INS VEINEUSE CHIR 02 04 2013

Prise
 en
 charge
 chirurgicale
 de
 
l insuffisance
 veineuse
 superficielle
 
Quelles
 révolu+ons
 ?
 

 

Dr
 Denis
 GARNIER
 

 
Dr
 Jean
 Noel
 LOURY
 –
 Dr
 Hélène
 BLAISE
 –
 Dr
 Habib
 TAOUFFIQ
 

 

Service
 de
 Chirurgie
 vasculaire
 et
 thoracique
 
Ch
 Chambery
 
 
 &
 
 CH
 Albertville
 MouQers
 

Quelles
 révoluQons
 ?
 (1)
 
Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 intumescence
 
–  Ambulatoire
 
–  Marche
 précoce
 
–  HBPM
 rare
 
–  Suites
 plus
 simples
 

Quelles
 révoluQons
 ?
 (2)
 
EvoluQons
 des
 principes
 thérapeuQques
 

 
–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
–  Si
 oui,
 comment?
 
–  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
–  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

Quelles
 révoluQons
 ?
 (3)
 
Les
 nouvelles
 armes
 du
 chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 (consultaQon
 et
 per
 opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 /
 laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐opératoire
 

Pré
 requis
 inchangé
 
–  DiagnosQc
 et
 cartographie
 
echodoppler
 rigoureux
 et
 
précis
 
–  Précision
 du
 CR
 
–  Dialogue
 et
 confiance
 
réciproque
 entre
 chirurgien
 
et
 phlébologue
 

Standards
 techniques
 pour
 
minimiser
 les
 risques
 op
 

 
•  Stripping
 
 
•  par
 invagina+on/retournement
 
•  Stripping
 court
 

•  Phlebectomies
 
•  Conten+on
 post
 op
 par
 bas
 +++
 

Quelles
 révoluQons
 ?
 (1)
 
Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 intumescence
 
–  Ambulatoire
 
–  Marche
 précoce
 
–  HBPM
 rare
 
–  Suites
 plus
 simples
 

Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
•  Anesthésie
 locale
 par
 
intumescence
 
•  Marche
 précoce
 
 
•  Hospitalisa+on
 ambulatoire
 
•  HBPM
 rare
 
•  Suites
 plus
 simples
 

Bénéfice post opératoire
majeur sur le contrôle de
l antalgie et de la gène
post opératoire

Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
•  Anesthésie
 locale
 par
 
intumescence
 
•  Marche
 précoce
 
 
•  Hospitalisa+on
 ambulatoire
 
•  HBPM
 rare
 
•  Suites
 plus
 simples
 

Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
•  Anesthésie
 locale
 par
 
intumescence
 
•  Marche
 précoce
 
 
•  HospitalisaQon
 ambulatoire
 
•  HBPM
 rare
 
•  Suites
 plus
 simples
 

> 90 %

Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
•  Anesthésie
 locale
 par
 
intumescence
 
•  Marche
 précoce
 
 
•  Hospitalisa+on
 ambulatoire
 
•  HBPM
 rare
 
•  Suites
 plus
 simples
 

Consignes post op systématiques
•  Marche précoce +++
•  Contention 2 confortable +++
•  HBPM si FDR
•  ATCD de TVP / TVS
•  Obésité
•  Reprise inguinale
•  Chirurgie veine petite saphène

Vers
 une
 prise
 en
 charge
 moins
 lourde
 
•  Anesthésie
 locale
 par
 
intumescence
 
•  Marche
 précoce
 
 
•  Hospitalisa+on
 ambulatoire
 
•  HBPM
 rare
 
•  Suites
 plus
 simples
 

3 sem

1 semaine

Quelles
 révoluQons
 ?
 (2)
 
EvoluQons
 des
 principes
 thérapeuQques
 

 
–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
–  Si
 oui,
 comment?
 
–  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
–  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
Suivi phlébologique +++

–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 
variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

Pathologie de la crosse qui
entraine une incontinenece /
dilatation du tronc puis des
collatérales

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
–  Pas
 de
 traitement
 radical
 

–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 
>
 descendante
 
 
Pathologie de la paroi
veineuse
qui entraine la dilatation
des collatérales
variqueuses
qui entraine une
incontinence du tronc
saphénien par aspiration

–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 
variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 

–  AblaQon
 maximale
 du
 
réservoir
 variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 

Risque de récidive
dépend de
l importance du
réservoir variqueux
laissé en place

–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 

–  AblaQon
 maximale
 du
 
réservoir
 variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
•  Eveinage chirurgical
•  Occlusion endoveineuse
•  Instillation produit sclérosant
•  Radiofréquence
•  Laser
•  vaporisation

–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 
variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

Les occlusions
endoluminales de la GVS
ne traitent pas la crosse
(radiofréquence / laser /
sclerose)
Et pourtant :
résultat clinique
similaire à la chirurgie
conventionnelle

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 
variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 

•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 
crosse
 GVS
 
Traitement difficile des
récidives au niveau
inguinal

•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
Stratégie ASVAL
Ablation Sélective des
Varices sous Anesthésie
Locale
Réversibilité de
l atteinte de la GVS
(en ne procédant qu à
l exérèse du réservoir
variqueux et en conservant
une GVS pathologique)

–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 
variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 

•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 
GVS
 
–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 

EvoluQon
 des
 principes
 
thérapeuQques
 
–  Pas
 de
 traitement
 radical
 
–  Théorie
 aXeinte
 ascendante
 >
 
descendante
 
 
–  AblaQon
 maximale
 du
 réservoir
 
variqueux
 
–  Faut
 il
 traiter
 la
 saphène?
 
 
•  Si
 oui,
 comment?
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 crosse
 GVS
 
•  PréservaQon
 maximale
 de
 la
 GVS
 

–  Traitement
 ciblé
 au
 cas
 par
 cas
 
Age – souhait de grossesse – diametre des
troncs saphéniens – stade clinique…..

Quelles
 révoluQons
 ?
 (3)
 
Les
 nouvelles
 armes
 du
 chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 (consultaQon
 et
 per
 opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 /
 laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

Les
 nouvelles
 armes
 du
 
chirurgien
 
–  Echodoppler
 (ED)
 
(consultaQon
 et
 per
 
opératoire)
 
–  Anesthésie
 locale
 par
 
tumescence
 
–  Radiofréquence
 (RF)
 
 
–  Laser
 endoveineux
 (LEV)
 
–  VaporisaQon
 
–  EmbolisaQon
 veineuse
 
pelvienne
 
–  Sclérose
 échoguidée
 per-­‐
opératoire
 

INSUFFISANCE
 VEINEUSE
 
PELVIENNE
 

L insuffisance
 veineuse
 
pelvienne…
 
longtemps
 méconnue
 car
 
 
•  à
 la
 lisière
 de
 2
 spécialités
 très
 différentes
 et
 peu
 
complémentaires
 (gynécologie
 et
 médecine
 vasculaire),
 
 
•  pathologie
 décourageante
 pour
 ces
 2
 spécialités:
 
– Algies
 pelviennes
 chroniques
 –
 syndrome
 de
 
conges+on
 veineuse
 pelvienne
 
– Varices
 atypiques
 récidivantes
 

Mais,
 très
 fréquente,
 si
 elle
 est
 recherchée…
 

 
Traitement
 chirurgical
 conven+onnel
 lourd…
 

2
 probléma+ques
 
Du
 gynécologue
 
Reconnaitre
 l origine
 
veineuse
 d une
 
symptomatologie
 
pelvienne
 

Du
 médecin
 vasculaire
 
Reconnaitre
 l origine
 
pelvienne
 d une
 maladie
 
variqueuse
 des
 membres
 
inférieurs
 

Comment
 améliorer
 la
 démarche
 diagnos+que?
 
 
Le
 gynécologue
 doit
 rechercher
 des
 
varices
 des
 membres
 inférieurs
 
 

Le
 gynécologue
 
 
suspecte
 un
 
syndrome
 de
 
conges+on
 
pelvienne
 

Le
 médecin
 vasculaire
 
 
suspecte
 une
 origine
 
pelvienne
 à
 des
 
varices
 des
 
membres
 inf.
 

Le
 médecin
 vasculaire
 doit
 poser
 les
 
bonnes
 ques+ons
 pour
 rechercher
 un
 
syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 

Drainage
 veineux
 
VCI
 
V
 Lombo
 ovarienne
 

Foie
 
V
 Porte
 
V
 Mesenterique
 inf
 

 V
 Rectale
 sup
 
V
 Iliaque
 
externe
 

Mb
 Inf
 

V Sciatique persistante

V
 Hypogastrique
 
Pelvis
 

Mb
 Inf
 

Circula+on
 veineuse
 pelvienne
 
Circula+on
 veineuse
 pelvienne
 
 
–  Riche
 
–  Grande
 variabilité
 anatomique
 
–  Territoires
 de
 drainage
 très
 largement
 anastomosés
 entre
 eux
 
–  En
 grande
 par+e
 avalvulée
 


 
Toute
 hyperpression
 veineuse
 pelvienne
 
 
(alimentée
 par
 une
 afférente
 incon+nente)
 
 
peut
 contaminer
 un
 autre
 secteur
 veineux
 pelvien
 homo
 ou
 
controlatéral
 !
 

Veine
 iliaque
 interne
 
•  Veine
 avalvulée,
 à
 la
 tPelviennes
 
erminaison
 variable
 
• 
 ilio-­‐lombale
 
• 
 Sacrale
 latérale
 
•  Afférences
 
–  Pariétales
 
–  Viscérales
 

Syndrome
 conges+on
 
pelvienne
 

Extra
 pelviennes
 
• 
 Obturatrice
 
• 
 Gluteale
 sup
 
• 
 Gluteale
 inf
 
• 
 Pupendale
 mediale
 

 

Varices
 atypiques
 
des
 membres
 inf
 

Plexus
 vesical
 
Plexus
 peri
 uretral
 
Plexus
 rectal
 
Plexus
 utero-­‐vaginal
 

 
=
 Plexus
 veineux
 médians,
 situés
 
autour
 des
 organes
 pelviens,
 
largement
 anastomosés
 entre
 eux
 et
 
avalvulés
 

Veine
 lombo
 ovarienne
 
•  Veines
 souvent
 valvulées
 (50%)
 au
 niveau
 os+al
 
•  Plexus
 veineux
 ovarique
 (
 =
 pampiniforme)
 qui
 
draine
 
–  Ovaire
 
–  Plexus
 veineux
 sup
 de
 l utérus
 

Anastomose
 V
 lombo
 
ovarienne
 –
 V
 hypogastrique
 –
 
V
 du
 membre
 inf
 

•  Terminaison
 de
 la
 veine
 lombo
 ovarienne
 
–  G
 :
 dans
 la
 V
 Rénale
 
 
–  D
 :
 dans
 la
 veine
 cave
 inf.
 

Anastomoses
 entre
 ces
 drainages
 veineux
 
du
 pelvis
 

Comment
 améliorer
 la
 démarche
 diagnos+que?
 
 
Le
 gynécologue
 doit
 rechercher
 des
 
varices
 des
 membres
 inférieurs
 
 

Le
 gynécologue
 
 
suspecte
 un
 syndrome
 de
 
conges+on
 pelvienne
 

Le
 médecin
 vasculaire
 
 
suspecte
 une
 origine
 pelvienne
 à
 
des
 varices
 des
 membres
 inf.
 

Le
 médecin
 vasculaire
 doit
 poser
 les
 
bonnes
 ques+ons
 pour
 rechercher
 un
 
syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 

Syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 
•  Expression
 clinique
 d une
 stase
 veineuse
 
pelvienne,
 secondaire
 à
 une
 altéra+on
 d un
 
ou
 plusieurs
 secteurs
 veineux
 pelviens
 
•  En+té
 clinique
 ancienne
 (
 1949
 TAYLOR)
 
–  Douleurs
 pelviennes
 chroniques
 de
 la
 jeune
 
mul+pare
 
–  «
 fatalité
 »
 

Syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 
•  Souvent
 un
 diagnosQc
 d éliminaQon
 après
 avoir
 
évoquer
 les
 diagnos+cs
 les
 plus
 fréquents
 
d algies
 pelviennes
 chroniques
 
–  Gynécologiques
 (endométriose,
 séquelles
 
infec+euses…)
 
–  Diges+ves
 /
 rhumatologiques
 /
 neurologiques…
 

•  Mais
 il
 peut
 être
 évoqué
 de
 première
 intenQon
 

Syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 
•  Triade
 clinique
 typique
 
 
–  Douleurs
 pelviennes
 chroniques
 

•  Anciennes
 
 (>
 6
 mois)
 et
 non
 périodiques
 
•  Préféren+ellement
 en
 période
 pré
 menstruelle
 (max
 2-­‐3
 jours
 
avant
 les
 règles
 )
 et
 per
 menstruelle
 
•  Aggravées
 par
 othosta+sme
 
 

–  Dyspareunies
 et
 douleurs
 post
 coitales
 
–  lourdeurs
 de
 jambes
 et
 varices
 des
 membres
 inf
 
douloureuses
 
•  En
 période
 pré
 et
 per
 menstruelle
 

Syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 
•  Triade
 clinique
 typique
 
 
–  Douleurs
 pelviennes
 chroniques
 
 
•  Début
 +
 per
 menstruelles
 
 

–  Dyspareunies
 
 
–  Douleurs
 sur
 le
 trajet
 des
 varices
 
 
•  Début
 +
 per
 menstruelles
 

0
 -­‐
 10
 


 

0
 –
 10
 
0
 –
 10
 

 
Score
 global
 0
 -­‐
 30
 

Si
 score
 >7,
 et
 varices
 non
 saphéniennes
 à
 la
 
racine
 de
 la
 cuisse,
 alors
 IVP
 

Syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 
•  Triade
 clinique
 typique
 +
 score
 
•  Autres
 signes
 cliniques
 évocateurs
 
–  Pesanteur
 périnéale
 
–  Dysurie
 inexpliquée
 et
 urgences
 mic+onnelles
 

Syndrome
 de
 conges+on
 pelvienne
 
•  Triade
 clinique
 typique
 +
 score
 
•  Autres
 signes
 cliniques
 évocateurs
 
•  Facteurs
 de
 Risque
 
–  Mul+parité
 
–  Femme
 non
 mopausée
 
–  No+on
 d accouchements
 difficiles
 
–  ATCD
 varices
 vulvaires
 pendant
 les
 grossesses