inscription vacancesprintemps2013

INSCRIPTION INDIVIDUELLE
ACCUEIL DE LOISIRS INTERCOMMUNAL
DE L’ANTONNIERE

Vacances de Printemps du 22 avril au 3 mai 2013
LIEU D’ACCUEIL :

sur SAINT-SATURNIN uniquement

NOM DE L’ENFANT :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

TELEPHONE :

ADRESSE COMPLETE :
REGIME :

 CAF

 MSA

 AUTRE

Joindre obligatoirement :
PAIEMENT à faire lors de l’inscription + fiche sanitaire de liaison + photocopie carnet de santé (vaccinations)
+ photocopie de l’assurance scolaire et extrascolaire + 1 enveloppe timbrée + feuille inscription individuelle
remplie et signée. Important : pour calculer votre quotient familial il me faut obligatoirement, soit votre
attestation Caf ou MSA avec QF à jour, soit votre dernier avis d’imposition et un justificatif des prestations
familiales perçues. Tout dossier incomplet sera refusé.
Cochez les cases correspondantes aux jours de présence de votre enfant. Pour une journée complète, cochez les
3 cases matin, repas et après-midi. Puis additionnez les jours de présence de votre enfant.
DATES

Matin

Repas

Après-midi

Sous -total

Date et signature :

22/04
23/04
Parc Astérix 8-12 ans (suppl.
selon présence enfant : 6 ou 8€).

24/04
25/04
26/04

Loisirs Land 3-7 ans (suppl. 3€)

29/04
30/04

Fermé car c’est férié !!!

01/05
02/05
03/05
Total à régler à
l’inscription

Tarifs :
CCA

HCCA
T3

T1

T2

T3

Supplément sortie 3, 6 ou 8€

QF < à 490

QF de 851 à

QF de 1251 et

jusqu'à 850

1250

plus

Accueil du matin / Accueil du soir 1 €

7,80 €

10 €

10,50 €

11,50 €

9,50 €

11 €

13,50 €

15 €

16,50 €

7,30 €

10,30 €

12,30 €

17€

18 €

20 €

8,50 €

12,50 €

14,50 €

18 €

20 €

22 €

T1

T2

QF < à 490

QF de 851

jusqu'à 850

à 1250

1/2 Journée sans repas

4,80 €

6,80 €

1/2 Journée avec repas

6,50 €

Journée sans repas
Journée

Partie réservée à l’administration :
TOTAL FRAIS D’INSCRIPTION :
Chèque N° :
Passeports loisirs, ticket MSA :

QF de
1251 et
plus

Date d’inscription

Espèces :

Une adhésion année-scolaire au centre
F.RABELAIS SLAM : individuelle 5 € ou
familiale 15 €
Pour toute aide financière, vous pouvez
contacter le CCAS de votre commune.

Prise par :

Ticket CESU :
chèques vacances :