Appareillage du pied diabétique Hughes Daubechies .pdf


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Nom original: Appareillage du pied diabétique - Hughes Daubechies.pdf
Titre: Synthèse pied diabétique sauvegarde
Auteur: Hughes Daubechies

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Communauté Française de Belgique

HAUTE ECOLE PAUL HENRI-SPAAK
Département Paramédical
Bandagisterie-Orthésiologie-Prothésiologie

Appareillage du pied diabétique
synthèse du séminaire du 12 février 2011

Etudiant: ! !
Enseignant : !

!
!

Année dʼétude: ! !
Année académique: !

Hughes Daubechies
Jacqueline Waelschaerts
3ème baccalauréat
2010-2011

Introduction!

3

Le pied diabétique!

4

La neuropathie!

4

Lʼostéoarthropathie!

5

Lʼartériopathie!

5

Lʼimmunodépression relative!

5

Le patient diabétique!

6

La prise en charge!

7

Examens, prises de mesure et analyses!

8

Le patient!

8

Son pied!

9

Sa chaussure!

10

Interprétation et choix de lʼappareillage!

10

Essayages et contrôle!

11

Fourniture et protocole dʼapplication!

12

Service après fourniture!

12

Le suivi et la prévention!

13

Conclusion!

14

Annexes!

15

Annexe 1 : mécanisme des plaies chroniques du pied diabétiques!

16

Annexe 2 : apparition et évolution du mal perforant plantaire!

17

Annexe 3 : classification de Wagner!

18

Annexe 4 : test de sensibilité!

19

Annexe 5 : tableau dʼévaluation clinique rapide des patients à risque!

20

Annexe 6 : catégorie de groupe à risque et choix de lʼappareillage!

21

Annexe 7 : niveaux dʼamputation du pied!

22

Annexe 8 : dossier pied diabétique!

23

2

!

Lʼévaluation se fera sous forme dʼexamen écrit en juin.

!
Celle-ci comportera une question de réflexion, vous demandant de
décrire la manière dont vous adapteriez la ligne de conduite générale en terme
de conception dʼorthèse plantaire abordée lors du séminaire du samedi 12
février à un patient diabétique particulier venant vous consulter pour
lʼappareillage de son pied.

Note : les points annotés dʼun (!) nécessitent peut-être une correction!

!

Introduction
!
!
Le nombre de patients diabétiques est en constante augmentation de par le monde,
on parle aujourdʼhui de 246 millions de personnes atteintes, elle mobilise
déjà
actuellement plus de lits d'hôpitaux que les cancers ou les maladies cardiaques. LʼOMS
prévoit un pic à 380 millions dʼici 2025 et parle de la maladie du 3ème millénaire.
!
De 3 à 10% des patients diabétiques développeront un problème lié à leur pied, un
de ces patients sur 15 sera amputé et plus de la moitié de ces amputations aurait pu être
évitée par un appareillage précoce, correct et adéquat. Environ 70% de ces amputations
concernont les patients souffrant dʼun ulcère. Une ulcération chronique repérée à temps et
soigné correctement cicatrise dans 80 à 90% des cas.
!
Vous lʼaurez compris, tout orthopédiste sera confronté tôt ou tard au challenge de
lʼappareillage du pied diabétique, dʼautant plus nous que nos prédécesseurs.
!
La première partie de ce cours, lʼexposé du Docteur Carine Goffin1 traite du diabète
dʼun point de vue essentiellement théorique. On été abordés : les types de diabètes, leur
épidémiologie, leur prévalence, leur incidence, leur étiologie, leur symptomatologie, leur
mécanisme, leur complication, leur traitement et leur prévention.
!
La seconde partie, séminaire du 12 février 2011 au sein de installation de J.
Walscherts2, offre un angle de vue différent centré sur les spécificités du patient diabétique
et de son pied au niveau orthopédique et sur les normes dʼappareillage spécifiques de ce
pied.

1

Carine Goffin : carine.goffin@chu-brugmann.be
http://www.chu-brugmann.be/fr/people/whois.asp?ID=590556)
Centre Hospitalier Universitaire Brugmann - Site Victor Horta - Place Arthur Van Gehuchten, 4 - 1090 Jette

2

Jacqueline Walschaerts : jwalschaerts@skynet.be
www.basilic-ortho-pedia.be
Basilic Orthopédia - Avenue Marie de Hongrie, 80A - 1083 Berchem Saint Agathe
3

Le pied diabétique
!
Le pied diabétique est le nom donné à ce pied se situant au carrefour des quatre
complications associées de manières diverses et qui sont à lʼorigines de troubles
trophiques caractéristiques.
!
Ces complications entrainent parfois de longues et douloureuses hospitalisations
voire une amputation qui pourraient être évitées par une bonne prise en charge préventive
ou curative.
!
Nous mettrons en évidence 4 complications dʼautant plus présentes que le diabète
du patient sera mal équilibré :

La neuropathie
!

Le facteur le plus important, cette atteinte nerveuse peut avoir trois implications :
• neuropathie sensitive : trouble de la sensibilité à lʼorigine dʼune perturbation de la
sensibilité du pied au toucher, à la douleur, la pression et la température ;
• neuropathie motrice : trouble moteur à lʼorigine dʼun déséquilibres intrinsèque
musculaire entre les extenseurs et les fléchisseurs, impliquant des déformations
ostéo-articulaires et indirectement de zones dʼhyperpression plantaire ;
• neuropathie végétative : trouble végétatif autonome à lʼorigine de la sécheresse
cutanée, d'œdème et de troubles vasomoteurs fragilisant le pied.

savoir reconnaitre le pied neuropathique






pied chaud
peau rose, épaisse et sèche (hyposudation)
turgescence veineuse
pouls perçus
aréflexie ostéotendineuse

4

!

Lʼostéoarthropathie

!
Cette atteinte ostéo-articulaire découle du déséquilibre musculaire induit par la
neuropathie sensitivo-motrice. Elle se traduit par des déformations plus ou moins sévères
pouvant sʼexprimer sous plusieurs formes et dont la plus extrême est représenté par le
pied de Charcot.
!
Ces déformations modifient la répartition statique et dynamique de la pression sur
lʼinterface pied-sol et créent littéralement des zones dʼhyperpression pouvant sʼulcérer3 .
Appelés ulcères, ulcérations, escarres plantaires, mal perforant plantaire, cette blessures
est la principale cause dʼinfection du pied diabétique et dʼamputation.
!
!
!

Lʼartériopathie

!
Cette atteinte vasculaire des vaisseaux de petits (micro-angiopathies) et gros
(macro-angiopathies) calibres est à lʼorigine dʼun état dʼischémie 4 plus ou moins prononcé
mais constant du pied.
!
Elle induit la claudication intermittente, les douleurs en décubitus, la pâleur déclive
du pied, lʼabsence de pouls, la finesse et la fragilité de la peau, la sensibilité aux
infections, la prédisposition à lʼulcération, à la gangrène et le retard à la cicatrisation.
!

savoir reconnaitre le pied artériopathique






!

pied atrophié, froid et cyanosé en déclive
peau fine, fragile et glabre
pouls distaux faibles ou absents
ongles épais
claudication intermittente

Lʼimmunodépression relative

!
Lʼaffaiblissement du système immunitaire lié au diabète offre un terrain idéal au
développement des agents pathogènes (virus, bactéries, mycoses, staphylocoques ...) et
à la propagation incontrôlable dʼinfection en tous genre.

3

voir «Mécanisme dʼapparition des plaies chroniques du pied diabétique», annexe 1, page 16 ;
voir «Apparition et évolution du mal perforant plantaire», annexe 2, page 17 ;

4

ischémie : diminution de lʼapport sanguin artériel.
5

!
On comprend dès lors que la moindre lésion au niveau du pied du patient
diabétique soit la porte ouverte à une infection que son organisme ne sera que
difficilement capable de combattre.
!
Pour résumer, cette quadruple association fait du pied diabétique une structure
toute prédisposée à lʼapparition de lésions plantaires que le patient de sent pas, qui ne
cicatrisent pas et qui peuvent être la porte ouverte à une infection que lʼorganisme ne sera
pas en mesure de combattre.
!
Sur ce terrain prédisposé à la plaie chronique survint généralement un évènement
traumatique déclencheur à lʼorigine de lʼapparition même de la plaie :
• chaussure inadaptée blessante ;
• présence dʼun corps blessant dans la chaussure ;
• hyperpression plantaire à lʼorigine dʼune hyperkératose agissant comme un
corps étranger ;
• geste de pédicure inadapté ;
• soin autologue inadapté
• hygiène inadaptée : mycose, ongle incarné, ...
• bain de pied prolongé
• chaleur excessive
• traumatisme du pied
• négligence...
!
Mettons en évidence le lien direct qui existe entre lʼéquilibrage du diabète et
lʼexpression plus ou moins prononcées de ces complications. Un patient au diabète bien
équilibré sera moins sujet au développement de plaies plantaires chroniques.

!

Le patient diabétique

!
Le patient diabétique de type II présente certaines caractéristiques dont tout
intervenant dans son traitement, tout orthopédiste entre autre donc, devrait tenir compte
lors de ses rapports avec celui-ci.
!
Il a perdu partiellement ou totalement la sensibilité de son pied. Il est généralement
sédentaire, présente un excès pondéral et est atteint de rétinopathie. De plus, il est
généralement, de par son âge et son insensibilité négligeant vis-à-vis de sa maladie et de
ses effets sur son corps, ne sent pas quʼil a un problème au pied, a du mal à sʼexaminer
lui-même et, quand il y arrive, ne voit même pas forcément les signaux dʼalerte que
présente son pied.

6

!
Il est donc nécessaire de lʼinformer sur les complications possibles de son diabète
sur son pied, de lʼavertir sur les dangers ainsi évitables, de le pousser à prendre soin de
son pied en lʼy éduquant5, bref, le faire devenir acteur de son propre traitement.
!
Lʼéducation du patient diabétique est la pierre angulaire de son traitement. Si celuici nʼest pas complient à son traitement global, le travail de toute lʼéquipe est anéanti, sʼil ne
porte pas son appareillage de décharge, notre travail est inutile. Il est du ressort de
chaque intervenant de conscientiser le patient sur lʼimportance de son rôle actif dans son
traitement global.
!
Il également est primordial de repérer parmi tous les patients diabétiques ceux
présentants un risque accrus de développer une ulcération plantaire afin de les suivre de
manière plus individualisée encore. Nous utiliserons pour cela un tableau6 reprenant les
principaux facteurs de risques.

La prise en charge
!
Cinq règles de bases sont retenues pour la prise en charge du pied du diabétique
par lʼéquipe multidisciplinaire :






lʼinspection et lʼexamen systématique du pied diabétique ;
le dépistage systématique du pied à risque ;
lʼéducation du patient, de sa famille et des soignants ;
le traitement des lésions ;
lʼappareillage du pied.

Nous pouvons jouer un rôle actif pour 4 dʼentre elles.
!
Trois niveaux dʼintervenants sont à la disposition du patient diabétique pour le suivi
de son pied. En cas de blessure avérée, il nʼest pas du ressort de lʼorthopédiste de
prendre en charge cette situation dʼurgence. Ce dernier réorientera son patient vers un
intervenant du niveau supérieur dont le travail consistera à diagnostiquer et à prendre
correctement en charge la lésion avant lʼappareillage.

niveau 1

médecins généralistes, infirmiers, orthopédistes, podologues

niveau 2

diabétologues, endocrinologues, chirurgiens

niveau 3

centres spécialisés dans la prise en charge du pied diabétique

5

voir «Brochure éducative sur le pied diabétique»,
http://bef.novonordisk.be/Images/Images_dvra/Pieddiab.pdf

6

voir «Tableau dʼévaluation clinique rapide des patients à risque», annexe 5, page 20.
7

!
Suivant lʼétat de son pied, un patient peut se faire confectionner sur mesure une
orthèse plantaire, une orthèse pour amputation partielle, une botte de décharge ou une
chaussure orthopédique sur prescription dʼun médecin spécialiste en médecine sportive,
en rééducation fonctionnelle, en endocrinologie, en orthopédie, en physiothérapie, en
rhumatologie.
!

Nous distinguerons 3 axes d'appareillage :
• préventif : appareillage précoce ayant pour but dʼéviter la lésion ; (!)
• thérapeutique : appareillage ayant pour but dʼéviter une récidive ; (!)
• curatif : appareillage ayant pour but la guérison dʼune lésion existante par mise en
décharge. (!)

!
Le but de cet appareillage est dʼaméliorer la fonction statique et dynamique du
pied tout en le protégeant le pied en le mettant à lʼabri de tout les facteurs déclenchants
la plaie plantaire chronique à lʼorigine de lʼinfection qui peut, si elle se propage,
contraindre à lʼamputation.

!

Examens, prises de mesure et analyses

!
Lors du premier contact avec le patient diabétique devant faire appareiller son pied,
lʼorthopédiste effectue une batterie de questionnaires, de tests et de mesures qui lui
serviront de base pour son travail.
!
Au cours des 3 étapes suivantes, il déterminera également le niveau de risque du
pied de son patient afin de classer ceux-ci et de mettre en évidence les patients les plus à
risques.
!
!

!

Le patient

!
Lors de lʼinterrogatoire préliminaire, lʼorthopédiste récolte toutes les informations lui
permettant dʼidentifier la personne, les différents intervenants médicaux et paramédicaux
rassemblés autour de la prise en charge de son pied diabétique, les coordonnées de
lʼorganisme assureur du patient.
!

Lʼorthopédiste tiendra à jour son dossier de suivi du patient. Celui-ci reprend :
• interrogatoire dʼidentité : coordonnées, histoire, ...
• interrogatoire clinique : dossier médical, imagerie, compte rendu, ...

8

!
Le dialogue et la confiance occupent une place prépondérante au sein du
processus dʼappareillage du pied diabétique. Lʼorthopédiste doit pouvoir déceler les
patients à risque et arriver à les conscientiser sur lʼimportance dʼune prise en charge
globale correcte de son pied ainsi que le rôle actif quʼil va y occuper.
!
Lʼorthopédiste joue en effet un rôle prépondérant et indissociable du travail des
autres intervenants para/-médicaux dans lʼéducation du patient et dans la prévention des
complications du pied diabétique. A ce stage-ci, il va entre autre sʼassurer que son patient
est bien suivi par un spécialiste et le rediriger pour un bilan global préliminaire si ce nʼest
pas le cas.
!

!

Son pied

!
Lʼanalyse du pied diabétique intègre la batterie classique7 de test et de prise de
mesure du pied en intégrant lʼutilisation de certains outils spécifiques permettant une
précision accrue dans la prise de mesure.
!

On utilisera au choix :
• examen statique
• examen en décharge






examination et manipulation du pied
évaluation de la mobilité,
repérage des déformations / hyperkératoses
scanner 3D
test au monofilament, au diapason et/ou à la mèche de coton

• examen en charge






le podoscope
lʼarcographe
la mousse birco
scanner 3D
analyse assistée par informatique des pressions plantaires8

• examen dynamique
• analyse assistée par informatique des pressions plantaires 8
• analyse assistée par informatique ou non de la marche sur tapis de marche

7

voir syllabus de «Semelles orthopédiques» de 1ère année, pages 59 à 66.

8

décrites dans le syllabus
9

!
Dans le cas des test de sensibilité, il faut dʼabord réaliser le test sur une partie
sensible du corps du patient, la main par exemple, afin de montrer au patient la sensation
quʼil doit tenter de détecter lors du test.
!

!

Sa chaussure

!
Lʼorthopédiste analysera la chaussure de son patient diabétique avec plus
dʼattention encore que celle dʼun autre car il est conscient des dégâts quʼelle peut lui
infliger si elle nʼest pas adaptée à son pied.
!
Le choix dʼune chaussure adaptée est dʼautant plus primordial dans le cas dʼun
patient diabétique.
!
Si le patient a encore la liberté de choisir parmi une chaussure de série, il devra
suivre scrupuleusement les conseils de son orthopédistes9. Celle-ci doit avoir une base
rigide et une déroulement souple, une empeigne souple pour une répartition équitable des
pressions sur le dos du pied. Elle doit être la moins agressive possible au niveau des
coutures intérieures. Le bord ne doit en aucun cas serrer et encore moins cisailler la
cheville. Elle doit être environ 10 mm plus long que le pied et assez large pour ne pas
compresser lʼavant pied. Bref, la chaussure ne DOIT absolument pas entrer en conflit avec
le pied. Il doit également tâcher dʼessayer sa nouvelle chaussure en fin de journée quand
son pied a atteint son volume maximal.
!
Sʼil ne lʼa plus, lʼorthopédiste est en charge de lui fournir une chaussure spéciale
soit de série soit sur mesure selon la catégorie du patient.
!
!

Interprétation et choix de lʼappareillage

!
Lʼinterprétation des données rassemblées à cet étapes fournit en théorie à
lʼorthopédiste toutes les données dont il a besoin pour la conception dʼun appareillage en
adéquation parfaite avec le pied de son patient. Si ce nʼest pas le cas, quʼil nʼhésite pas à
compléter ces données par une recherche ou en prenant contact avec dʼautres
intervenants auprès du patients, quʼil sʼagisse de son diabétologue, de son médecin
traitant, dʼun infirmier ou dʼun proche.
!
Toutes les informations récoltées sont précieusement consignées à lʼaide des
documents adéquats10 . Cela permettra, lors des contrôles ultérieurs11 , dʼapprécier
lʼévolution de lʼétat du pied, de ses déformations, de ses éventuelles zones
dʼhyperkératoses ou plaies.

10

voir «Dossier pied diabétique», annexe 8, page 24 ;

11

voir «Suivi et prévention», page 13.
10

!
Le choix de lʼappareillage se fait par classement12 du patient en fonction des
facteurs de risque. Un choix judicieux des matériaux doit permettre la conception dʼune
orthèse à la fois assez rigide pour permettre une stabilisation sur pied et assez souple
pour permettre une décharge des zones à risque par une répartition optimale des
pressions. La base sera donc semi-rigide et le revêtement très souple.
!
Certains matériaux ont été spécialement conçus pour revêtir ces orthèses. Il sʼagit
de mousses souples à mémoire de forme, à longue durée de vie, douces au contact,
hygiéniques, faciles de nettoyage, d'entretien et dʼadaptation. De densité variable, elles
permettent de décharger plus ou moins les zones adéquates.
!

Les études menés préconisent un minimum dʼépaisseur de :
• avant-pied : 5 mm
• métas : 7 mm
• talons : 5 mm

!
Notons que la décharge dʼune zone dʼhyperpression se fera par intégration dʼun
matériaux de densité moindre en vis-à-vis et non par une dépression de lʼorthèse!

!

Essayages et contrôle

!
Contrairement à un autre, le patient neuropathique nʼétant pas en mesure
dʼapprécier lui-même si son pied est correctement et confortablement positionné sur sa
semelle, cʼest à lʼorthopédiste de sʼen assurer à lui seul.
!
Lʼessayage de la semelle pendant quelques minutes sur sol plat, en escalier, sur
sol irrégulier à lʼextérieur avec système de mesure de la pression plantaire en temps réel
si possible et avant examination de pied pour détecter dʼéventuelles rougeurs.
!

Validation de la check-list13 de vérification :

• au niveau de lʼorthèse :
• longueur de la semelle supérieur de 10 mm à celle du pied
• respect des zones critiques de pression en terme dʼépaisseur et de densité du
matériau ;
• concordance des dimensions de lʼorthèse avec celle du pied ;
• décharge correcte des têtes métatarsiennes ;
• diminution efficace des zones de pression plantaire critiques (30-40%)
• au niveau de la chaussure :
• longueur de la chaussure supérieur de 10 mm à celle du pied ;
• hauteur et largeur suffisante pour lʼavant pied ;
12

voir tableau «Catégories de groupe à risque et choix de lʼappareillage», annexe 6, page 21 ;

13

voir tableau «Test de la semelle» et «Test de la chaussure de soin», annexe 8, page 27.
11

• cuir intérieur doux, souple et sans coutures ;
• contention semi-rigide mais fonctionnelle du médio-pied ;
• semelle rigide et déroulement facile.
!
Si tous ces critères ne sont pas évalués positivement, lʼappareillage repart en
atelier pour modification avant dʼêtre réessayé jusquʼà ce que la check list soit
positivement complétée.

!

Fourniture et protocole dʼapplication

!
Lors de la fourniture, lʼorthopédiste dépose, à domicile, en cabinet, en institution,
selon lʼarrangement, lʼappareillage au patient et lui fournit toutes les informations
nécessaires à son utilisation correcte, à son entretien ainsi quʼau possibilité ultérieure de
modifications et à son délai de renouvellement.
!
Il est de mise dʼêtre prudent les premiers jours de ports et nʼintroduire le pied que
progressivement dans lʼorthèse. Nous conseillerons :







la matinée du 1er jour : 15 minutes
lʼaprès-midi du 1er jour : 30 minutes
la matinée du 2ème jour : 60 minutes
lʼaprès midi du 2ème jour : 90 minutes
la matinée du 3ème jour : 180 minutes
lʼaprès midi du 3ème jour : port constant

!
Ces phases dʼessayage doivent être précédées et suivies dʼun contrôle minutieux
de lʼétat de ses pieds par le patient, un proche sensibilisé ou le personnel soignant. Celuici mettra fin à lʼessayage et se rendra chez lʼorthopédiste si la moindre rougeur suspecte
est dernièrement apparue au niveau de ses pieds.
!
Il est du devoir de lʼorthopédiste de sʼassurer que son patient porte sa semelle de
manière adéquate en le convaincant que même si sa mobilité sʼaméliore, son pied a
encore besoin dʼêtre enveloppé dans cette protection semelle-chaussure et que sʼil ne la
porte plus, son état va se dégrader à nouveau.
!
La complétion et la signature de lʼannexe 13 (attestation de fourniture) permet à
lʼorthopédiste conventionné de faire bénéficier à son patient du système du tier-payant en
ne lui facturant que la quote-part patient. La différence lui sera directement remboursée
par lʼorganisme assureur auquel est affilié le patient.
!

Service après fourniture

!
Lʼorthopédiste sʼengage naturellement à rester à disposition de son patient pour
toute demande dʼinformation, de correction, de réparation, dʼentretien ou de
renouvellement de son appareillage.

12

Le suivi et la prévention
!
Il est indispensable de revoir régulièrement le patient diabétique appareillé afin de
contrôler lʼévolution de lʼétat de lʼensemble pied-enveloppe.
!
La régularité de ces contrôles postérieurs dépend du risque auquel est exposé le
patient de développer une plaie plantaire chronique.
!
Sʼassurer que le patient se fasse examiner au moins une fois par an son
diabétologue, soit suivi régulièrement par un(e) podologue de préférence spécialisé dans
les soins au pied diabétique et dont les prestations lui seront en grandes parties
remboursées.

Catégorie

Profil de risque

Fréquence de lʼexamen

0

absence de neuropathie sensitive

1 fois / an

1

présence de neuropathie sensitive

1 fois / 6 mois

2

présence de neuropathie sensitive avec
artériopathie

1 fois / 3 mois

3

antécédent dʼulcération

1 fois / 1 à 3 mois

!
Plus le patient est à risque, plus fréquemment il sera revu et lʼétat de son pied
évalué.
!
Plusieurs organismes mettent à disposition des patients diabétiques certaines
publications14 dont certaines traitant spécifiquement des précautions à apporter au pied du
diabétique.

14

http://bef.novonordisk.be/Images/Images_dvra/Pieddiab.pdf
13

Conclusion
!
La sensibilisation de lʼorthopédiste au problème du pied diabétique est promordiale.
Il doit dompter cette pathologie complexe quʼest le diabète, connaitre ses complications
orthopédiques et savoir prendre sa place dans lʼéquipe soignante rassemblée autour du
patient diabétique en proposant un appareillage adéquat après conciliation.
!
La prévention primaire et secondaire doivent toutefois occuper la place
prépondérante dans notre travail car elle est le moyen le plus efficace pour diminuer
radicalement le risque dʼamputation. Il sʼagit dʼun travail fastidieux au vu des
caractéristiques générales du patient diabétique moyen mais il en va de notre devoir.
!
Si lʼorthopédiste en a lʼoccasion, quʼil nʼhésite pas à se former de manière continue
aux dernières avancées en termes dʼapproche du diabète. De nouvelles avancées sont
réalisées continuellement, quʼil sʼagisse de compréhension des mécanismes de la
maladie, de traitement ou dʼoutil thérapeutique.
Est actuellement en développement et pourrait venir sʼajouter à l'attirail dʼoutil préventif
disponible, un dispositif portable de mesure de la pression plantaire à long terme. Sa
fonction est de mesurer en continu la répartition des pressions plantaires, des durées
dʼappui et de prévenir le patient diabétique en cas dʼhyper appui afin quʼil évite lʼulcération
en changeant de position ou en mettant son pied au repos. Lʼoutil pallie à la perte de
sensibilité qui, on lʼa vu, est un des facteurs principaux dans les mécanismes dʼapparitions
des plaies.

14

!

Annexes

15

Annexe 1 : mécanisme dʼapparition des plaies chroniques du pied diabétiques

16

Hémorragie sous-cutanée

Infection profonde du pied

Formation dʼune hyperkératinisation en regard dʼune zone
dʼhyperpression

Ulcération

Annexe 2 : apparition et évolution du mal perforant plantaire

17

Annexe 3 : classification de Wagner

Grade

Description

0

absence de lésion ouverte
hyperkératinisation

I

ulcère superficiel et localisé
perforant le derme partiellement
ou totalement

II

ulcère profond atteignant tendons,
capsules ligamentaires, ligaments et os
sans abcès

III

ulcère infecté
ostéomyélite, abcès

IV

gangrène partielle du pied
=
gangrène localisée des orteils,
de lʼavant-pied ou du talon

V

gangrène totale du pied

Illustration

Evolution

18

Annexe 4 : test de sensibilité

Points auxquels évaluer la sensibilité au monofilament de Semmes-Weinstein, au
diapason et/ou à la mèche de coton.

19

Annexe 5 : tableau dʼévaluation clinique rapide des patients à risque

Tableau dʼévaluation clinique rapide des patients à risque
Déformation ou proéminence osseuse

Neuropathie
oui / non

Artériopathie
oui / non

oui / non

monofilament non ressenti

oui / non

diapason non ressenti

oui / non

mèche de coton non ressentie

oui / non

Hyperpression - hyperkératose

oui / non

Perte de la mobilité articulaire

oui / non

Pouls tibial postérieur absent

oui / non

pouls pédieux absent

oui / non

pâleur de déclivité

oui / non

antécédents dʼulcèration

oui / non

amputation

oui / non

chaussage inadéquat

oui / non

rétinopathie / néphropathie

oui / non

obésité

oui / non

diabète instable

oui / non

grand âge / vieux diabète

oui / non

cadre psycho-social défavorable

oui / non

Autres

Plus le patient présente de caractère évalués positivement, plus il sera à risque de
développer une ulcération plantaire, plus son suivi par lʼéquipe devra être régulier et
méticuleux!

20

Diabète

type IIb

avec déformation du pied

avec déformation extrême
ostéo-arthropathie

équivalent aux tableaux «Catégories de groupe à risques» et «Chaussures et
groupes à risque» de lʼannexe 8, page 26

avec ulcération aiguë

type VI

type V

type IV

type III

type IIa

sans déformation du pied

après ulcération

type Ib

type Ia

Catégorie

avec déformation du pied

après amputation partielle du pied

avec neuropathie
et/ou artériopathie

sans neuropathie
sans artériopathie

sans déformation du pied

Atteinte clinique

≥ 30 %

chaussure thérapeutique avec
semelle et adaptation sur
mesure

chaussure de décharge du pied
orthèse de décharge du pied
chaussure thérapeutique

chaussure sur mesure /orthèse
chaussure interne
prothèse dʼorteil
prothèse dʼavant pied

chaussure sur mesure
chaussure interne
orthèse
prise de mesure détaillé

100 %
décharge
totale

≥ 40 %

≥ 40 %

≥ 30 %

chaussure préventive avec
semelle

chaussure sur mesure

≤ 30 %

≤ 30 %

Réduction
dʼappui

chaussure de confection avec
semelle préventive et correction

chaussure de confection

Application

Catégorie de groupe à risque et orthèse

1 fois
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mois

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1 à 3 mois

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3 à 6 mois

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an

Suivi

Risque

Annexe 6 : catégorie de groupe à risque et choix de lʼappareillage

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Annexe 7 : niveaux dʼamputation du pied

22

Annexe 8 : dossier pied diabétique

23

24

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26

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