INS VEINEUSE CHIR 02 04 2013 .pdf



Nom original: INS VEINEUSE CHIR 02 04 2013.pdf
Titre: 02 04 2013 albertville.pps
Auteur: DENIS CRESSON

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Prise  en  charge  chirurgicale  de  
l insuffisance  veineuse  superficielle  
Quelles  révolu+ons  ?  
 

Dr  Denis  GARNIER  
 
Dr  Jean  Noel  LOURY  –  Dr  Hélène  BLAISE  –  Dr  Habib  TAOUFFIQ  
 

Service  de  Chirurgie  vasculaire  et  thoracique  
Ch  Chambery      &    CH  Albertville  MouQers  

Quelles  révoluQons  ?  (1)  
Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
–  Anesthésie  locale  par  intumescence  
–  Ambulatoire  
–  Marche  précoce  
–  HBPM  rare  
–  Suites  plus  simples  

Quelles  révoluQons  ?  (2)  
EvoluQons  des  principes  thérapeuQques  
 
–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
–  Si  oui,  comment?  
–  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
–  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

Quelles  révoluQons  ?  (3)  
Les  nouvelles  armes  du  chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  (consultaQon  et  per  opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)  /  laser  endoveineux  (LEV)  
–  EmbolisaQon  veineuse  pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐opératoire  

Pré  requis  inchangé  
–  DiagnosQc  et  cartographie  
echodoppler  rigoureux  et  
précis  
–  Précision  du  CR  
–  Dialogue  et  confiance  
réciproque  entre  chirurgien  
et  phlébologue  

Standards  techniques  pour  
minimiser  les  risques  op  
 
•  Stripping    
•  par  invagina+on/retournement  
•  Stripping  court  

•  Phlebectomies  
•  Conten+on  post  op  par  bas  +++  

Quelles  révoluQons  ?  (1)  
Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
–  Anesthésie  locale  par  intumescence  
–  Ambulatoire  
–  Marche  précoce  
–  HBPM  rare  
–  Suites  plus  simples  

Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
•  Anesthésie  locale  par  
intumescence  
•  Marche  précoce    
•  Hospitalisa+on  ambulatoire  
•  HBPM  rare  
•  Suites  plus  simples  

Bénéfice post opératoire
majeur sur le contrôle de
l antalgie et de la gène
post opératoire

Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
•  Anesthésie  locale  par  
intumescence  
•  Marche  précoce    
•  Hospitalisa+on  ambulatoire  
•  HBPM  rare  
•  Suites  plus  simples  

Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
•  Anesthésie  locale  par  
intumescence  
•  Marche  précoce    
•  HospitalisaQon  ambulatoire  
•  HBPM  rare  
•  Suites  plus  simples  

> 90 %

Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
•  Anesthésie  locale  par  
intumescence  
•  Marche  précoce    
•  Hospitalisa+on  ambulatoire  
•  HBPM  rare  
•  Suites  plus  simples  

Consignes post op systématiques
•  Marche précoce +++
•  Contention 2 confortable +++
•  HBPM si FDR
•  ATCD de TVP / TVS
•  Obésité
•  Reprise inguinale
•  Chirurgie veine petite saphène

Vers  une  prise  en  charge  moins  lourde  
•  Anesthésie  locale  par  
intumescence  
•  Marche  précoce    
•  Hospitalisa+on  ambulatoire  
•  HBPM  rare  
•  Suites  plus  simples  

3 sem

1 semaine

Quelles  révoluQons  ?  (2)  
EvoluQons  des  principes  thérapeuQques  
 
–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
–  Si  oui,  comment?  
–  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
–  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
Suivi phlébologique +++

–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  
variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

Pathologie de la crosse qui
entraine une incontinenece /
dilatation du tronc puis des
collatérales

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
–  Pas  de  traitement  radical  

–  Théorie  aXeinte  ascendante  
>  descendante    
Pathologie de la paroi
veineuse
qui entraine la dilatation
des collatérales
variqueuses
qui entraine une
incontinence du tronc
saphénien par aspiration

–  AblaQon  maximale  du  réservoir  
variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    

–  AblaQon  maximale  du  
réservoir  variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  

Risque de récidive
dépend de
l importance du
réservoir variqueux
laissé en place

–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    

–  AblaQon  maximale  du  
réservoir  variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
•  Eveinage chirurgical
•  Occlusion endoveineuse
•  Instillation produit sclérosant
•  Radiofréquence
•  Laser
•  vaporisation

–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  
variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

Les occlusions
endoluminales de la GVS
ne traitent pas la crosse
(radiofréquence / laser /
sclerose)
Et pourtant :
résultat clinique
similaire à la chirurgie
conventionnelle

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  
variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  

•  PréservaQon  maximale  de  la  
crosse  GVS  
Traitement difficile des
récidives au niveau
inguinal

•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
Stratégie ASVAL
Ablation Sélective des
Varices sous Anesthésie
Locale
Réversibilité de
l atteinte de la GVS
(en ne procédant qu à
l exérèse du réservoir
variqueux et en conservant
une GVS pathologique)

–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  
variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  

•  PréservaQon  maximale  de  la  
GVS  
–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  

EvoluQon  des  principes  
thérapeuQques  
–  Pas  de  traitement  radical  
–  Théorie  aXeinte  ascendante  >  
descendante    
–  AblaQon  maximale  du  réservoir  
variqueux  
–  Faut  il  traiter  la  saphène?    
•  Si  oui,  comment?  
•  PréservaQon  maximale  de  la  crosse  GVS  
•  PréservaQon  maximale  de  la  GVS  

–  Traitement  ciblé  au  cas  par  cas  
Age – souhait de grossesse – diametre des
troncs saphéniens – stade clinique…..

Quelles  révoluQons  ?  (3)  
Les  nouvelles  armes  du  chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  (consultaQon  et  per  opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)  /  laser  endoveineux  (LEV)  
–  EmbolisaQon  veineuse  pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

Les  nouvelles  armes  du  
chirurgien  
–  Echodoppler  (ED)  
(consultaQon  et  per  
opératoire)  
–  Anesthésie  locale  par  
tumescence  
–  Radiofréquence  (RF)    
–  Laser  endoveineux  (LEV)  
–  VaporisaQon  
–  EmbolisaQon  veineuse  
pelvienne  
–  Sclérose  échoguidée  per-­‐
opératoire  

INSUFFISANCE  VEINEUSE  
PELVIENNE  

L insuffisance  veineuse  
pelvienne…  
longtemps  méconnue  car    
•  à  la  lisière  de  2  spécialités  très  différentes  et  peu  
complémentaires  (gynécologie  et  médecine  vasculaire),    
•  pathologie  décourageante  pour  ces  2  spécialités:  
– Algies  pelviennes  chroniques  –  syndrome  de  
conges+on  veineuse  pelvienne  
– Varices  atypiques  récidivantes  

Mais,  très  fréquente,  si  elle  est  recherchée…  
 
Traitement  chirurgical  conven+onnel  lourd…  

2  probléma+ques  
Du  gynécologue  
Reconnaitre  l origine  
veineuse  d une  
symptomatologie  
pelvienne  

Du  médecin  vasculaire  
Reconnaitre  l origine  
pelvienne  d une  maladie  
variqueuse  des  membres  
inférieurs  

Comment  améliorer  la  démarche  diagnos+que?    
Le  gynécologue  doit  rechercher  des  
varices  des  membres  inférieurs    

Le  gynécologue    
suspecte  un  
syndrome  de  
conges+on  
pelvienne  

Le  médecin  vasculaire    
suspecte  une  origine  
pelvienne  à  des  
varices  des  
membres  inf.  

Le  médecin  vasculaire  doit  poser  les  
bonnes  ques+ons  pour  rechercher  un  
syndrome  de  conges+on  pelvienne  

Drainage  veineux  
VCI  
V  Lombo  ovarienne  

Foie  
V  Porte  
V  Mesenterique  inf  
 V  Rectale  sup  
V  Iliaque  
externe  

Mb  Inf  

V Sciatique persistante

V  Hypogastrique  
Pelvis  

Mb  Inf  

Circula+on  veineuse  pelvienne  
Circula+on  veineuse  pelvienne    
–  Riche  
–  Grande  variabilité  anatomique  
–  Territoires  de  drainage  très  largement  anastomosés  entre  eux  
–  En  grande  par+e  avalvulée  

 
Toute  hyperpression  veineuse  pelvienne    
(alimentée  par  une  afférente  incon+nente)    
peut  contaminer  un  autre  secteur  veineux  pelvien  homo  ou  
controlatéral  !  

Veine  iliaque  interne  
•  Veine  avalvulée,  à  la  tPelviennes  
erminaison  variable  
•   ilio-­‐lombale  
•   Sacrale  latérale  
•  Afférences  
–  Pariétales  
–  Viscérales  

Syndrome  conges+on  
pelvienne  

Extra  pelviennes  
•   Obturatrice  
•   Gluteale  sup  
•   Gluteale  inf  
•   Pupendale  mediale  
 

Varices  atypiques  
des  membres  inf  

Plexus  vesical  
Plexus  peri  uretral  
Plexus  rectal  
Plexus  utero-­‐vaginal  
 
=  Plexus  veineux  médians,  situés  
autour  des  organes  pelviens,  
largement  anastomosés  entre  eux  et  
avalvulés  

Veine  lombo  ovarienne  
•  Veines  souvent  valvulées  (50%)  au  niveau  os+al  
•  Plexus  veineux  ovarique  (  =  pampiniforme)  qui  
draine  
–  Ovaire  
–  Plexus  veineux  sup  de  l utérus  

Anastomose  V  lombo  
ovarienne  –  V  hypogastrique  –  
V  du  membre  inf  

•  Terminaison  de  la  veine  lombo  ovarienne  
–  G  :  dans  la  V  Rénale    
–  D  :  dans  la  veine  cave  inf.  

Anastomoses  entre  ces  drainages  veineux  
du  pelvis  

Comment  améliorer  la  démarche  diagnos+que?    
Le  gynécologue  doit  rechercher  des  
varices  des  membres  inférieurs    

Le  gynécologue    
suspecte  un  syndrome  de  
conges+on  pelvienne  

Le  médecin  vasculaire    
suspecte  une  origine  pelvienne  à  
des  varices  des  membres  inf.  

Le  médecin  vasculaire  doit  poser  les  
bonnes  ques+ons  pour  rechercher  un  
syndrome  de  conges+on  pelvienne  

Syndrome  de  conges+on  pelvienne  
•  Expression  clinique  d une  stase  veineuse  
pelvienne,  secondaire  à  une  altéra+on  d un  
ou  plusieurs  secteurs  veineux  pelviens  
•  En+té  clinique  ancienne  (  1949  TAYLOR)  
–  Douleurs  pelviennes  chroniques  de  la  jeune  
mul+pare  
–  «  fatalité  »  

Syndrome  de  conges+on  pelvienne  
•  Souvent  un  diagnosQc  d éliminaQon  après  avoir  
évoquer  les  diagnos+cs  les  plus  fréquents  
d algies  pelviennes  chroniques  
–  Gynécologiques  (endométriose,  séquelles  
infec+euses…)  
–  Diges+ves  /  rhumatologiques  /  neurologiques…  

•  Mais  il  peut  être  évoqué  de  première  intenQon  

Syndrome  de  conges+on  pelvienne  
•  Triade  clinique  typique    
–  Douleurs  pelviennes  chroniques  

•  Anciennes    (>  6  mois)  et  non  périodiques  
•  Préféren+ellement  en  période  pré  menstruelle  (max  2-­‐3  jours  
avant  les  règles  )  et  per  menstruelle  
•  Aggravées  par  othosta+sme    

–  Dyspareunies  et  douleurs  post  coitales  
–  lourdeurs  de  jambes  et  varices  des  membres  inf  
douloureuses  
•  En  période  pré  et  per  menstruelle  

Syndrome  de  conges+on  pelvienne  
•  Triade  clinique  typique    
–  Douleurs  pelviennes  chroniques    
•  Début  +  per  menstruelles    

–  Dyspareunies    
–  Douleurs  sur  le  trajet  des  varices    
•  Début  +  per  menstruelles  

0  -­‐  10  

 

0  –  10  
0  –  10  
 
Score  global  0  -­‐  30  

Si  score  >7,  et  varices  non  saphéniennes  à  la  
racine  de  la  cuisse,  alors  IVP  

Syndrome  de  conges+on  pelvienne  
•  Triade  clinique  typique  +  score  
•  Autres  signes  cliniques  évocateurs  
–  Pesanteur  périnéale  
–  Dysurie  inexpliquée  et  urgences  mic+onnelles  

Syndrome  de  conges+on  pelvienne  
•  Triade  clinique  typique  +  score  
•  Autres  signes  cliniques  évocateurs  
•  Facteurs  de  Risque  
–  Mul+parité  
–  Femme  non  mopausée  
–  No+on  d accouchements  difficiles  
–  ATCD  varices  vulvaires  pendant  les  grossesses  




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