FEUILLE D'ENGAGEMENT RALLYE 2011

1er RALLYE DES OLONNES
5 et 6 Novembre 2011
DEMANDE D'ENGAGEMENT
Date de réception :
Cachet de la poste

A remplir et à retourner par courrier avant le 24 Octobre 2011 MINUIT (cachet de la poste faisant foi) à :
DANIAU Patrice 9 Chemin de la Marmette 85180 LE CHÂTEAU D'OLONNE Tél : 02.51.20.70.23. Fax : 02.51.21.13.19.
er

1 PILOTE

2

ème

PILOTE

VEHICULE ENGAGE

NOM

Titulaire C.G.

Prénom
Pseudonyme
Licence

Sexe:
Cat. :

N°

M

Code ligue / A.S.A.

F

Sexe:
Cat. :

N°

M

F

Code ligue / A.S.A.

Adresse
Code postal / Ville
Tél. Dom / Travail
adresse@mail

NUMERO

GROUPE

CLASSE

OUI

Cylindrée
GROUPE
Immatriculation
Couleur
fiche homologation
N°
Passeport technique N°
Je soussigné :
Autorise :
A piloter mon véhicule
Signature du Propriétaire :

N° A.C.O.
A.S.A.
Ecurie

Numéro
Permis de conduire Délivré le
à
Groupe sanguin
Numéro de Portable embarqué dans la voiture :

Marque
Modèle
Turbo

Numéro
Délivré le
à

NON
CLASSE

MONTANT DE L'ENGAGEMENT
285 Euros avec la publicité organisateur *
570 Euros avec la publicité organisateur
Chèque à l'ordre de :
ECURIE COTE DE LUMIERE

REGLEMENT

VISA ADM.

VISA TECH.

Signature 1er Pilote :

S 1600
KIT CAR

Chèque
Signature 2ème Pilote :

FA ou FN ou 4RM
A ou N ou 4RM < 2500

Espèces

4x4

* Tarif spécial fait par l'organisation : 245 Euros - pour tout engagement reçu avant le Lundi 17 Octobre 2011

Fait à :

Le :

Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire ou de licence et être en possession de ces deux documents le jours de l'épreuve. Je
déclare avoir pris connaissance de la reglementation anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle de medecins accrédités.
Je décharge expressément la responsabilité des organisateurs et m'engage à ne faire engager aucun recours envers eux à l'occasion de tout accident
dont les conséquences ne seraient pas couvertes par les assurances prévues par la réglementation en vigueur.
J'engage ma voiture conformément au réglement particulier et à la réglementation générale F.F.S.A.