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Nom original: 2Physiopathologie rénale (Dr Wissem ABDELKAFI).pdfTitre: Microsoft PowerPoint - cours 22Auteur: Dr WISSEM

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18/02/2012

Dr Wissem ABDELKAFI

02 Février 2012

Comment fonctionnent les reins?
Comment devient‐
Comment devient‐on insuffisant rénal ?

Dr Wissem ABDELKAFI

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Formation de l’urine
1- L’artère rénale apporte le sang au rein :
ƒ Les artères rénales droite et gauche nées de l’aorte
apportent une grande quantité de sang aux reins.
ƒ environ 1500 litres par jour,
jour soit 1/5ème du débit cardiaque.

ƒ Elles se divisent en de nombreuses branches pour aboutir
à des artérioles microscopiques qui vont alimenter

les néphrons.

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Formation de l’urine

Le Néphron (= Unité fonctionnelle du rein X 1 Million)
Tubule
distal

Tubule
proximal

Canal
collecteur
Capillaires

Glomérule

Urine

Sang
artériel

Anse
de Henlé

Sang
veineux

Formation de l’urine
2- Le néphron filtre le sang et produit l’urine :
Chaque néphron
comprend
un glomérule
et
un tubule.

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18/02/2012

Formation de l’urine
2- Le néphron filtre le sang et produit l’urine :

Formation de l’urine
2- Le néphron filtre le sang et produit l’urine :
Sang

Pression hydrostatique
glomérulaire

Urine primitive
55 mmHg

Pression hydrostatique 
Pression
hydrostatique
capsulaire

30 mmHg
Pression Osmotique 
glomérulaire

15 mmHg

Pression nette de filtration (Pnf)

Pnf = (55 mmHg) - (30 mmHg + 15 mmHg) = 10 mmHg

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Formation de l’urine
PRESSION
ARTERIELLE
ELEVEE

AUGMENTATION DE
LA PRESSION DE
FILTRATION

PRESSION
ARTERIELLE
BASSE

DIMINUTION DE LA
PRESSION DE
FILTRATION

Ã
AUGMENTATION
DELA DIURESE

DIMINUTION DE
LA DIURESE

Ä

Formation de l’urine
60 l
d‘urine/jour
d
urine/jour         
à la sortie d‘un 
tubule proximal

180 l
de Filtrat/jour 
par un glomérule

20 l
d‘urine/jour à l‘entrée 
d‘un tubule distal

10 l
d‘urine/jour à la sortie 
d‘un tubule distal

production            
finale d‘urine          
1,5 l

1800 l
de sang/jour 
par les artères 
rénales

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Formation de l’urine
2- Le néphron filtre le sang et produit l’urine :

ƒ Le glomérule est un filtre très fin
ƒ Il retient les globules rouges et les grosses molécules (protéines).
ƒ mais laisse passer l’eau, les électrolytes
(sodium, potassium, calcium…)
et les petites moléc
molécules
les
(glucose, urée, acide urique, créatinine…).

Formation de l’urine
Pression sanguine
GB
Albumine

Molécules
moyennes

Petites
molécules

GR

GR

Paroi glomérulaire

Chambre glomérulaire
Eau, glucose, Ca, Cl, Na, K, HCO3
Urée, acide urique, phosphates…
120 ml/mn d’urine primitive

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Formation de l’urine
2- Le néphron filtre le sang et produit l’urine :
Il en résulte une urine primitive
qui va subir des transformations à l’intérieur du tubule.

Certaines substances y sont évacuées, d’autres sont réabsorbées,
aboutissant à ll’urine
urine définitive

qui va s’écouler dans les tubes collecteurs.

Formation de l’urine
2- Le néphron filtre le sang et produit l’urine :
Les 3 mécanismes fondamentaux de la formation de l'urine
Les 3 mécanismes fondamentaux de la formation de l
urine
Filtration

tubuless

Glomérule

Sécrétion
Réabsorption

Excrétion

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Formation de l’urine

Formation de l’urine
SUBSTANCES
CHIMIQUES
Eau
-

PLASMA
(g)

URINE
PRIMITIVE
(g)

URINE
DEFINITIVE
(g)

180 L

180 L

1,5 L
7,5 à 22,5

Chlore (Cl )

650

650

Sodium (Na+)

585

585

6,75

36

36

2,25

14400

0

0

Glucides

180

180

0

Lipides

900

0

0

Urée

54

54

30

Acide urique

5,4

5,4

0,9

Créatinine

1,8

1,8

1,8

Ammoniac

0

0

0,75

Acide hippurique

0

0

0,3

Potassium (K+)
Protéines

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Formation de l’urine
SUBSTANCES
CHIMIQUES

PLASMA
(g)

URINE
PRIMITIVE
(g)

180 L

180 L

1,5 L

650

650

7,5 à 22,5

585

585

6,75

Eau
Chlore (Cl-)
Sodium (Na+)
+

Potassium (K )

URINE
DEFINITIVE
(g)

36

36

2,25

14400

0

0

Glucides

180

180

0

Lipides

900

0

0

Protéines

Urée

54

54

30

Acide urique

5,4

5,4

0,9

Créatinine

1,8

1,8

1,8

Ammoniac

0

0

0,75

Acide hippurique

0

0

0,3

Formation de l’urine
Artériole afférente
Glomérule
Artère

Artériole
efférente

Capsule de 
Bowman
Tubule rénal

Capillaires
péri-tubulaires

Filtration
Fil
i
(eau, glucose, ions, déchets azotés, etc.)
Réabsorption
(eau, glucose, ions, urée, acides aminés.
Sécrétion                                                 
(ammoniac, certains médicaments)

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Vers les
veines
URINE

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Fonction glomérulaire
Evaluée par :

ƒ créatininémie / clairance de la créatinine
ƒ urémie
Evaluent l’efficacité de la filtration
Débit de la Filtration Glomérulaire
(DFG) +++
ƒ protéines urinaires
Evalue l’intégrité du filtre glomérulaire

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Dosage de la créatininémie
ƒ La créatinine est généralement produite par le corps à un taux
constant, fonction de la masse musculaire.
ƒ A l’état
l’ét t normal,
l la
l créatinine
é ti i estt éliminée
éli i é par le
l rein.
i
ƒ Lors d’une insuffisance rénale, son élimination devient insuffisante,
entraînant une élévation de son taux dans le sang.

ƒ Son dosage est le moyen le plus simple pour
évaluer le degré de l’insuffisance rénale.

Dosage de l’urée
L’urée sanguine ou plasmatique est un indicateur encore moins
fiable de la fonction rénale que la créatinine plasmatique
plasmatique.
Urémie = 2,5 à 7,5 mmol/L

Le dosage de l’urée en pratique clinique n’a d’intérêt qu’associé à
celui de la créatinine dans le cas d’une
d une insuffisance rénale
rénale.

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Débit de filtration glomérulaire (DFG)
9 Le débit de filtration glomérulaire (DFG)
est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal.

9 Ce DFG est mesuré par la clairance d’une substance
exogène (inuline) ou endogène (créatinine).

9 La clairance rénale: d’une substance correspond au
plasma totalement épuré
p
par le rein, p
p
pour
volume de p
cette substance, par unité de temps.
= Vitesse à laquelle une substance disparait d l’organisme.

Mesure  du  DFG (clairance d la créatinine)
Critère de choix de la substance :

Créatinine

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Mesure  du  DFG (clairance d la créatinine)
Clairance de la créatinine :
ƒ La clairance de la créatinine est égale au débit
de filtration glomérulaire ( 120 ml / mn ).

ƒ Comme la créatinine est ni réabsorbé, ni secrété
par le tubule rénale, on peut écrire :
DFG x Pcréat = Ucréat x V
U = concentration urinaire de la créatinine mesurer sur urine de 24h (µmol/L)
V = débit urinaire par minute (ml/ mn)
P = concentration plasmatique de la créatinine ( µmol/L)

Mesure  du  DFG (clairance d la créatinine)
Clairance de la créatinine :
DFG x Pcréat = Ucréat x V

Clairance (créat) = DFG = (Ucréat x V) / Pcréat
En pratique clinique courante, d’autre méthodes alternatives pour
l’estimation du DFG sont utilisées et plus particulièrement,
la formule de Cockcroft et Gault.

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Mesure  du  DFG (clairance d la créatinine)
Formule de Cockcroft & Gault
âge en années,
poids en Kg
[créat] : µmol/L

Clairance Créat. = 90 à 140 ml/min

Mais ;

La formule de Cockcroft
sous-estime la fonction rénale du sujet âgé
elle surestime la fonction rénale du sujet obèse
Elle donne une valeur qui n’est pas indexée sur la surface corporelle.

Mesure  du  DFG (clairance d la créatinine)
Formule MDRD
ƒ Comparée à la formule de Cockcroft et Gault, la formule MDRD
simplifiée estime directement le DFG indexé sur la surface corporelle.
ƒ Elle a une performance supérieure, en particulier chez le sujet âgé
et chez l’obèse.
ƒ On peut trouver un calculateur sur internet.

Formule MDRD simplifiée :
DFG = 175 × (créatininémie en µmol/L)-1,154 × (âge)-0,203 × (0,742 si femme) × k

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Mesure  du  DFG (clairance d la créatinine)
Clairance de la créatinine :

Dosage de Protéinurie
La protéinurie est l’une des premières manifestations
des affections rénales
Le dosage de la protéinurie se fait sur les urines des 24 heures
pour connaître la perte journalière en protéines.
Trouver des protéines dans les urines est anormal.
C’est un signal qui peut permettre de dépister une IRC

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Classification de la maladie rénale
Selon la valeur du débit de filtration glomérulaire (DFG),
évalué par la clairance de la créatinine (Cockroft)

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Fonction normale du rein
Excrétion-épuration des déchets
Régulation de l‘équilibre
hydro-électrolytique
& acido-basique

Fonction endocrine (hormonale)

Fonction normale du rein
Excrétion-épuration des déchets

Élimination des produits hydrosolubles

9 élimination de la charge azotée issue des protéines :
urée et créatinine

9 Produits issus de la dégradation des acides nucléiques
(acide urique)

9 Substances exogènes (médicaments, toxiques …)

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Fonction normale du rein
Excrétion-épuration des déchets
Régulation de l‘équilibre
hydro-électrolytique
& acido-basique

Fonction endocrine (hormonale)

Fonction normale du rein
Régulation de l‘équilibre
hydro-électrolytique
& acido-basique
9 Pouvoir de concentration ou de dilution des urines
9 Réabsorption du sodium avec les bicarbonates et les chlorures
9 ADH (tube collecteur): réabsorption d’eau sans électrolyte
9 Filtration glomérulaire dépendante de la pression artérielle
Î Régulation par le Système rénine angiotensine aldostérone (RAA)

9 Le rein a une fonction de régulation du milieu intérieur en éliminant
plus ou moins les acides en excès.

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18

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Fonction normale du rein
Régulation de l‘équilibre
hydro-électrolytique
& acido-basique

Fonction normale du rein
Excrétion-épuration des déchets
Régulation de l‘équilibre
hydro-électrolytique
& acido-basique

Fonction endocrine (hormonale)

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Fonction normale du rein
Fonction endocrine (hormonale)

L’érythropoïétine (EPO) :
9Assure le contrôle de la production des GR.
9Source principale (foie+)
9Stimulé par la réduction de l’O2 rénale.

1 ά – 25(OH)2 D3 = Calcitriol :
9forme active de la vitamine D,
9Produit par les reins.
9Rôle dan le métabolisme phosphocalcique

Fonction normale du rein

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Fonction normale du rein
Fonction endocrine (hormonale)

La rénine
9 Enzyme impliquée dans le système rénine-angiotensine.
9 Participe à la production de l’angiotensine 2 et de l’aldostérone.
9 Intervenant
la
I t
t dans
d
l régulation
é l ti de
d la
l pression
i artérielle.
té i ll

Fonction normale du rein

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Fonction normale du rein
Fonction endocrine (hormonale)

Les Multiples Fonctions du Rein
Métabolisme
phosphocalcique

Elimination
des déchets

Equilibre 
du Ca++

Stimulation
des GR

Activation
de Vit  D

Production d’ EPO
Production d‘urée,
de créatinine, toxines urémiques

Equilibre en Eau

Equilibre en Potassium
q
Réabsorption des 
bicarbonates
Activité
cardiaque

Dr Wissem ABDELKAFI

Equilibre en Na+
Production de Rénine

Équilibre
Acido-basique

Tension
artérielle

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PERTE DE LA FONCTION RENALE
Accumulation des déchets azotés
urée - acide urique
- créatinine - toxines urémiques
q
q

Trouble de
l‘équilibre hydro-électrolytique
& acido-basique
Dysfonctionnement endocrinen

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PERTE DE LA FONCTION RENALE
Accumulation des déchets azotés
urée - acide urique
- créatinine - toxines urémiques
q
q

Syndrome Urémique :
Troubles digestifs : +++
(anorexie, des nausées, des vomissements, parfois une distension abdominale,
un iléus, rarement une diarrhée.)

Trouble neurologique : encéphalopathie urémique
(troubles
(t
bl psychiques,
hi
une agitation,
it ti
fatigabilité
f ti bilité ou une somnolence.
l
U
Un syndrome
d
confusionnel apparaît secondairement, Parfois même des signes neurologiques
objectifs : nystagmus, une dysarthrie, des fasciculations, des myoclonies…)

Trouble hématologique : Une tendance hémorragique :
Dysfonction plaquettaire (thrombopathie).
défaut de l’agrégation plaquettaire
Î Un allongement du temps de saignement.

PERTE DE LA FONCTION RENALE
Accumulation des déchets azotés
urée - acide urique
- créatinine - toxines urémiques
q
q

Trouble de
l‘équilibre hydro-électrolytique
& acido-basique
Dysfonctionnement endocrinen

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PERTE DE LA FONCTION RENALE
Trouble de
l‘équilibre hydro-électrolytique
& acido-basique
acido basique

trouble de l’équilibre Hydro-électrolytique
9 Perte du pouvoir de concentration
9puis du pouvoir de dilution (osmolarité urinaire)
9 Hyperhydratation Î HTA et Œdème
9 Augmentation du K+

PERTE DE LA FONCTION RENALE
SURCHARGE HYDROSODEE ( eau+sel )
Essoufflement
= œdème
pulmonaire

POTASSIUM SANGUIN
3.5 à 4.5 mmol / l

Alimentation trop riche en
potassium
PRISE DE POIDS

Augmentation de la
pression artérielle

4.5 à 6 mmol / l

OEDEMES
Tension artérielle
normale
Pas d ’œdème
POIDS SEC

> à 6 mmol / l
Fatigue

-paralysies musculaires

Tension
artérielle basse

DESHYDRATATION

-picotements des mains, des pieds
-malaise

Crampes
HYPERKALEMIE

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PERTE DE LA FONCTION RENALE
Trouble de
l‘équilibre hydro-électrolytique
& acido-basique
acido basique

Trouble de l’équilibre acido-basique
Diminution de la réabsorption des HCO3‐
Diminution de l’élimination des H+
Accumulation des acides organiques :
Accumulation des acides organiques :
(sulfates, phosphates)
une acidose métabolique

PERTE DE LA FONCTION RENALE
Accumulation des déchets azotés
urée - acide urique
- créatinine - toxines urémiques
q
q

Trouble de
l‘équilibre hydro-électrolytique
& acido-basique
Dysfonctionnement endocrinen

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PERTE DE LA FONCTION RENALE
Dysfonctionnement endocrinen
Diminution de la sécrétion d’EPO :
Anémie Normochrome (CCMH normal)
Normocytaire (VGM normal)
Arégénérative

Diminution de la formation du calcitriol
Hypocalcémie
Hyperphosphatémie
Parathormone (PTH) Ò

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Où se situe la défaillance rénale ?
Avant le rein
ƒ Sténose de
l‘artère rénale
ƒ Perte
P
de
d sang
importante
ƒ …

Dans le rein-même
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Après le rein

Diabète
Médicaments (toxicité)
Maladies inflammatoires
Maladies
M l di immunitaires
i
i i
Accident, traumatisme
Kystes
Anomalies
...

ƒ Hypertrophie
de la prostate
ƒ Calculs rénaux
ƒ ...

Insuffisance rénale
2 formes :
INSUFFISANCE RENALE AIGÜE ( I.R.A. )
Perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale,
empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ( I.R.C )
Diminution prolongée, souvent définitive, des fonctions rénales
exocrines et endocrines.
Elle s'exprime essentiellement par une diminution de DFG
avec augmentation de la créatininémie et de l'urée sanguine (urémie)
par diminution de la clairance de la créatinine.

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Insuffisance rénale
INSUFFISANCE RENALE AIGÜE ( I.R.A. )

Selon le siège :

9 IRA pré rénale ou fonctionnelle

ƒ Hypoperfusion rénale dépassant les capacités d’autorégulation rénale
ƒ Altération de l’autorégulation rénale (AINS, IEC)

9 IRA p
parenchymateuse
y
ou organique
g
q
:

La nécrose tubulaire aiguë (cause la plus fréquente): 80 %

9 IRA post-rénale ou obstructive :
secondaire à tous les obstacles sur les voies excrétrices.

Insuffisance rénale
INSUFFISANCE RENALE AIGÜE ( I.R.A. )

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Insuffisance rénale
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ( I.R.C )

Polykystose rénale

REIN
NORMAL

MALADIE HEREDITAIRE
Due à une croissance anormale
des néphrons.

PYELONEPHRITE OU
NEPHROPATHIE
INTERSTITIELLE CHRONIQUE

GLOMERULONEPHRITE
CHRONIQUE

LESIONS DES TUBES DUES A DES :
9 INFECTIONS URINAIRES
9 MALFORMATIONS URINAIRES

MALADIE DE TYPE INFLAMMATOIRE

9 CALCULS…

Qui amène à l destruction
progressive des glomérules.

IRC  vs NTA   vs

IRA

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ( I.R.C )

IRC
(DFG < 90 ml/mn)

Néphropathie

h
thi
glomérulaire

Néphropathie

h
thi
interstitielles

néphropathies
é h
thi
vasculaires

néphropathies
é h
thi
congénitales

25 %

15 %

40%

10%

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