire que le nombre
de sujets infectés ou qui l'ont été et donc qui ont des Ac est très grand. Pour avoir ordre de
grandeur: pour HSV environ 70% de la population est séropositive, quasiment à 100% pour
EBV HHV-6-7 comme pour VZV et pour CMV 50% dans les zones rurales 80% en zone
urbaine et 100% dans les pays en développement. Cela s'explique par la contagion très
importante de ce virus.
Mode d'action
La primo-infection (PI) est précoce, le plus souvent pendant l'enfance. Une fois le virus entré,
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on ne s'en débarrasse jamais, il persiste à vie dans l'organisme.
Selon les virus il va y avoir des sites de latences différents dans l'organisme: parfois certaines
cellules, parfois des ganglions
A partir des stades de latence on va avoir des phases de réactivation virale cad que le virus, à
l'état dormant dans les cellules sous forme d'ADN va reprendre sa réplication. Cette réactivation
dépend de stimuli variable fonction du virus lui-même et des personnes ( ex: pour HSV-1:bouton
de fièvre svt en lien avec la fatigue, le stress, la fièvre, le soleil) .
Les différents types de stimuli: UV, stress, fatigue, autre infection, immunodépression, facteurs
hormonaux et causes inconnues.
Chez l'ICP, PI et réactivation sont souvent asymptomatiques mais contagieuses (« quelqu'un
qui a déjà fait une infection herpétique et qui fait des réactivations asymptomatiques il pourra
avoir du virus dans la salive et transmettre le virus sans le savoir à quelqu'un d'autre qu'il
embrasse avec la langue » ).
Il existe des formes graves chez l'IDP, la femme enceinte (FE) et le nouveau- né (Nné).
Tous ces virus sont +/- sensibles aux traitements antiviraux, antiherpétiques uniquement lors
de la phase de réactivation (molécules inactives lors de la phase de latence!!!!!) pour diminuer la
réplication virale mais en aucun cas ils n'éradiqueront la présence du virus dans l'organisme.
Donc la présence importante du virus dans la population est due à une transmission très
facile, des infections asymptomatiques et la persistance dans l'organisme.
Structure

Elle a peut près identique pour tous ces virus. Ce sont des grands virus (150 à 200 nm) avec un
ADN bicaténaire linéaire protégé par une capside icosaédrique( structure géométrique composé de
capsomères= unités protéiques que pointe exactement la flèche « capside » 20 faces,12 sommets).
Au dessus de la capside se trouve le tégument qui est une structure protéique fibrillaire donnant sa
forme au virus et possédant quelques protéines qui permettent le démarrage de la réplication
quand il y a infection d'une cellule.
Autour du tégument se trouve l'enveloppe qui provient d'une membrane cellulaire (enveloppe=
membrane cellulaire + protéines virales).
Multiplication
Elle a lieu dans le cytoplasme suivant 3 étapes:
• étape d'attachement du virus par fusion de l'enveloppe avec la membrane de la
cellule, pénétration capside et du tégument. L'ADN va être libéré de la capside et
pénètre dans le noyau à travers un pore nucléaire.
• Étape de fabrication des protéines. Cela se déroule en 3 phases successives (α: très
précoce; β : précoce; γ: tardive). A la fin de la synthèse des protéines on a la
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•

réplication.
Etape finale qui se déroule une fois l'ADN répliqué. On aura encapsidation avec
tégumentation de la capside puis sortie du noyau. Soit il garde la membrane nucléaire
et chemine dans le cytoplasme, soit il va être enveloppé puis désenveloppé puis
réenveloppé et de toute façon il sort par exocytose de la cellule.

Physiopathologie
La PI peut-être symptomatique ou asymptomatique. On peut ne pas savoir qu'on a fait une
varicelle ou qu'on ait été en contact avec HSV.
Après PI on a infection latente qui persiste à vie et qui permet le maintien du virus dans la
population. Il s'établit un équilibre entre le virus et le système immunitaire.
Puis on aura réactivation virale qui seront symptomatiques ou non mais possibilité d'excrétion
du virus et donc contagion.
Les cellules cibles et sites de latence(site où le virus « dort », cad uniquement présence d'ADN
mais le virus est incomplet) vont varier en fonction des sous-espèces. Tableau à apprendre

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Les αHV ont un tropisme ectodermique et sont responsables des vésicules. Attention leurs
sites de latence se trouvent bien dans les ganglions sensitifs(!!!!!!).
Pour HSV1 le ganglion de Gasser est situé près de l'os temporal et le virus donnera des
éruptions plus au dessus des ceintures.
HSV2 est responsable des MST avec des éruptions en dessous de la ceinture et vésicules
génitales.
Traitements
Il existe différentes classes d'antiherpétiques qui agissent tous sur la même cible: ADN
polymérase virale. On va utiliser des terminateurs de chaine(=molécules sans OH en 3' et qui
arretent l'élongation) dont l'Aciclovir, le Ganciclovir et le Cidofovir. Ces 3 molécules sont toutes
phosphorylés par des kinases cellulaires mais les 2 premières le sont aussi par des kinases virales.
Ainsi si une molécule entre dans une cellule non infectée elle ne sera pas phosphorylée par les
kinases virales.
Il existe des prodrogues telles que le valaciclovir et le valganciclovir qui ont l'avantage d'être
pris par voie orale avec une bonne biodisponibilité (ttt de choix pour les IDP )
On peut aussi citer le Foscarnet qui agit directement sur l'ADN polymérase en bloquant les
sites de liaison au pyrophosphate d'élongation.

II- Les Herpès simplex HSV-1 et HSV-2
Pour HSV1 80% des cas sont au dessus de la ceinture et pour HSV2 80% en dessous (c'est pour ça
que ce dernier est responsable de maladies sexuellement transmissibles et d'infections génitales).

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1- HSV-1 = herpès oral
Pour HSV1 la PI est asymptomatique ou peut donner une gingivo-stomatite. On aura
réplication du virus dans les cellules épithéliales de la bouche. Puis le virus va passer dans les
axones afférents du ganglion sensitifs et se retrouver dans les corps cellulaires des neurones du
ganglions de Gasser où il y dormira. Quand réactivation (ou récurrence), les virions néoformés vont
regagner, par voie nerveuse efférente, les cellules épithéliales de la bouche. Il s'agit d'une
réinfections endogène. Soit elle est asymptomatique soit symptomatique. (herpès labial
récidivant).
Dans l'herpès oral, la PI s'attrape généralement pendant l'enfance avec une période d'incubation
de 4 jours environ. Soit elle est asymptomatique soit elle donne des vésicules qui vont s'ulcérer et
former des croutes et on verra plus tard apparaître des ganglions, de la douleur, fièvre et des gènes
à l'alimentation. Si on ne fait rien et si l'enfant est ICP en 2-3 semaines on obtient une guérison.
Les réactivations sont souvent asymptomatiques ou peuvent donner un herpès labial mais aussi
des vésicules à d'autres endroits comme au niveau des narines, des pommettes ou autour des
yeux . On peut aussi voir des panaris chez les enfants qui sucent leur pouce et qui ont un
magnifique herpès labial.

2- HSV-2 = herpès génital
Pour HSV2, la PI est souvent à l'âge adulte ou du moins après les 1ers rapports sexuels.
C'est souvent asymptomatique mais si non ça peut provoquer des urétrites, des vulvovaginites, des
balanites avec comme signes d'accompagnement: fièvre, ganglions,douleur, signes urinaires.
La réactivation asymptomatique ou donne des bouquets d'herpès à des endroits variables: sur
vulve, verge,anus,cuisses,fesses...

3- Autres magnifestations
Il existe d'autres manifestation:
• herpès oculaire: on aura des conjonctivites, des kératites, des nécroses
rétiniennes aiguës. C'est la 1ère cause infectieuse de cécité dans les pays
industrialisés.
• Encéphalites herpétiques (c'est la 1ère cause d'encéphalite infectieuse
dans les pays industrialisés)
• Chez femme enceinte (FE) on a, en plus de l'infection herpétique ellemême, un risque d'hépatite herpétique si PI.
• Chez Nné: herpès néonataux dont la prévention est difficile car svt la
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•

•

femme ne sait pas qu'elle est porteuse du virus (l'interrogatoire ne sert à
rien).La contamination se fait lors de l'accouchement et peut avoir de
graves conséquences pour l'enfant (décès,séquelles +++)
Chez IDP on retrouve le même genre de pathologies mais aggravées par le
terrain avec des lésions extensives, chroniques et risque de dissémination
viscérales
Quand patient brûlé ou présentant des dermatoses(dermatites atopiques)
on a des risques de liaisons extensives et d'eczéma herpétisés du
nourrisson(=syndrome de Kaposi-Juliusberg).

III- Le virus varicelle zona = VZV
1- La varicelle
physiopathologie
Elle est proche de l'herpès simplex. Le primo-contact a lieu au niveau des
conjonctives(contact cutanéo-muqueux) ou du système respiratoire supérieur. Puis on aura
réplication dans les ganglions lymphatiques. Suite à cela le virus passe dans le sang (stade virémie)
et pourra aller se répliquer dans le système réticulo-épithélial. Une nouvelle virémie s'en suit qui
permettra la migration du virus vers la peau donnant une varicelle +/- généralisé sur l'ensemble
selon les cas .
La latence va s'installer, comme pour herpès simplex en utilisant les voies afférentes des
axones, dans les corps cellulaires des ganglions sensitifs.
Lors de réactivations qu'on appelle zona le virus dans les neurones rentre de nouveaux en
activité puis migre le long des axones et donnera une éruption vésiculeuse. Généralement cela ne
concerne qu'un seul métamère (1 territoire nerveux) mais parfois chez les IDP plusieurs peuvent
être atteints donnant lieu à une réactivation plus importante.
Donc si vous avez bien compris: varicelle = PI

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zona = réactivation

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varicelle

latence

zona

varicelle:clinique
La phase d'incubation( temps entre entrée du virus et les 1ers signes cliniques): 2 semaines.
On aura un petit fébricule, des signes généraux, douleurs abdominales et une fièvre éruptive.
La fièvre éruptive se compose de plusieurs poussées de vésicules qui dure chacunes 2-3 jours
(ceci explique que l'on ait des vésicules d'âge différents chez quelqu'un qui fait une varicelle). Sur
une base érythémateuse les vésicules apparaissent et vont devenir crouteuse. On peut aussi avoir
des lésions de grattage occasionné par le prurit vésiculeux.
Les éruptions commencent sur le tronc puis elles se généralisent (elles peuvent toucher aussi
la paume des mains, la plante des pieds et le cuir chevelu et les muqueuses).
Chez l'enfant la varicelle on généralement des varicelles non compliquées. Les complications
vont concerner plutôt les adultes même les ICP en donnant par exemple des pneumopathies. Il est
important surtout lorsqu'on adulte et en contact avec des enfants de vérifier si on a fait une
varicelle, vérifier en dosant les Ac anti-VZV pour savoir si on est protégé. Si on ne l'est pas, on se
vaccine.
D'autres compliquations qui sont moins fréquentes et que l'on peut quand même apercevoir
existent tels que des formes neurologiques et le syndrôme de Reye (hépatite avec encéphalopathie
provoquées lors de la varicelle par la prise d'AINS (aspirine et ibuprofène)).Chez les enfants qui
font une varicelle on ne donne pas d'AINS mais on donne du paracétamol comme antipyrétique.
On peut aussi avoir des varicelles quasiment asymptomatique avec 1 ou 2 vésicules cachées
quelque part
varicelle: autre manifestations
• Chez l'IDP il existe des formes compliquées.
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•
•

•

Chez la FE on a un risque augmenté de pneumopathies (forme beaucoup plus grave que
l'adulte ICP). Si varicelle en fin de grossesse il y a une surmortalité possible.
Pour l'enfant la varicelle va poser problème à 2 dates:
➔ in utéro avant 24 semaines de grossesses: risques de malformations, des
atteintes cutanées et neurologiques qui pourront aller jusqu'au décès.
➔ Après 24 semaines de grossesses le problème se situera autour de
l'accouchement si la maman fait une varicelle (cad elle fait des vésicules
mais pas encore d'anticorps au moment de l'accouchement: la mère lui
transmet le virus sans aucune protection). On peut avoir entre 20 et 30% de
décès.
La varicelle nosocomiale :1 à 2 ‰ des travailleurs de santé. Il faut se faire vacciner.

2- Le zona
C'est la réactivation du virus VZV. Il concerne 1% de la population par an (très fréquent), il d'autant
plus fréquent que la personne est âgée (50% au dessus de 50 ans). Ensuite, la fréquence augmente
avec l'âge (après 80ans).
Il s'agit des mêmes lésions cutanées que la varicelle ayant comme caractéristique une extrême
douleur et parfois, juste une symptomatologie douloureuse sans vésicules. Généralement, on a
réactivation localisée à un seul métamère. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un métamére
intercostal dorsal (D5-D12) mais l'extension à d'autres métamères est possible (lombaires,
ophtalmiques, faciales, sacrées...).
Complications:
– formes douloureuses = algies post-zostériennes (APZ) qui peuvent perdurer plusieurs mois
(1-6 mois) après l'éruption (il peut, ne plus y avoir de symptomatologie dermatologique
mais on peut conserver la douleur longtemps après). Pour éviter toute algie, on va devoir
mettre en route le plus tôt possible, un ttt.
– Chez le patient immunodéprimé: on conserve cette même pathologie, mais de façon
aggravée avec atteinte de plus d'un métamère et avec un risque d'extension polyviscéral.
Pour rappel :
les divisions en métamères du corps humain

Il est assez facile de les distinguer au niveau
du tronc, en revanche il y a d'autres zones un
peu plus compliquées dont il faut se souvenir
de la répartition, notament au niveau du nerf V.

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Exple d'un zona dorsal : éruption vésiculeuse sur un placard érythémateux situé non pas sur tout
le trajet du nerf, mais sur un territoire précis.

Exple: zona lombaire la photo est prise plus tardivement car il n'y a plus de vésicules

Quand on a une réactivation au niveau de la Vè paire de nerf crânien (N. trijumeau possédant 3
branches sensitives, V1 nerf ophtalmique, V2 nerf maxillaire et le V3 nerf mandibulaire) et on va
avoir des réactivations au niveau d'une de ces branches, les lésions seront localisé à un territoire
précis.
Exple: réactivation ophtalmique touchant le front, le nez, les narines.

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IV- Le cytomégalovirus = CMV
C'est un virus dont on entend pas parler lorsque l'on est immunocompétent et dès lors que l'on
devient immunodéprimé c'est le virus le plus fréquemment retrouvé après greffe.
20 à 60% d'enfant de moins de 1 an fréquentant des crèches ont une excrétion asymptomatique.
C'est aussi, la plus fréquente infection virale congénitale (Cf cours à venir virus et grossesse).

1- Magnifestations clinique chez l'immunocompétent (IC)
Chez l'immunocompétent, on a une primo-infection qui ressemble à la mononucléose infectieuse
(MNI) due à EBV (Epstein-Barr-Virus), mais souvent la primo-infection est asymptomatique (90%
des cas).
L'incubation (est plus longue que pour MNI) est de 30 jours.
Lorsque la primo-infection est symptomatique elle donne lieu à :
une fièvre isolée en plateau (38-40°C)et prolongée (15 jrs à 3 mois), fatigue, arthralgie, céphalées,
pharyngite, amaigrissement (tout un tas de signe faisant penser à un syndrôme grippal), on obtient
donc un syndrôme infectieux mais sans point d'appel particulier.
La prise de sang révèlera un syndrôme mononucléosique, peut être une thrombopénie, une
cytolyse mais on peut aller jusqu'à avoir une hépatite, une pneumopathie intertielle, une atteinte
cardiaque (myocardite), un polyradiculonévrite...
Sans traitement, la guérison est spontanée en 3-4 semaines, mais l'asthénie sera prolongée.
On pourra avoir des réactivations, le plus souvent asymptomatiques mais qui donnent une
expression virale donc une contamination.

2- Magnifestations cliniques chez la femme enceinte
La transmission verticale est possible, avec un pronostic variable pour le Nné allant de
l'asymptomatique jusqu'à la MIC (maladie des inclusions cytomégalique).

3- Magnifestations cliniques chez l'immunodéprimé
Chez l'immunodéprimé, on a des pathologies plus graves qui sont possibles. Chez le patient VIH+,
lorsque le taux de CD4 < 100/mm3 on a une atteinte de l'oeil (autrefois fréquente, mais qui le sont
de moins en moins grâce aux ttt anti-rétro-viraux) et des atteintes viscérales variées.
Chez le patient greffé, on aura aussi des atteintes viscérales, et bien souvent, c'est l'organe greffé
qui sera le siège de l'infection.
Exple : patient greffé du poumon → pneunopathies interstielles
patient greffé du foie → hépatite cytolytique
Mais, en fait la maladie CMV peut être généralisée et extrêmement fréquente lors de
transplantation d'organe.
Chez ce type de patient immunodéprimés, s'il n'y a pas de ttt mis en oeuvre, la mortalité sera
importante.
Rappel: CMV = bêta virus et le HHV6 est aussi un bêta virus responsable de la 6ième maladie
éruptive de l'enfant = roséole; (pour rappel: 1ière = rougeole // 2ième = rubéole // 3ième =
scarlatine // 4ième = varicelle // 5ième = exanthème subit due au parvovirus B19 // 6ième =
maladie éruptive =roséole due à HHV6).

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V- Herpèsvirus Humain 6 = HHV6

Clinique:
éruption fréquente, touchant le jeune enfant quand il commence à perdre les Ac maternels (entre
6 mois et 3 ans).
L'incubation est de 5 à 15 jours et à la suite de cette incubation apparaît un syndrome fébrile très
brutal.
Une forte fièvre apparaît pouvant donner lieu à des convulsions et ensuite la fièvre chute et
apparition de l'exanthème subit.
A ce moment là, les parents sont rassurés car l'enfant n'a plus de fièvre mais, l'éruption apparaît.
L'éruption est maculo-papuleuse, rose pâle, prédominant sur le tronc et la racine des membres. Le
visage n'est généralement pas touché. L'éruption n'est pas grave, fréquente, mais il faut se méfier
des convulsions dues à la forte fièvre précédant l'éruption.

VI- L' Epstein-Barr Virus = EBV
1- Magnifestation d'EBV la plus fréquente: la mononucléose infectieuse = MNI
Physiopathologie:
Ce virus lors de la primo-infection donne une lyse des cellules épithéliales au niveau du pharynx et
des glandes salivaires et une prolifération polyclonale des lymphocytes B.
Suite à cette prolifération, on va avoir une prolifération des lymphocytes T CD8 et c'est cette
prolifération là qui va donner lieu à la mononucléose infectieuse.
La phase de latence s'établit dans les lymphocytes B et à partir de ces lymphocytes B on va pouvoir
avoir une réactivation de la maladie.
Chez l'enfant la mononucléose est le plus souvent asymptomatique.
Chez l'adulte, il peut y avoir des symptômes dans 50% des cas.
Clinique
– fièvre + asthénie
– angine tenace
– adénopathies (le + souvent cervicale postérieure, mais peuvent être plus étendues)
– splénomégalie (rate fragile)
– éruption érythémateuse allergique si on administre de l'ampiciline pour traiter l'angine
dans ce cas là
Biologiquement on retrouve,
– un SD mononucléosique
– une cytolyse hépatique (la plupart du temps)
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– Ac hétérophile (= Ac non dirigé contre les Ag humains)
Évolution
– favorable avec guérison en 2-3 semaines
Complications possibles:
– neurologiques (encéphalites)
– cardiaques (myocardites)
– purpura
– thrombopénie
– rupture de rate spontanée (car la rate a augmenté de volume et est donc devenue fragile)
Exple de frottis sanguin avec un Sd mononucléosique

On observe des LT avec un rapport nucléo-cytoplasmique modifié, ils sont hyperbasophiles en
périphérie.
Lors d'un syndrome mononucléosique 4 sérologies sont indispensables:
– recherche de l'EBV
– recherche du CMV
– recherche du VIH
– recherche de toxoplasmose (toxoplasma gondii)
Attention, l'EBV n'est pas responsable que de mononucléose (dans notre pays c'est la majorité,
mais certaines maladies autres sont aussi associées à l'EBV).
Comme les γ-herpès viridae ont un pouvoir transformant, ils vont pouvoir entrainer des Sd
tumoraux.

2- Autres magnifestations d'EBV
– le lymphome malin africain ou tumeur de Burkitt (tumeur la + fréquente chez les jeunes
enfants africains) donne lieu souvent à des tumeurs maxillaires très impressionnantes dans
lesquelles on retrouve dans quasiment 100% des cas l'EBV.

– Le carcinome du nasopharynx que l'on retrouve particulièrement chez les sujets asiatiques
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– chez les immunodéprimés, (les patients VIH+, les patients greffés), on a pas cette lymphoprolifération T qui peut contrôler les lymphocytes B et on aura donc:
- des proliférations lymphoïdes non-Hodgkiennes qui peuvent être associer à l'EBV chez
les greffés
- patients VIH+
- lymphomes non Hodgkiens
- maladies de Hodgkin
- leucoplasie chevelue de la langue (dépôt blanchâtre sous forme de stries sur la
langue due à la synthèse virale au niveau des cellules épithéliales de la langue →
attention à ne pas confondre avec les mycoses qui au grattage partiront).

On a vu le HHV-6 avec la roséole, le HHV-7(on n'en parlera pas ici) est un virus découvert
tardivement. Il n'est pas encore bien connu. Retenir que: il fait partie des β-herpès viridae et a à
peu près la même symptomatologie que le 6. Cependant, il y a souvent des co-infections virales, il
est difficile de savoir lorsque un sujet est infecté par plusieurs virus quel est le virus qui donne la
symptomatologie.

VII- L'herpèsvirus Humain 8 = HHV-8
1- La maladie ou sarcome de Kaposi
Cliniquement, c'est le virus responsable du sarcome de Kaposi ou maladie de Kaposi (maladie
dermatologique qui est en fait une tumeur d'origine endothéliale) et quelque soit la forme
épidémiologique, la lésion elle même est identique.
C'est une lésion à type de macules, de plaques ou de nodules que l'on retrouve sur la peau, les
muqueuses avec possibilité d'atteinte profonde ganglionnaires ou viscérales.
Il y a 4 formes épidémiologiques:
– forme classique (retrouvée en Europe centrale et autour de la méditerranée)
– forme endémique (fréquente en Afrique)
– forme iatrogène (permise par l'immunodépression post-transplantation)
– forme épidémique (associée à l'infection par le VIH)
En plus de la maladie de Kaposi, ce virus est responsable de lympho-prolifération chez le patient
VIH+.

2- Lymphoproliférations chez le patient VIH +
Exples de proliférations avec des atteintes soit muqueuses ou cutanées.

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–
–
–
–

lésions cutanées
lésions de gencives
lésions du pieds et de la cheville
plaques nodulaire d'un patient VIH +

VIII- Diagnostics virologiques
1- Diagnostic clinique
Parfois, le diagnostic au laboratoire est inutile, l'examen clinique suffit comme dans le cas:
– du bouton de fièvre
– du zona
On embête pas les patients avec des prélèvements.
Selon le terrain on sera obligé à faire des prélèvements:
– chez l'immunodéprimé, il est nécessaire de s'assurer du diagnostic afin de mettre en place
le ttt adapté
– Chez le Nné il est important de savoir quel est l'agent pathogène responsable pour mettre
en oeuvre un ttt rapide
– Chez la femme enceinte
– dans le cas de formes graves ou compliquées
Comment peut-on faire le diagnostic?

2- Diagnostic indirect : les sérologies
La sérologie est peu utile pour faire le diagnostic d'une infection en cours puisque dans la phase de
révélation le patient à des IgG depuis fort longtemps.
Donc le plus souvent les IgG et les IgM seront la plupart du temps positif.
Dans certains cas, il sera tout de même intéressant de faire une sérologie.
Par exemple, chez des sujets n'ayant pas fait de varicelle au cours de leur jeunesse, la sérologie
sera importante afin de connaître le statut sérologique du patient aux vues d'une éventuelle
vaccination.
Chez une femme enceinte ayant eu un contact avec une personne ayant fait une varicelle il va
falloir savoir si cette femme est ou non protégée ( c'est-à-dire si elle a des Ac anti-VZV elle sera
protégée et protège par la même occasion son enfant, si elle n'a pas d'IgG il faudra re-surveiller la
biologie).
Avec les dons d'organes ou de tissus, il est important de connaître le statut sérologiques des
donneurs et des receveurs, de façon à savoir si l'organe que l'on transplante contient du virus
latent de CMV, d'EBV...
Lorsque l'on explore un processus tumoral (exple: voir si le patient est EBV+, HHV-8+ ...) et pour
savoir si une population a été en contact avec tel ou tel virus donc intérêt épidémiologique.
Les sérologies vont permettre de faire un diagnostic rétrospectif, cela pose problème car la séroprévalence est élevée dans la population, les IgG sont alors souvent présente.

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Exple 1 : Le CMV

Courbes de sérologies

Les IgM apparaissent après le 1ier contact et deviennent indétectables mais lors de certaines
réactivations (c'est le cas avec les HHV) peuvent à nouveaux re-devenir détectables.
Les IgG apparaissent après les IgM et restent positives à vie sauf si le sujet n'est plus
immunocompétent.
L'avidité, est un autre indice important calculé par rapport aux IgG (mais pas disponible pour tous
les agents pathogènes), elle reflète la maturité des IgG vis-à-vis de l'Ag. Avec le temps, l'indice
d'avidité augmente, plus on s'éloigne de la primo-infection.
Dans le cas du CMV, lorsque l'indice d'avidité est > à 80% cela signifie que la primo-infection date
de plus de 3 mois.
Retenir que l'avidité augmente avec le temps à partir de la primo-infection.
Exple 2 : L'EBV

On a un indice supplémentaire au laboratoire de virologie quand on détecte une MNI, qui est la
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recherche d'Ac hétérophile. C'est donc la synthèse d'IgM qui sont dues à la stimulation polyclonale
des LB qui permet de réaliser un MNI-test. ( Au CHU de Bordeaux, on réalise en urgence, de jour
comme de nuit des MNI-test à des enfants se présentant avec des SD fébriles, si le MNI-test est +
on peut rassurer les parents qu'il s'agit d'une MNI et renvoyer l'enfant chez lui).
Des Ac spécifiques dirigés contre le virus lui même (Ac anti-EBV), ne sont pas réalisé en urgence
mais dans un deuxième temps, avec des Ac qui ont une cinétique différente selon qu'ils sont IgM
ou IgG, selon l'Ag contre lequel ils sont dirigés.
Sur le schéma il y a une erreur, on a l'impression que les IgM VCA et que les IgG VCA démarrent au
même moment mais il faut considérer que les IgM apparaissent en premier et les IgG ensuite. IgM
VCA et IgG VCA sont des Ac dirigés contre la capside virale apparaissent dans un premier temps, les
IgM vont disparaître et les IgG EBNA apparaitront ensuite, et resteront à vie. Les IgG EA ne sont pas
toujours réalisée (dépend des labos, exple au CHU de Bordeaux on réalise les marqueurs IgM VCA,
IgG VCA et IgG EBNA).
A part les sérologies ce qui est très important c'est les prélèvements, on fait alors du diagnostic
direct, on cherche à détecter le virus ou un de ses constituants.

3- Diagnostic direct : prélèvements et techniques
La nature des prélèvements est variée:
– cutanéo-muqueux pour recherche du VZV ou de HSV
– sang pour des virus donnant des virimies
– LCR
– liquide amniotique (en cas de crainte materno-foetale)
– urine
– LBA
– biopsies pulmonaires ou digestives (EBV, CMV...)
→ On prélève en fonction de la symptomatologie.
Les prélèvements en cas de recherche de VZV et HSV si on veut faire des prélèvements cutanéomuqueux on choisit la vésicule la plus récente, celle qui hébergera le plus de virrions fraichement
répliqués. On crève la vésicule avec un objet stérile et on récupère le liquide de la vésicule sur un
écouvillon et des cellules se trouvant sur le plancher de la vésicule que l'on récupère par grattage
(acte un douloureux pour le patient avec +/- de saignements). On retrouvera beaucoup de virus
dans les cellules.
S'il n'y a pas de vésicules récente, on va essayer de prendre celles qui semblent les – anciennes
même si les lésions sont déjà un peu crouteuse on essai de « grattouiller » un peu. Ce qui est
important c'est de récupérer à tout prix des cellules.
Ce prélèvement une fois réalisé est mit dans un liquide spécial et est transporté le plus rapidement
au laboratoire.

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A partir de ces prélèvements pour rechercher le virus lui même on peut:
– mettre en évidence des Ag viraux via immunofluorescence (technique peu sensible, rapide
demande des techniciens expérimentés)
– mettre en culture le virus (dure longtemps, nécessite l'entretien d'un tapis cellulaire, très
long, très lourd, impossible en routine pour EBV)
– biologie moléculaire avec PCR (+++ de nos jours) réponse rapide 1-2 jours et représente un
test sensible.
Exple de recherche d'Ag viraux d'herpès simplex chez une femme enceinte sur le point
d'accoucher (pré-partum) suspecte d'être infectée par du VHS, sur un prélèvement génital avec
des Ac anti-herpès simplex. Si le labo renvoie un résultat + cela est une indication pour une
césarienne pour éviter que l'enfant passe la filière génitale.

Pour le CMV, il y a des Ag viraux que l'on rechercher fréquemment ce sont les Ag des téguments
(Ag PP-65) notamment chez des patients transplantés qui font des infections à CMV. Une première
révélation est réalisée sur un tapis de PNN avec une peroxydase, on révèle avec des Ac-anti-PP-65
puis avec des Ac anti-Ac permettent la révélation de la première fixation conjuguée à la
peroxydase. La seconde permet la lecture avec des Ac-pp65 conjugués à la fluorescéine.

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Exple de tapis cellulaire avec des cellules épithéliales fusiformes allongées.

1 à 2 jours après ensemencement avec un prélèvement qui contient de l'herpès simplex on obtient
une image en « grappe de raisin » avec des cellules arrondies, réfringentes. Ceci est donc un effet
cytopathique de l'herpès simplex.
La PCR en temps réel très utilisée actuellement, soit avec des kits commerciaux ou des techniques
« maison » et on observe un signal de fluorescence au dessus de la ligne de bruit de fond si le
signal est positif. La fluorescence est perçue grâce à des sondes et des amorces permettant de
détecter la présence du virus dans le sérum.

IX- Notions de traitement
1- HSV
chez les sujets immunocompétent pas de ttt mis en route pour des pathologies comme la
varicelle chez l'enfant, l'herpès labial, cependant il existe des urgences thérapeutiques. On
utilise de l'aciclovir en IV comme pour l'herpès simplex, méningo-encéphalite, herpès néonatal, Sd de kaposis-Cyciberg,hépatites herpétiques chez la femme enceinte, rétinite
nécrosante, formes compliquées de l'ID.

2- La varicelle
Pour la varicelle pas d'aspirine, ni d'ibuprofène pour éviter le Sd de Reye mais du
paracétamol, on donnera de l'aciclovir en IV pour les formes compliquées, l'ID, le Nné, la
FE proche de l'accouchement.
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3- Le zona
Zona on cherche surtout à prévenir les algies post-zostériennes en administrant du
valaciclovir (pro-drogue de l'aciclovir) dans les 48h suivant le début des signes cliniques ( il
faut être très précoce dans le début du ttt pour pouvoir être efficace).

4- La MNI
pas d'ampiciline pour éviter la réaction cutanée allergique

5- Le CMV
CMV le ttt est surtout adressé au patient ID par stratégie prophylactique ou curative
- VIH+ : anti-rétro-viraux (on traite le terrain permet aussi la diminution de multiplication
des autres virus)
- patients greffés : on allège si possible le ttt immunosupresseur

6- Autres mesures thérapeutiques : Vaccination
Un seul virus possède un vaccin VZV (virus de la varicelle préventif)
s'accompagne chez l'enfant une éviction scolaire obligatoire (pour ne pas aller jusqu'à l'épidémie)
C'est un vaccin vivant, non administré à la femme enceinte, ayant pour but d'éradiquer le virus
sauvage.
Au USA, ce vaccin fait parti du calendrier vaccinal des enfants depuis 1995, pas en France, il est
cependant disponible.
Indications:
– sujet séronégatif (enfant +++) avant ID intense
– personnes séronégatives au contact de patients ID
– étudiants médicaux et para-médicaux séronégatifs
– adultes IC sans ATCD de VZV jusqu'à 3 jours après l'exposition
→ Efficacité importante 80-90% et si le sujet fait une varicelle ce sera une varicelle moins grave.
→ IgG spécifiques administrées rapidement après le contact ID, FE, Nné si la mère était atteinte.

X- Conclusion : tableau récapitulatif
La demande d'examen virologique est demandé via une ordonnance spéciale, bien indiquer le
service demandeur, le nom du patient, renseignements cliniques et cocher les sérologies
(VZV,EBV,CMV,VHS,HHV pas de sérologies pour HHV-6 et HHV-7) et/ ou du diagnostic direct
(pour ,HSV,VZS,CMV,EBV, HHV-6, HHV-8 pas HHV-7).
→ Les HHV concernent une grande partie de l'activité au labo de virologie.

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TMF = transmission materno-foetale
PI =primo-infection
RI = réactivation
PS: pour une meilleure qualité de photo, ne pas hésiter à consulter les diapo sur apprentoile.

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