Dossiers inscriptions Foulées du Front de Mer .pdf



Nom original: Dossiers inscriptions Foulées du Front de Mer.pdfTitre: LES FOULÉES DU FRONT DE MERAuteur: Bureau des Sports

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LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 OCTOBRE 2011 à 16h40
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de :

AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: Gratuit

Course pré-licenciés 800 M
Je désire inscrire l’enfant dont je suis le représentant légal :
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM & PRENOM DU TUTEUR LEGAL:_______________________________
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : ____________________________
CATEGORIE :
Pré-licenciés

6/7 ans

Né en 2004 et 2005

CLUB : __________________________________________________
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les enfants non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la pratique
de la course à pied datant de moins de 3 mois.

SIGNATURE DU TUTEUR

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 OCTOBRE 2011 à 16h30
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de :

AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: Gratuit

Course scolaire 1,5 KM
Je désire inscrire l’enfant dont je suis le représentant légal :
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM & PRENOM DU TUTEUR LEGAL:_______________________________
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : ____________________________
CATEGORIE :
Petit poussin

8/9 ans

Né en 2002 et 2003

CLUB : __________________________________________________
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les enfants non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la pratique
de la course à pied datant de moins de 3 mois.

SIGNATURE DU TUTEUR

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 octobre 2011 à 16h15
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de : AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: Gratuit

Course scolaire 1,5 KM
Je désire inscrire l’enfant dont je suis le représentant légal :
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM & PRENOM DU TUTEUR LEGAL:_______________________________
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : _________________________________
CATEGORIE :
Poussin

10/11 ans

Né en 2000 et 2001

CLUB : __________________________________________________
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les enfants non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la pratique
de la course à pied datant de moins de 3 mois.

SIGNATURE DU TUTEUR

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 octobre 2011 à 16h00
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de : AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: Gratuit

Course scolaire 1,5 KM
Je désire inscrire l’enfant dont je suis le représentant légal :
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM & PRENOM DU TUTEUR LEGAL:_______________________________
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° TPH : _____________________________
CATEGORIE :
Benjamin

12/13 ans

Né en 1998 et 1999

CLUB : __________________________________________________
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.

Les enfants non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la pratique
de la course à pied datant de moins de 3 mois.

SIGNATURE DU TUTEUR

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 octobre 2011 à 15h45
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de : AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: Gratuit

Course scolaire 1,5 KM
Je désire inscrire l’enfant dont je suis le représentant légal :
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM & PRENOM DU TUTEUR LEGAL:_______________________________
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : ____________________________
CATEGORIE :
Minime

14/15 ans

Né en 1996 et 1997.

CLUB : __________________________________________________
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les enfants non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la pratique
de la course à pied datant de moins de 3 mois.

SIGNATURE DU TUTEUR

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 octobre 2011 à 17h15
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de : AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D' ATHLETISME ET LA SECTION
RAID COURSE A PIED DU CSLG .

Inscription: 1 000 Fcp
(Les inscriptions de dernière minute après 12h seront de 2000 Fcp)
Chèques à l'ordre du foyer TE MARU PEREREAU

COURSE 5 KM
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : __________________________
CATEGORIE : ( à entourer) CH CF / JH JF / SH SF / V1H V1F / V2H V2F / V3H V3F
CADET
JUNIOR
SENIOR
VETERAN 1
VETERAN 2
VETERAN 3

(CH/CF)
(JH/JF)
(SH/SF)
(V1H/V1F)
(V2H/V2F)
(V3H/V3F)

masculins/féminines nés entre 1994 et 1995
masculins/féminines nés entre 1992 et 1993
masculins/féminines nés entre 1977 et 1991
masculins/féminines nés entre 1967 et 1976
masculins/féminines nés entre 1957 et 1966
masculins/féminines nés en 1956 et moins

CLUB : __________________________________________________

« Je m'engage à porter le tee-shirt de l'évènement lors de la remise des prix si je finis classé
sous peine de disqualification. »
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les athlètes non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la course à
pied datant de moins de 3 mois. Ils doivent également signer l’attestation suivante :
«Je reconnais être apte médicalement et ne présenter aucune contre-indication à la pratique de la course à pied.»
« J’autorise l’usage de mon image pour la TV, les journaux, et différents supports médiatiques. »
SIGNATURE

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 octobre 2011 à 18h15
Organisée par : La

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de : AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D' ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: 1 500 Fcp
(Les inscriptions de dernière minute après 12h seront de 2000 Fcp)
Chèques à l'ordre du foyer TE MARU PEREREAU

COURSE 15 KM
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:
NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : __________________________
CATEGORIE : ( à entourer) JH JF / SH SF / V1H V1F / V2H V2F / V3H V3F
JUNIOR
SENIOR
VETERAN 1
VETERAN 2
VETERAN 3

(JH/JF)
(SH/SF)
(V1H/V1F)
(V2H/V2F)
(V3H/V3F)

masculins/féminines nés entre 1992 et 1993
masculins/féminines nés entre 1977 et 1991
masculins/féminines nés entre 1967 et 1976
masculins/féminines nés entre 1957 et 1966
masculins/féminines nés en 1956 et moins

CLUB : __________________________________________________

« Je m'engage à porter le tee-shirt de l'évènement lors de la remise des prix si je finis classé
sous peine de disqualification. »
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les athlètes non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la course à
pied datant de moins de 3 mois. Ils doivent également signer l’attestation suivante :
«Je reconnais être apte médicalement et ne présenter aucune contre-indication à la pratique de la course à pied.»
« J’autorise l’usage de mon image pour la TV, les journaux, et différents supports médiatiques. »
SIGNATURE

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission

LES FOULÉES DU FRONT DE MER
Samedi 1 octobre 2011
5 KM
DEPART :
17H10
Organisée par : La

15 KM
DEPART :
18H10

Gendarmerie Nationale

Avec le concours de :

AITO SPORT –APOLLINARIS – LU – VIO – CANDIA – TRANSIT
SAT NUI – AGPM – LA FEDERATION TAHITIENNE D ATHLETISME ET LA SECTION
RAID DU CSLG .

Inscription: Gratuit
15 KM

5 KM
Remplir le document en MAJUSCULE, merci:

NOM: ________________________________ PRENOM:_____________________________
DATE DE NAISSANCE: ____________________________ SEXE:

Masculin

Féminin

N° VINI : __________________________
CLUB : __________________________________________________

« Je m'engage à porter le tee-shirt de l'évènement lors de la remise des prix si je finis classé
sous peine de disqualification. »
La Gendarmerie (CSLG section RAID-Course à pieds) est associée à la Fédération Tahitienne d'Athlétisme pour
contracter une assurance couvrant les risques de responsabilité civile pendant la manifestation.
Les athlètes non licenciés devront être en possession d’un certificat médical de non-contre indication à la course à
pied datant de moins de 3 mois. Ils doivent également signer l’attestation suivante :
«Je reconnais être apte médicalement et ne présenter aucune contre-indication à la pratique de la course à pied.»
« J’autorise l’usage de mon image pour la TV, les journaux, et différents supports médiatiques. »
SIGNATURE

A PAPEETE, LE……………….2011

L’intégralité des bénéfices sera reversé au Centre de l’accueil de l’enfance «TE MARU
PERERAU» à PAPEETE, quartier de la Mission


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