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E .P.S.

Lyc. Blaringhem Béthune

Lyc. BLARINGHEM
Bd Victor Hugo
B.P. 812
62 408 BETHUNE CEDEX
Tel. 03 .21 . 64 . 48 . 60

NOM

: ..................................................

Prénom

: ..................................................

Date de
naissance

: ........................

Classe

: ........................

Adresse.

: ............................................................................
...................................................
: .................................

Tel

Sport(s)

N° de licence
Catégorie
À remplir par
le professeur d’EPS

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) ...............................................
père,mère,tuteur, représentant légal (*)
de l’élève......................................... classe .............
- l’autorise à participer aux activités de l’Association Sportive du Lycée
BLARINGHEM
- autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur à faire pratiquer
en cas d’urgence une intervention médicale ou chirurgicale en cas de
nécessité.

Fait à ..................le.................
Signature
*rayer la mention inutile

Certificat médical de non contre-indication
à la pratique des sports de compétition
Je soussigné (e) ................................................
Docteur en médecine
certifie avoir examiné.....................................................
et n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant
la pratique des sports en compétition.
Date

Signature et cachet

Certificat de surclassement
Je soussigné (e) ................................................
l’autorise ,en outre ,à pratiquer éventuellement dans la catégorie d’ âge
immédiatement supérieure
Date

Signature et cachet