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Formulaire inscription .pdf


Nom original: Formulaire inscription.pdf
Auteur: Pauline GINGREAU

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Formulaire d'inscription à la journée du 10 Octobre 2011 sur le circuit deFontenay le comte
Nom : ………………………………………………………………………….................................
Prénom : ………………………………………………………………………...............................
Adresse …………………………………………………………………………............................
Code postal:…………………………Ville:…………………………….........................................
Téléphone : ………………………… Fax : …………………………..........................................
E-mail : ……………………......……………………......……………………................................
Type de moto : …………………………………N°immat: ………………...................................
Permis de conduire No ……………………………………….ou CASM No……………………..
Licence FFM de l’année en cours No ………………..
ou
Assurance RC Piste OUI-NON(rayer la mention inutile)No de contrat…………………..........
Catégorie souhaité: débutant, Intermédiaire,entrainement, Confirmé (entourer la catégorie
souhaité)
Temps moyen sur circuit:........................... Lieu:..............................
Temps moyen sur circuit:........................... Lieu:..............................
Joindre votre reglement à l'orde du « Team Les Gringos » d'un montant de 65€ si avant le
15/08/2011 * ou 75€ si apres cette date (le cachet de la poste faisant fois).
Fait a …...................................... le.........................................
Signature

*dans la limte des 40 premieres places

FICHE D’ABANDON DE RECOURS.
Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………../………./………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………….. Ville : ……………………………..Pays : ………………………………
Tel : …………………………………….. Email : ………………………………………………………………………
Conduire un véhicule :
Véhicule : Marque : ……………………… Modèle : ……………………………N° Immatriculation : …..
……………………………………
Assurance et n° contrat : ………………………………………….................................................
Permis n° : ……………………………………………………………………………………………………………
Certifie sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements.
Déclare, dégager la SEML Innovation Automobile Sud Vendée, les propriétaires, les organisateurs, les
équipes de secours, les assurances des personnes et sociétés précitées, de toutes responsabilités en cas :
- D’accident
- De vol de quelque nature que ce soit
- De dommages
sans exception ni réserve, que je pourrais subir ou qui pourraient affecter les biens m’appartenant, causés
par moi-même ou par autrui, personne, animaux, véhicules et généralement tout objet et biens quelconques
rencontrés sur les parcours, piste automobile ou installations empruntés.
Je renonce par ailleurs pour moi-même, mes ayants-droits, et toute personne physique ou morale qui serait
subrogée dans mes droits, à tous recours et actions, de quelque nature qu’ils soient, contre le propriétaire et/
ou l’exploitation du circuit et/ou leurs préposés et/ou leurs partenaires, ainsi que les assureurs de l’ensemble
de ces personnes physiques ou morales.
Je m’engage à ne prendre à bord de mes véhicules (auto ou moto) aucun passager qui n’aurait signé une
décharge de responsabilité, ou n’aurait pas de contrat d’assurance et si tel n’était pas le cas, je déclare
dégager la SEML Innovation Automobile Sud Vendée de toute responsabilité en cas d’accident de quelque
nature que ce soit le concernant.
Je m’engage également, avoir pris connaissance du règlement intérieur, et le respecter, ainsi que les
demandes et consignes du responsable de piste.
Reconnaît être seul responsable de mon véhicule et m’engage à ne pas le prêter à un autre conducteur sans
que celui-ci n’ait signé un document identique.
Je déclare être en possession d’un permis de conduire en cours de validité et utiliser la piste hors notion de
compétition.
Moi-même et mon passager sont assurés contre tout sinistre de quelque nature que se soit, causé à nousmêmes ou à des tiers et que mon contrat d’assurance ne mentionne pas de clause de non garantie en cas
d’utilisation hors compétition, de mon véhicule sur circuit ouvert à la circulation ou par défaut avoir contracté
une assurance responsabilité civile circuit.
Je m’engage à rembourser les frais occasionnés aux infrastructures avec mon véhicule (clôtures, cônes,
piste, barrières, etc.).
Je comprends que ce document est une décharge de responsabilité et une renonciation à tous recours.
Fait à : ………………………………………. Le : …………/…………/……………….
Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »


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