Gastroenterite de l'adulte et de l'enfant

Prise en charge de la
gastro-entérite aiguë
en pratique ambulatoire

Introduction
Objectif et application de la recommandation

L

’objectif est de formuler des recommandations sur la gestion de la gastro-entérite aigue (diarrhée
aiguë et vomissements d’origine infectieuse) en pratique ambulatoire. De telles recommandations
doivent aider les médecins à la prise de décision concernant le traitement le plus adapté et le plus efficace
pour leurs patients. Afin d’éviter que cette recommandation soit affectée par un biais ou ne reflète pas
la connaissance actuelle de la médecine, toutes les recommandations sont basées sur une revue systématique de la littérature (voir p. 14. Aperçu de la littérature).
Cette recommandation est dirigée vers tous les médecins impliqués dans le traitement ambulatoire de
patients atteints de gastro-entérite aiguë. Il s’agit en premier lieu de médecins généralistes, de pédiatres
et de médecins urgentistes.
Le point de départ est la pratique médicale de première ligne, ce qui signifie que les indications pour une
hospitalisation sont discutées, mais que la gestion à l’hôpital (dont l’approche de la déshydratation grave)
n’est plus du ressort de cette recommandation.
La recommandation traite de la gastro-entérite aiguë en Belgique et se basera principalement sur les résultats d’études cliniques dans le monde occidental (et non dans les pays en voie de développement).
La diarrhée des voyageurs (une diarrhée aiguë qui survient pendant un voyage ou dans les deux jours
après le retour), ainsi que la diarrhée aiguë chez les patients immunodéprimés ne sont pas du ressort de
cette recommandation. De même, la recommandation ne traite pas de la diarrhée chronique (durant plus
de trois semaines) ni de la diarrhée associée à l’utilisation d’antibiotiques.
Cette recommandation aborde les aspects diagnostiques suivants

• anamnèse et examen clinique
• identification de la déshydratation chez les nourrissons et les enfants et
•

chez les personnes âgées
utilité de l’analyse des selles et de la biologie sanguine.

Cette recommandation aborde les aspects thérapeutiques suivants

•
•
•
•

informations et conseils, y compris les conseils alimentaires
utilisation de sels de réhydratation orale
utilité des antibiotiques
utilité d’une thérapie médicamenteuse adjuvante avec des antiseptiques intestinaux,
des moyens antisecrétoires, des freinateurs du transit intestinal, des adsorbants, des
probiotiques et des antiémétiques.

Cette recommandation aborde les aspects préventifs suivants

• la vaccination contre le rotavirus

Contexte

L

e groupe de travail de pratique ambulatoire du Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) a choisi le sujet de la gastro-entérite aiguë sur base du fait qu’il s’agit d’une affection fréquente pour
laquelle des adjuvants médicaux sont fréquemment préscrits.

1
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Définition, symptômes, évolution et gestion de gastro-entérite aiguë

L

a gastro-entérite aiguë est définie comme une diarrhée aiguë – l’apparition soudaine de selles plus fréquentes (au moins trois fois par jour pendant plus de 24 heures) et/ou selles molles
– d’origine infectieuse. Chez les nouveaux-nés, la différence de consistance par rapport aux selles habituelles est plus importante que la fréquence des selles, qui, dans des conditions normales, peut déjà être plus
élevée que trois fois par jour.
L’on distingue la diarrhée liquide, consécutive à l’action d’agents infectieux ou de toxines bactériennes sur la
muqueuse de l’intestin, et la diarrhée avec sang et glaires dans les selles comme signe d’invasion de la muqueuse de l’intestin.
La gastro-entérite aiguë apparaît le plus souvent soudainement. Cette diarrhée peut être associée ou
non à des vomissements, à des nausées, à une perte d’appétit et/ou à de la fièvre. Le plus souvent,
d’autres personnes de l’entourage sont également atteintes.
La gastro-entérite aiguë est en principe une maladie spontanément résolutive et plus de 90% des
patients ne présentent plus de symptômes après 10 jours. Dans la plupart des cas, il faut attendre deux à trois
jours avant que la fréquence des selles ne diminue. Des selles molles, mais moins fréquentes, peuvent encore
être présentes pendant 7 à 10 jours. Une gastro-entérite aiguë est souvent suivie de plusieurs semaines de
maux de ventre d’un type fonctionnel : le syndrome post-entérique.
Des éventuelles complications dangereuses sont la déshydratation ou l’invasion extra-intestinale
(sepsis) en cas de diarrhée avec présence de sang dans les selles. La déshydratation est une complication potentiellement mortelle de la gastro-entérite aiguë. Les nourrissons et les personnes âgées font partie
des groupes à risque en ce qui concerne une possible déshydratation.
Le traitement de la gastro-entérite aiguë est axé en premier lieu sur la prévention et le traitement
de la déshydratation, à l’aide de sels de réhydratation orale, si nécessaire. Cette recommandation présente
les éléments importants de l’anamnèse et de l’examen clinique permettant une évaluation correcte du risque
et du degré de déshydratation. Sauf en présence de sang dans la diarrhée, une analyse des selles est inutile,
étant donné que son résultat ne modifie pas la prise en charge thérapeutique.
Différents conseils alimentaires traditionnellement proposés pour le traitement de la gastro-entérite aiguë
s’avèrent inutiles dans des études contrôlées. Un apport calorique suffisant est important pour la guérison.
Actuellement, il n’y a pas de preuve scientifique permettant de conseiller une modification d’une alimentation
équilibrée et le patient peut manger en fonction de son appétit.
La recommandation analyse la valeur des traitements médicamenteux disponibles en cas de diarrhée aiguë.
Certains traitements sont axés sur le raccourcissement de la durée de la diarrhée, d’autres sur la lutte contre
les symptômes ainsi que sur le bien-être.
Des mesures de prévention de transmission d’agents responsables de la gastro-entérite aiguë sont également
en discussion.
Aucune analyse coûts-bénéfices n’est disponible concernant la présente recommandation. L’on peut cependant supposer qu’un diagnostic rapide et une approche adéquate de la déshydratation, une complication
dangereuse de la gastro-entérite, peuvent conduire à un gain de santé important.
La plupart de la médication utilisée fréquemment chez les patients atteints de gastro-entérite aiguë ne contribue que peu, voire pas du tout, au rétablissement du patient et n’est destinée qu’à son confort. En restreignant l’usage de cette médication, ce sont également les coûts et les effets secondaires qui sont limités.

Epidémiologie
Quelles sont les voies de contamination de gastro-entérite aiguë ? [note 1]
Dans de nombreux cas, la gastro-entérite aiguë est transmise par voie féco-orale. La transmission aérogène à partir
des vomissements est une voie de contamination connue pour le rotavirus et le norovirus. La contamination via goutelettes est possible pour le norovirus et l’adénovirus. Une autre voie de contamination importante est l’alimentation
contaminée. De l’eau potable contaminée peut être à l’origine d’infections bactériennes et par protozoaires.

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Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Quels sont les agents à l’origine d’une gastro-entérite aiguë ? [note 2]
Le rotavirus est l’agent principal chez les nourrissons et les enfants en bas âge, à côté des adénovirus 40 et
41, le norovirus, le sapovirus et l’astrovirus. Le norovirus est dépisté principalement chez les enfants plus
âgés et les adultes. Les principales bactéries responsables de la gastro-entérite aiguë sont : Salmonella spp.,
Campylobacter spp., Escherichia coli, Shigella spp. et Yersinia spp..

Dans la pratique médicale de première ligne en Belgique, quels sont les agents à l’origine d’une
gastro-entérite aiguë ? [note 3]
Le rapport de surveillance de l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP 2004) donne le nombre de prélèvements pour Campylobacter spp., Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., E. histolytica, Giardia, rotavirus,
Salmonella spp., Shigella spp. et Y. enterocolitica.

Quelle est la fréquence de consultation pour une diarrhée aiguë chez le médecin généraliste et
chez le pédiatre en Belgique ? [note 4]
Les Médecins Vigies ont enregistré tous les épisodes de gastro-entérite aiguë pour 2002. De cet enregistrement, il apparaît que l’incidence moyenne était de 3,79 épisodes pour 100 patients, avec l’incidence la plus
élevée dans la catégorie d’âge de 1 à 4 ans (10,61 épisodes pour 100 patients). Dans le projet Intego, une
incidence de 2,97 épisodes par 100 années-patients a été rapportée.

Combien d’hospitalisations y a-t’il en Belgique pour une gastro-entérite aiguë ? [note 5]
Bien que la gastro-entérite aiguë soit la plupart du temps une maladie spontanément résolutive, nous voyons
néanmoins que, entre 1996 et 2002 en Belgique, chaque année 10 140 à 13 111 patients ont été hospitalisés
pour une gastro-entérite aiguë, avec une durée de séjour moyenne de 5 jours (enregistrement du Résumé
Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement).

Quelle est la mortalité due à la gastro-entérite aiguë en Belgique ? [note 6]
En Belgique, une gastro-entérite a été enrégistré comme cause de décès de 39 (1999) à 61 (2001) personnes
par an (enregistrement du Résumé Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement).

Diagnostic
Anamnèse

U

n épisode de diarrhée aiguë est le plus souvent facilement identifiable. Il s’agit d’une modification
soudaine de la fréquence et de la consistance des selles. L’anamnèse reprend la durée des troubles, la consistance et la fréquence des selles, la présence de sang dans les selles et la présence
de fièvre. Demander si des personnes de l’entourage présentent des troubles similaires peut donner une
idée de l’origine possible. Demander si la personne a séjourné récemment à l’étranger peut permettre de
suspecter le rôle d’agents inhabituels. Des crampes dans le ventre, des flatulences, des nausées et une
perte d’appétit sont souvent associées. Pour obtenir une idée du risque de déshydratation, il est important de demander combien de fois par jour le patient a eu des selles molles, si des vomissements sont associés ou non, quand il a uriné pour la dernière fois ou s’il a pris des diurétiques.
Particulièrement chez les patients plus âgés, il faut vérifier s’ils souffraient de constipation auparavant, ce qui
doit faire penser à une diarrhée paradoxale.
Il faut vérifier dans l’anamnèse dans quelle mesure les activités normales peuvent être poursuivies, quel est
l’appétit, ce qui est encore ingéré et un poids récent connu.
S’il y a présence de vomissements, il faut demander s’il y a vomissement de bile. Des vomissements de bile peuvent survenir lors d’une gastro-entérite aiguë, principalement lorsqu’il y a déjà eu des vomissements répétés. En
cas de vomissements de bile, l’on évaluera toujours la possibilité d’une occlusion intestinale. En cas d’occlusion
intestinale, les selles seront toutefois peu importantes ou totalement absentes. Chez les jeunes enfants avec
vomissements de bile et une petite quantité de selles sanguinolentes, il faut penser à une possible invagination
intestinale.

3
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Examen clinique

L

’examen clinique standard comprend l’évaluation de l’état général, la vérification d’un état fébrile
ou non et un examen de l’abdomen. Les patients souffrant de gastro-entérite aiguë ont un ventre souple,
souvent avec des borborygmes intestinaux plus perceptibles. Chez les nourrissons, il faut déterminer le poids et
le comparer avec un poids enregistré récemment (s’il est connu).
A côté de l’anamnèse, l’examen clinique est également importante pour aider à exclure d’autres causes de diarrhée aiguë: diverticulite/colite, syndrome de l’intestin irritable, autres infections, diarrhée lors de fécalomes,
appendicite aiguë.

Examen clinique spécifique : identification de la déshydratation chez les enfants et les nourrissons
Si un poids récent est connu, le degré de déshydratation peut être déduit à partir de l’importance
de la perte de poids. En cas de diarrhée aiguë, on peut en effet se baser sur cette perte de poids aiguë qui
correspond à la perte d’eau du corps. Souvent, l’on ne dispose pas d’un poids récent et on ne peut donc se
fier qu’aux paramètres cliniques.
Détermination du degré de déshydratation sur la base des signes cliniques (basé sur OMS 2005).
Pas de déshydratation
(perte de poids <3%)

Déshydratation modérée
(perte de poids 3-9%)

Déshydratation sévère
(perte de poids >9%)

Etat général

alerte, vif

irritable, agité

léthargique, inconscient

Yeux

normaux

enfoncés

secs, très enfoncés

Larmes

présence

absence

absence

humide

sèche

très sèche

boit normalement

boit avidement

ne peut pas boire

se rétablit rapidement

se rétablit lentement

persiste

<2 sec.

2 - 3 sec.

>3 sec.

Bouche et langue
Soif
Pli cutané
Remplissage capillaire

1

En se basant sur les études cliniques, l’on peut poser qu’il n’y a pas de déshydratation cliniquement pertinente
s’il n’y a pas présence de signes cliniques de déshydratation. Sur base de l’examen clinique, le degré de
déshydratation chez les nouveaux-nés et les enfants est plutôt surestimé que sous-estimé.
Les signes cliniques permettent de classer l’état d’un enfant comme n’étant pas, peu ou gravement déshydraté.
Le degré de déshydratation peut le mieux être évalué à l’aide du remplissage capillaire à la hauteur
de l’extrémité du doigt après relâchement d’une légère pression, la turgescence cutanée et la
fréquence respiratoire (tachypnée). L’humidité de la muqueuse buccale, la présence ou absence de
larmes, l’état général et la sensation de soif sont des signaux additionnels précieux. Les yeux enfoncés
et une fontanelle affaissée sont dès lors de moindre importance [note 7].
En cas de gastro-entérite aiguë, le risque de déshydratation augmente en fonction du nombre de selles (>8
par jour), de la présence de vomissements (>4 par jour) et d’un poids corporel inférieur à 7 kg (Victora 1990 ;
Victora 1997).

Examen clinique spécifique : identification de la déshydratation chez les personnes âgées
En dehors des jeunes enfants, les personnes âgées représentent un groupe à risque pour la déshydratation en
cas de gastro-entérite. Chez les personnes âgées, les signes classiques de déshydratation sont moins fiables, ce
qui entraîne une sous-estimation fréquente de la déshydratation. Une langue sèche avec des crevasses profondes, une absence de salive sous la langue, des yeux enfoncés, l’absence d’humidité axillaire, une
température corporelle plus élevée, une faiblesse générale et un état confus peuvent indiquer une
déshydratation (Gross 1992 ; Thomas 2004). Ces signes sont toutefois peu spécifiques (Olde Rikkert

1

Le remplissage capillaire est déterminé en exerçant une légère pression sur le lit capillaire de l’extrémité d’un doigt du

côté palmaire avec le bras placé au niveau du cœur (en position couchée) à température ambiante chaude, minimum 19°C.
Dès que le lit capillaire devient blanc, la pression est brusquement relâchée et le temps de remplissage estimé. Bien que le
lit capillaire puisse être utilisé à d’autres endroits, la méthode la plus étudiée est celle de l’extrémité d’un doigt. La fièvre
n’influence pas le remplissage capillaire.

4
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

1993) et un examen de la littérature (Mc Gee 1999) nous apprend qu’il n’existe pas de signes cliniques fiables pour déterminer le degré de déshydratation chez les adultes atteints de vomissements, de diarrhées ou de manque de prise de fluides [note 8].
De manière inhérente au processus de vieillissement, la proportion d’eau du corps diminue par rapport au
poids, la capacité de concentration rénale diminue et la sensation de soif diminue (Gross 1992 ; Weinberg
1995). Certaines personnes âgées boivent déjà trop peu dans des circonstances normales et le risque de
déshydratation est donc plus élevé.

Examens complémentaires : dans quelles conditions une analyse des selles est-elle utile ?
A condition que la désyhdratation soit prévenue et/ou traitée, la gastro-entérite aiguë chez les patients
immunocompétents est une affection auto-limitée. L’identification de l’agent causal par l’examen des selles n’affectera que rarement la stratégie thérapeutique. Une demande systématique d’une culture des
selles pour un patient avec diarrhée aiguë n’a donc pas de sens (Bauer 2001 ; ESPID & ESPGHAN
2008a).
Une culture des selles, ciblée sur l’isolement de Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. et E.
coli enteropathogène (EPEC), est demandée en cas de diarrhée avec sang accompagnée d’une forte
fièvre et d’un mauvais état général, ainsi qu’en cas de diarrhée avec sang chez des jeunes enfants
(<6 mois). Les selles sont conservées à température ambiante et envoyées au laboratoire endéans les 12
heures.
Une analyse des selles est également judicieuse dans le cadre d’une collecte de données épidémiologiques,
lorsque l’anamnèse renseigne un séjour récent à l’étranger, ainsi que lorsque le médecin soupçonne une
diarrhée causée par une contamination alimentaire dans des circonstances communautaires (présence de
plusieurs personnes malades après repas communautaire).
Une analyse directe des selles est demandée si l’on veut retrouver des protozoaires (G. lamblia en cas de diarrhée durant plus de 10 jours, E. histolytica en cas de diarrhée avec sang après un séjour à l’étranger). Cette
analyse directe est effectuée sur des selles les plus fraîches possibles (dégénerescence rapide des trophozoites
à la chaleur), et est répétée jusqu’à trois fois si elle est négative pour exclure une infection à G. lamblia, une
analyse unique présentant en effet toujours une sensibilité limitée [note 9].
Des tests ELISA sont disponibles pour le dépistage des éntérites à rotavirus et adénovirus. Identifier ces virus n’a pas de conséquences thérapeutiques et est donc rarement utile. L’examen peut
éventuellement avoir un intérêt épidémiologique chez les jeunes enfants accueillis dans des crèches.

Examens complémentaires : existe-t-il des indications pour une biologie sanguine ?
Dans la pratique ambulatoire, une biologie sanguine est inutile pour les nourrissons, les enfants et les adultes.
Même en cas de déshydratation modérée, la réhydratation à l’aide de sels de réhydratation orale peut se
faire de manière sûre sans devoir connaître le taux d’électrolytes au départ. Une biologie sanguine est peu
contributive dans le diagnostic de déshydratation chez les enfants (Steiner 2004 ; ESPID & ESPGHAN 2008a).
Une détermination de l’équilibre acide-base, de l’urée et des électrolytes est uniquement importante en cas
de thérapie IV chez des patients hospitalisés avec déshydratation grave.
Chez les personnes âgées par contre, étant donné que l’examen clinique est moins fiable, il est conseillé
de diagnostiquer la déshydratation à l’aide d’un examen clinique et sanguin (hématocrite, sodium
>145 mEq/l, BUN/créatinine >20) (Thomas 2004).

5
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Diagnostic différentiel

U

ne diarrhée aiguë, accompagnée ou non de fièvre et de vomissements, indique pratiquement toujours une
gastro-entérite aiguë. Il y aura rarement des doutes sur le diagnostic clinique. Il y a cependant d’autres
causes de diarrhée aiguë, comme les effets indésirables de médications, les autres affections comme
la diverticulite/colite, le syndrome de l’intestin irritable, la diarrhée à la suite d’une constipation, des
phénomènes liés à d’autres infections en bas âge (comme les infections des voies urinaires ou des voies
respiratoires, des otites moyennes,…), l’intolérance au lactose, l’ingérence excessive de jus de pomme
non-sucré, de boissons fraîches ou de friandises au sorbitol (NHG 2007). Dans certains cas, une diarrhée
peut être un effet secondaire de la médication. De nombreux médicaments peuvent causer des diarrhées chez
certains patients. Un exemple particulier est la diarrhée associée aux antibiotiques, due aux perturbations de
la flore intestinale ou à l’entérotoxine de Clostridium difficile. D’autres médicaments à l’usage desquels des
diarrhées sont fréquemment liées sont, entre autres, les antacides sur base de sels de magnésium, les laxatifs, metformine, acarbose, ticlopidine, les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase (COMT), orlistat, les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de cholinestérase. Si des vomissements isolés surviennent, et très certainement s’il s’agit de vomissements de bile, il faut toujours
considérer la possibilité d’une occlusion intestinale. Une occlusion intestinale (haute) peut parfois aller de
pair avec la perte fréquente de petites quantités de selles. Chez un nourrisson de 6 mois à 2 ans, qui présente de petites quantités de selles avec sang, le plus souvent associées à des vomissements, il faut
envisager une invagination intestinale. Il s’agit alors souvent de vomissements de bile. Le nourrisson peut
présenter des crises soudaines de larmes, mais être anormalement calme voire même abattu entre ces crises.
Le syndrome hémolytique urémique est une complication rare de l’entérite à E. coli (produisant des
vérotoxines). Après la diarrhée, le patient (presque toujours un enfant) est anormalement pâle, manifestement
malade, il urine moins (jusqu’à l’anurie) et il peut être oedématié ou hypertendu. En cas de suspicion, une
hospitalisation urgente est indiquée. Le diagnostic est confirmé à l’aide d’une biologie sanguine et d’examens
d’urine. Une diarrhée aiguë peut être le début d’un problème chronique. Une diarrhée chronique avec
perte de poids à la suite d’une maladie cœliaque peut commencer par une gastro-entérite aiguë ou être mise
en évidence lors d’une gastro-entérite aiguë. D’autres causes possibles de débuts de diarrhées chroniques sont
les endocrinopathies (diabète, hyperthyroïdie,…), les affections gastro-intestinales (maladies intestinales
inflammatoires, syndrome de l’intestin irritable,…), les infections extra-intestinales (VIH), les tumeurs sécretantes de polypeptides vasoactifs intestinaux ou les tumeurs carcinoïdes. Chez les personnes avec
constipation sévère de longue durée, principalement les personnes âgées, des selles molles peuvent être émises
involontairement sous forme de « diarrhée paradoxale ». La plupart du temps, il s’agit ici de petites quantités
de selles. L’anamnèse et l’examen clinique (fécalomes) permettent de retenir ce diagnostic.

Indications pour une hospitalisation
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déshydratation sévère avec choc
patients avec tableau septique, avec dégradation sévère de l’état général
symptômes neurologiques (léthargie, convulsions)
vomissements continus empêchant la réhydratation par voie orale
nourrissons avec diarrhée accompagnée de sang
nourrissons avec un poids corporel inférieur à 7 kg sans entourage fiable
jeunes enfants avec signes de déshydratation modérés ne pouvant pas être réévalués 6 à 8 heures après
l’initiation d’une réhydratation orale
jeunes enfants avec signes de déshydratation modérés sans entourage fiable
patients âgés de plus de 75 ans avec diarrhée accompagnée de sang
patients âgés de plus de 75 ans avec signes de déshydratation
patients âgés de plus de 75 ans si l‘encadrement n’est pas suffisant pour assurer un bon suivi.

S’il y a présence de signes de déshydratation sévère (choc, remplissage capillaire >3 sec., léthargie),
une hospitalisation urgente pour réhydratation IV et traitement est indispensable. En cas de déshydratation modérée ou en cas de risque élevé de déshydratation, un traitement ambulatoire à l’aide de sels de
réhydratation orale peut être initié à condition que les parents et/ou l’entourage soient fiables et qu’un suivi à
court terme (4 – 6 heures) soit possible.

6
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Traitement
Informations et conseils

L

a gastro-entérite aiguë, certainement chez les patients âgés de plus de 5 ans et de moins de 75
ans, est pratiquement toujours une maladie spontanément résolutive avec un faible risque de
déshydratation. Après 10 jours, plus de 90% des patients ne présente plus de symptômes. Rassurer le patient
est l’élément le plus important du traitement. La médication et une diète sont inutiles.
Pour compenser la perte de liquide due à la diarrhée, il faut conseiller de boire plus que normal,
de préférence par petites quantités fréquentes. Même en cas de vomissements, la plus grande partie du
liquide est quand même assimilée. Le patient peut manger et boire ce qui lui plaît. En cas de crampes
intestinales ou de vomissements, il vaut mieux manger et boire par petites quantités.
L’hygiène des mains est cruciale pour éviter une extension de la contamination aux personnes de
l’entourage. Se laver les mains après avoir été à la toilette ou après avoir soigné les enfants souffrant de diarrhée est essentiel.
Il faut tenir compte du fait que certains médicaments de traitement chronique (anti-épileptiques, digoxine, contraceptifs oraux, lithium, anticoagulants,…) sont moins bien assimilés au cours d’une gastro-entérite aiguë. Il est conseillé d’arrêter provisoirement la prise de diurétiques. Une concentration trop
élevée en lithium peut également surgir à l’usage de lithium à la suite d’une déshydratation (NHG 2007).

Conseils alimentaires

I

l faut poursuivre l’allaitement maternel, même pendant l’utilisation de sels de réhydratation orale
chez les nourrissons déshydratés (Faruque 1992 ; ESPID & ESPGHAN 2008a).
Les nourrissons nourris au biberon et ne présentant pas de signes de déshydratation, peuvent continuer à recevoir leur alimentation artificielle non diluée.
En cas de déshydratation, l’alimentation artificielle est interrompue pendant les 4 à 6 heures de
la période de réhydratation, mais est reprise peu de temps après (Sandhu 1997 ; ESPID & ESPGHAN
2008a).
Après une réhydratation réussie, l’alimentation artificielle normale non diluée est reprise. Les vomissements sont aussi fréquents avec un lait pour nourissons non diluée qu’avec un lait dilué. La diarrhée dure
moins longtemps et le gain de poids est meilleur avec un lait pour nourissons non dilué (Brown 1994).
Il n’y a aucune raison de choisir une nourriture de synthèse hydrolysée, pauvre en graisses ou pauvre
en lactose après la réhydratation. Une intolérance secondaire au lactose est rare dans le monde occidental
et n’est pas une raison de donner un lait pauvre en lactose [note 10].
Les enfants plus âgés et les adultes souffrant de gastro-entérite aiguë peuvent manger ce qu’ils
veulent, en fonction de leur propre appétit. Ils reçoivent le conseil de boire plus afin de compenser la
perte de liquide due à la diarrhée. En cas de vomissements et de crampes intestinales, il faut leur conseiller
de manger en plusieurs petites quantités (Lamers 1998 ; Clinical Evidence 2006).

Utilisation de sels de réhydratation orale (SRO)

A

u cours du siècle dernier, la découverte du transport couplé de sodium et du glucose par la muqueuse de
l’intestin grêle, a entraîné l’élaboration de sels de réhydratation orale, apportant sel et hydrates de carbone
dans une proportion déterminée (Fontaine 2007).
L’utilisation des sels de réhydratation orale est conseillée chez les patients avec signes de déshydratation modérée et chez les patients avec risque élevé de développer une déshydratation.

 Enfants
Comparée à la réhydratation IV, la réhydratation orale est plus sûre et presque toujours aussi
efficace [note 11]. Dans la pratique, la réhydratation entérale échoue rarement (environ 4% des enfants
a encore besoin de réhydratation IV), alors que l’administration parentérale résulte en un risque plus élevé
d’effets indésirables et une hospitalisation de plus longue durée.

7
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Dans les pays occidentaux, il faut préférer les solutions orales de réhydratation hypo-osmotiques
(osmolarité < 250 mmol/l et sodium 60 mEq/l) aux solutions OMS standard développées pour traiter la
diarrhée cholérique (ESPGHAN 1992 ; Hahn 2001 ; Cochrane 2002). Les solutions de réhydratation orales
avec les riz comme base ne sont pas plus efficaces que celles sur la base de glucose, sauf pour la diarrhée
cholérique (Gore 1992).
Les solutions de réhydratation orales commercialisées en Belgique contiennent entre 40 et 70 mEq/l de
sodium, entre 20 et 49 mEq/l de potassium et entre 20 et 80 g/l d’hydrates de carbone. L’osmolarité varie
entre 140 et 298 mOsm/litre [note 12]. Il est conseillé d’utiliser les solutions de réhydratation commerciales
selon le degré de dilution prescrit. L’utilisation de solutions de réhydratation commerciales entraîne moins
de risques d’erreur dans la composition que les ordonnances magistrales de sels de réhydratation orale ou
ceux faits maison. Il n’est pas conseillé de rajouter du sucre ou du sirop aux solutions de réhydratation orales afin d’en modifier le goût. Cet ajout de sucre augmente en effet l’osmolarité de la solution et modifie le
rapport entre les hydrates de carbone et sodium, ce qui entraîne une diminution de l’efficacité. Les sels de
réhydratation orale ne peuvent pas être utilisés pour préparer le lait pour nourrissons.
Chez les enfants avec déshydratation modérée, on vise une réhydratation avec une solution de
réhydratation orale en donnant 50 à 75 ml/kg pendant 4 à 6 heures (ce qui correspond à 5 % de
déshydratation plus perte supplémentaire par diarrhée), la solution étant administrée par petites quantités
fréquentes (OMS 2005). Les vomissements ne représentent pas une contre-indication. Cela veut dire que
l’idéal est d’administrer la SRO cuillère par cuillère ou par gorgées prudentes à l’aide d’une paille. Donner
des SRO exige beaucoup de temps. Dans les pays scandinaves, l’administration de SRO en goutte-à-goutte
par sonde nasogastrique chez les nourrissons avec déshydratation modérée est une pratique courante.
En prévention de la déshydratation chez les nouveaux-nés à haut risque de déshydratation (poids
<7 kg, diarrhée aqueuse et vomissements), il est nécessaire d’administrer 10 ml/kg par selles molles.
Si la solution est refusée, dans la règle les nouveaux-nés ne sont pas déshydratés.
Bien que les boissons comme les boissons rafraîchissantes (cola), jus d’orange et jus de pomme apportent
du liquide, elles ne peuvent pas être considérées comme moyens de réhydratation. Leur osmolalité est souvent très élevée et le rapport électrolytes/hydrates de carbone est non adapté [note 13]. Par leur osmolalité
élevée, elles peuvent entretenir la diarrhée lorsqu’elles sont ingérées en grandes quantités (ESPGHAN 2001 ;
Dousma 2003).

 Adultes
Il n’y a pas de RCT (études cas-contrôle randomisées) concernant l’usage de sels de réhydratation orale chez
les adultes dans les pays occidentaux. Le standard NHG conseille la boisson de 300 ml de SRO par selles
fluides, voire suivant le sentiment de soif (NHG 2007).

Thérapie médicamenteuse adjuvante

A

ucun effet pertinent essentiel sur l’évolution de la gastro-entérite aiguë, ni aucun effet de
prévention par rapport à la déshydratation n’a été démontré pour les produits présentés plus
bas. Dans ces conditions, il ne faut jamais courir le risque d’effets indésirables. De plus, il est important de ne
pas compromettre l’absorption de liquide et de nourriture chez les patients avec gastro-entérite aiguë en leur
administrant des médicaments parfois difficiles à prendre.

 Antibiotiques
Dans la pratique ambulatoire, prescrire des antibiotiques en cas de gastro-entérite n’est, dans la
règle, pas sensé, ni chez les enfants ni chez les adultes [note 14]. La règle est que la gastro-entérite
aiguë est auto-limitée et une gastro-entérite aiguë causée par un agent bactérien n’est connue que chez
une minorité des patients (10 à 20%).
L’utilité des antibiotiques est limitée, même en cas de mise en évidence d’agents bactériens. Des données
indiquant une réduction de la durée des troubles en utilisant des antibiotiques ont été retrouvées uniquement pour des infections à Shigella spp. (rares en Belgique) et à Campylobacter spp. et pour le diarrhée des
voyageurs (qui n’est pas concernée par cette recommandation) (Guerrant 2001).

8
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

En cas de diarrhée légère à modérée due à une infection à Salmonella spp., il est prouvé que les antibiotiques n’influencent pas positivement le déroulement de la maladie. Les patients traités par antibiotiques
sont plus souvent porteurs de Salmonella spp. à la suite de l’infection. Significativement plus de patients
traités par antibiotiques présentent encore des problèmes abdominaux 3 mois après l’infection, comparés
aux patients n’ayant pas reçu d’antibiotiques (Cochrane 2000 ; Barbara 2000).
Diverses études démontrent que les antibiotiques diminuent la durée de la fièvre, de la diarrhée et de
l’excrétion fécale et réduisent le risque de complications lors de shigellose (Haltalin 1967; Bennish 2006).
Une méta-analyse montre que les antibiotiques lors d’infections au Campylobacter peuvent diminuer la
durée des symptômes intestinaux (Ternhag 2007). Deux études montrent également un effet favorable sur
la durée de l’excrétion fécale (Salazar-Lindo1986; Ashkenazi 1987).
Selon l’ESPID et l’ESPGHAN, les antibiotiques n’ont pas leur place dans le traitement de la gastro-entérite aiguë chez les enfants, sauf s’il s’agit d’enfants gravement malades avec diarrhée
sanguinolente et fièvre élevée, où l’admission en hôpital et un traitement antibiotique IV sont
indiqués (ESPID & ESPGHAN 2008a).
Selon un consensus d’experts belges (BAPCOC, Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique
ambulatoire) un traitement antibiotique est seulement indiqué pour des patients à risque (patients
avec implants ou lésion d’une valve cardiaque) et lors de syndrome de dysenterie (diarrhée avec fièvre,
selles sanguinolentes et atteinte grave de l’état général). Dans ces cas, un quinolone est conseillé pour
les adultes, pour une durée de 3 jours, en poursuivant avec un traitement étiologique sur base
de culture et d’antibiogramme.
Chez les patients avec tableau septique et dégradation sévère de l’état général en cas de diarrhée accompagnée de sang, une hospitalisation et un traitement antibiotique IV est toutefois
indiqué.
Les antibiotiques n’ont aucune influence sur l’apparition de complications tardives, comme l’arthrite réactive ou le syndrome hémolytique et urémique [note 15].

 Antiseptiques intestinaux (nifuroxazide)
La nifuroxazide (Ercéfuryl® et Nifuroxazide®) n’a pas montré d’effet sur la déshydratation, ni sur l’évolution
de la diarrhée [note 16]. Des réactions allergiques sevères, bien que rares, ont été décrites. C’est pour cette
raison que la nifuroxazide a d’ailleurs été retirée du marché belge.

 Moyens antisecrétoires (racécadotril)
Deux RCT montrent que le racécadotril (acétorphan), un inhibiteur de l’enképhalinase qui freine la dissolution d’opioïdes endogènes, diminue la durée d’une diarrhée aiguë chez les adultes, et trois autres RCT
montrent un effet similaire pour le racécadotril et le lopéramide (Clinical Evidence 2006). Des RCT solides
pour les enfants manquent encore. Cependant, le racécadotril n’est pas disponible en Belgique.

 Freinateurs du transit intestinal (lopéramide)
Adultes
Le lopéramide réduit la durée médiane de la diarrhée de 18 heures environ chez les adultes et diminue
les symptômes [note 17]. Une constipation se rencontre toutefois plus souvent qu’avec le placebo. Des
données quant à son influence sur l’absentéisme au travail/à l’école n’ont pas été retrouvées. Il n’y a pas
d’évidence pour le besoin de lopéramide lors de gastro-entérite aiguë chez une population plus âgée
(>75 ans).
Le lopéramide peut être utilisé comme médication de confort chez les adultes mais est déconseillé lors de diarrhée sanguinolente avec fièvre.

9
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Enfants
L’utilisation de freinateurs du transit intestinal, dont la lopéramide, est déconseillée dans le
traitement de la gastro-entérite aiguë chez les enfants, en raison des effets indésirables dangereux [note 17].
Le lopéramide est contre-indiqué chez les enfants en-dessous de 2 ans à cause du risque de dépression
respiratoire.
 Adsorbants
L’usage d’adsorbants (smectite, kaolin, pectine, attapulgite, charbon actif) n’est pas conseillé pour
le manque d’évidence sur leur efficacité ou, dans le cas de la smectite, l’effet tres limité sans pertinence
clinique [note 18]. Ces médicaments sont difficiles à ingérer, particulièrement pour les enfants, et peuvent
mettre en danger la prise de fluide et de nourriture.
 Probiotiques
Deux préparations probiotiques sont actuellement enregistrées en Belgique comme médicament. Elles contiennent Lactobacillus acidophilus (Lacteol®) ou Saccharomyces boulardii (Enterol®). En outre, de nombreuses préparations sont disponibles en tant que compléments alimentaires, donc sans enregistrement
comme médicament.
Différentes méta-analyses sont parues sur l’usage des probiotiques chez les enfants atteints de gastro-entérite aiguë [note 19]. Les résultats vont dans le sens d’un effet favorable limité et spécifique aux produits
(l’usage de L. acidophilus et de S. boulardii est le plus étayé) et qui parait dépendant des doses (>1010-1011
CFU), plus évident lors de diarhées aqueuses ou de gastro-entérite virale, et plus clair à l’usage à un stade
précoce de la diarrhée. L’usage de probiotiques a pour résultat une diminution du risque de persistance
de la diarrhée après trois jours et une durée de la diarrhée quelque peu réduite (0,5 à 1 jour en moyenne).
Bien qu’un effet positif soit donc possible, il n’est pas démontré que leur usage entraîne une diminution du
risque de déshydratation ou d’hospitalisation. Cet effet favorable limité doit être pesé à l’aune du prix, du
risque rare de translocation bactérienne ou de la chance que les parents attachent plus d’importance à la
prise de médicaments qu’à la prise de fluide et de nourriture. L’usage standard de probiotiques lors de
gastro-entérites aiguës n’est pas conseillé.
Le traitement par S. boulardii a, par contre, un effet positif avéré lors de diarrhée due au Clostridium difficile
ou de diarrhée associée aux antibiotiques.
Dans la prévention de la gastro-entérite aiguë, les probiotiques sont administrés à plus long
terme sans effets convaincants [note 20].
Bien que des cas de sepsis chez des patients immunodéprimés ont été décrits, des effets indésirables
n’apparaissent que tres rarement [note 21].
 Antiémétiques (dompéridone et métoclopramide)
Il n’existe aucune RCT qui compare l’effet d’antiémétiques avec celui d’un placebo chez des adultes atteints
de gastro-entérite aiguë (à l’exception de la prochlorpérazine IV, non disponible en Belgique).
Pour les enfants, quelques études comparant des antiémétiques avec un placebo ou avec un autre antiémétique sont disponibles [note 22]. L’effet des antiémétiques est peu convaincant. Les deux médicaments
peuvent en outre susciter des effets indésirables importants, tels que des dystonies extrapyramidales (métoclopramide plus fréquent que le dompéridone) et le rallongement de l’intervalle QT (dompéridone).
On n’emploiera pas d’antiémétiques lors de gastro-entérite aiguë.

10
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Vaccination
Vaccination contre le rotavirus
Deux vaccins contre le rotavirus sont remboursés en Belgique pour les nouveaux-nés de moins de 6 mois. Le
Rotarix® est un vaccin vivant affaibli monovalent dérivé de la souche humaine la plus fréquente G1P[8], mais
une protection croisée procure également une protection contre des souches hétérologues non G1. RotaTeq®
est un vaccin pentavalent qui contient 5 souches vivantes affaiblies de rotavirus. Les 4 types G les plus fréquents
(G1, G2, G3, G4) et le type P le plus fréquent (P[8]) sont invariablement couplés à une seule souche bovine
(A/bo/WC3). Il faut donc constituer une immunité spécifique au type contre les sérotypes les plus fréquents.
La vaccination au Rotarix® se fait par deux doses pour administration orale. Une poudre lyophilisée doit être
mélangée avec un solvant. La première dose doit être administrée à partir de l’âge de 6 semaines et la deuxième
dose doit de préférence être administrée avant l’âge de 16 semaines et au plus tard avant 24 semaines, avec
un minimum de 4 semaines entre les deux doses.
La vaccination au RotaTeq® se fait par trois doses pour administration orale et est livré sous forme soluble. La
première dose peut être administrée à partir de 6 semaines et pas plus tard qu’à 12 semaines. Les trois doses
doivent de préférence toutes être administrées avant l’âge de 20 à 22 semaines et au plus tard avant 26 semaines, avec un minimum de 4 semaines entre chaque dose.
Dans une revue, il a été demontré que ces deux vaccins contre le rotavirus sont efficaces et surs contre les infections à rotavirus chez les nouveaux-nés de 6 à 12 semaines [note 23].
Le calendrier de vaccination belge recommande le vaccin contre le rotavirus pour tous les nouveauxnés (CSH 2007).

11
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Recommandations
Pour l’essentiel, le traitement est centré sur la prévention et la correction de la
désyhdratation
Nourriture et prise de fluide
Nouveaux nés

· l’allaitement est poursuivi sans discontinuer, également pendant une réhydratation éventuelle
[GRADE 1B]

· la nourriture de synthèse est interrompue pendant la réhydratation mais est reprise rapidement
après 4 à 6 heures [GRADE 1A]

· la nourriture de synthèse n’est pas diluée [GRADE 1A] et ne doit pas forcément être pauvre en
lactose [GRADE 1A], pauvre en graisses ou hydrolysée.
Enfants plus âgés et adultes
· ils doivent boire plus souvent pour compenser la perte de fluide (300 ml par selles molles) [GRADE 1C], mais peuvent manger selon leur sentiment de faim sans adaptation de leur régime.
[GRADE 1B]
Réhydratation

· la réhydratation orale est préférée à la réhydratation intraveineuse [GRADE 1A]
· des sels de réhydratation orale à osmolarité basse seront préférés [GRADE 1A]
· chez des enfants atteints de déshydratation moyenne, de 50 à 75 ml/kg de SRO sont administrés

Traitement

sur 4 à 6 heures [GRADE 1B]

· aux enfants à haut risque de déshydratation (poids < 7 kg, diarrhée aqueuse très fréquente, vomissements), l’on donne préventivement 10 ml/kg de SRO par selles molles. [GRADE 1C]
Antibiotiques

· les antibiotiques n’ont pas de place dans le traitement de la gastro-entérite aiguë chez les enfants, sauf quand il s’agit d’enfants gravement malades avec des diarrhées sanguinolentes et de
la fièvre élevée : admission en hôpital et traitement antibiotique par intraveineuse [GRADE 1C]

· l’usage d’antibiotiques chez les adultes atteints de gastro-entérite aiguë est déconseillé, sauf pour
des patients à risques (implants ou lésions d’une valve cardiaque), les dysenteries graves (diarrhées
sanguinolentes et fièvre) ou sepsis (atteinte grave de l’état général): quinolone durant 3 jours, puis
choix de l’antibiotique sur base de culture et de l’antibiogramme. [GRADE 1C]
Probiotiques

· malgré un effet positif limité sur la durée de la diarrhée, l’usage thérapeutique des probiotiques
n’est pas conseillé [GRADE 2A]

· l’usage préventif de probiotiques n’est pas non plus conseillé. [GRADE 2A]
Freinateurs du transit intestinal

· le lopéramide est déconseillé chez les enfants [GRADE 1A]
· le lopéramide peut être utilisé comme médication de confort chez les adultes, mais est déconseillé
en cas de diarrhée sanguinolente avec fièvre. [GRADE 2A]
Adsorbants
· ne sont pas conseillés. [GRADE 2B]

Antiémétiques
· ne sont pas conseillés. [GRADE 1A]

12
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Prévention
Diagnostic

Vaccination contre le rotavirus
Le calendrier belge de vaccination recommande le vaccin contre le rotavirus à tous les nouveaux
nés. [GRADE 1A]

L’anamnèse et l’examen clinique sont complétés par une évaluation du degré de déshydratation (aucune, moyenne ou grave) et ceci en particulier chez les nouveaux nés, les jeunes enfants et les personnes âgées
· la perte de poids et les signes cliniques (surtout le remplissage capillaire, la turgescence cutanée et
la fréquence respiratoire) permettent de déterminer le degré de déshydratation chez un nouveau
né ou un enfant [GRADE 1A]
· les signes cliniques sont par contre peu fiables pour déterminer le degré de déshydratation chez
les personnes âgées et une analyse de sang est nécessaire. [GRADE 1A]
L’examen des selles n’est dans l’ensemble pas judicieux, sauf en cas de diarrhée sanguinolente
chez les enfants de moins de 6 mois, de diarrhée sanguinolente avec fièvre élevée et maladie grave,
de séjour récent à l’étranger ou de suspection d’intoxication alimentaire en établissement communautaire. [GRADE 1C]

Système « GRADE »

1A

1B

Grade de

Avantages versus in-

Qualité méthodolo-

recommandation

convénients et risques

gique des études

Les avantages

RCT sans limitations

Recommandation forte, peut

recommandation,

dépassent clairement les

ou évidence fortement

être appliquée à la plupart des

haut degré d’évidence

inconvénients ou les risques

convaincante d’études

patients et dans la plupart des

observationnelles

circonstances

Forte

Implications

Forte recommanda-

Les avantages

RCT avec limitations ou

Recommandation forte, peut

tion, degré moyen

dépassent clairement les

évidence forte de la part

être appliquée à la plupart des

d’évidence

inconvénients ou les risques

d’études observationnelles

patients et dans la plupart des
circonstances

1C

Forte recommanda-

Les avantages

Etudes observationnelles ou

Recommandation forte, mais

tion, degré (très) bas

dépassent clairement les

études de cas

qui peut encore changer selon

d’évidence

inconvénients ou les risques

la disponibilité future d’évidence
supérieure

2A

Recommandation

Equilibre entre avantages et

faible, haut degré

inconvénients ou risques

RCT sans limitations ou

Faible recommandation, la

d’évidence

2B

évidence fortement

meilleure action peut varier selon

convaincante d’études

les circonstances, les patients ou

observationnelles

les valeurs sociétales

Recommandation

Equilibre entre avantages et

RCT avec limitations ou

Faible recommandation, la

faible, degré moyen

inconvénients ou risques

évidence forte de la part

meilleure action peut varier selon

d’études observationnelles

les circonstances, les patients ou

d’évidence

les valeurs sociétales

2C

Recommandation

Incertitude sur avantages

Etudes observationnelles ou

Très faible recommandation, des

faible, degré (très)

et inconvénients – équilibre

études de cas ou RCT avec

alternatives peuvent très bien se

bas d’évidence

possible entre les deux

limitations majeures

justifier

13
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Aperçu de la littérature
Critères
Type d’études
L’évaluation de la littérature sur le diagnostic (en ce compris l’évaluation de la déshydratation), la thérapie
et la prévention de la gastro-entérite aiguë est basée sur les directives existantes, sur les résultats des métaanalyses et des revues systématiques ou sur des études randomisées et contrôlées (RCT).
Nous basons cette recommandation de préférence sur des études réalisées sur des populations occidentales.
Si de telles études viennent à manquer, des études sur des populations non occidentales sont également prises
en considération à la condition que leurs résultats puissent être raisonnablement extrapolés aux situations
occidentales.
Critère d’exclusion : les études sur la diarrhée non-infectieuse, la diarrhée du voyageur, la diarrhée associée
aux antibiotiques.
Période : de 1966 à juin 2008 (dernier examen de la littérature).
Type de participants
Patients souffrant de gastro-entérite aiguë.
Type d’interventions
Traitement de la gastro-entérite aiguë : avis nutritionnels, réhydratation, antibiotiques, médication adjuvante
(antiseptiques intestinaux, moyens antisecrétoires, freinateurs du transit intestinal, adsorbants, probiotiques,
antiémétiques).
Prévention de la gastro-entérite aiguë : vaccination contre le rotavirus.
Type d’outcome
Primaire: disparition des symptômes, prévention de la déshydratation, réhydratation, prévention de l’infection
du rotavirus.
Secondaire : effets indésirables, échec de la thérapie.

Stratégie de recherche
Directives existantes et résumés de l’évidence existante
A l’aide des TRIP Database Plus, Medline, IPA, Current Contents, Cochrane Library, Database of Abstracts of
Reviews of Effectiveness (DARE), Controlled Clinical Trials Register (CCTR) et du site web de Farmaka (www.
farmaka.be), ces directives (guidelines) et résumés d’évidence existante (revues systématiques et méta-analyses) du diagnostic (en ce compris l’évaluation de la déshydratation), de la thérapie et de la prévention de
la gastro-entérite aiguë ont été retenues en juin 2008 (voir références): ESPID & ESPGHAN 2008a ; ESPID &
ESPGHAN 2008b ; Clinical Evidence 2007 ; NHG 2007 ; Clinical Evidence 2006 ; OMS 2005 ; Armon 2001;
ESPGHAN 2001 ; Guerrant 2001 ; Cochrane 2000 ; La Revue Prescrire 2000 ; Burkhart 1999 ; Eliason 1998
; American College of Gastroenterology 1997 ; American Academy of Pediatrics 1996 ; OMS 1994 ; CDC
1992 ; Therapeutic Guidelines Australia 2002.
Mots clés
‘META-ANALYSIS’ OR ‘SYSTEMATIC REVIEW’ IN PT
OR
‘MEDLINE’ OR ‘LITERATURE’ OR ‘REVIEW’ OR ‘META-ANALYSIS’ OR ‘SYSTEMATIC REVIEW’ IN AB
AND
‘GASTROENTERITIS*’ IN MESH
OR
‘GASTROENTERITIS’ IN AB
OR
‘ACUTE DIARRHEA’ / ALL SUBHEADINGS

Etudes cliniques
Pour des questions spécifiques en rapport avec le traitement, des recherches de RCT complémentaires ont été
effectuées en juin 2008 via Medline, IPA, Current Contents, Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Controlled Clinical Trials Register (CCTR). Afin de répérer des RCT pertinentes,

14
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

chaque abstract a été préalablement lu. Les RCT qui satisfaisaient à un ou plusieurs critères d’exclusion ont
été écartées. Les RCT qui étaient déjà reprises dans une méta-analyse ou dans une revue systématique n’ont
pas été à nouveau reprises dans l’aperçu de la littérature.
Mots clés
(“dehydration”[MeSH Terms] OR dehydration[Text Word]) AND (“gastroenteritis”[MeSH Terms] OR
gastroenteritis[Text Word]) AND “humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Clinical trial [ptyp])
(“probiotics”[MeSH Terms] OR probiotics[Text Word]) AND (“gastroenteritis”[MeSH Terms] OR
gastroenteritis[Text Word]) AND “humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])
(“anti-bacterial agents”[TIAB] NOT Medline[SB] OR “anti-bacterial agents”[MeSH Terms] OR “anti-bacterial agents”[Pharmacological Action] OR antibiotic[Text Word]) AND (“gastroenteritis”[MeSH Terms] OR
gastroenteritis[Text Word]) AND “humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])
(“antiemetics”[TIAB] NOT Medline[SB] OR “antiemetics”[MeSH Terms] OR “antiemetics”[Pharmacological
Action] OR anti-emetics[Text Word]) AND (“gastroenteritis”[MeSH Terms] OR gastroenteritis[Text Word]) AND
“humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])
(“loperamide”[MeSH Terms] OR loperamide[Text Word]) AND (“gastroenteritis”[MeSH Terms] OR
gastroenteritis[Text Word]) AND “humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])

Traitement de la littérature
Vu l’abondance d’études sur la gastro-entérite aiguë, il a principalement été fait usage des directives (guidelines) ci-dessus et des résumés d’évidence existante (revues systématiques et méta-analyses) comme appui de
la présente recommandation. Ces directives et résumés ont cependant également été complétés par des RCT
pour toute question spécifiquement en rapport avec le traitement.

Description des études
 Diagnostic
Evaluation de la déshydratation chez les enfants sur base de signes cliniques et/ou d’analyses de
sang
Cinq études (Mackenzie 1989 ; Saavedra 1991 ; Duggan 1996 ; Vega 1997 ; Gorelick 1997) et une revue
(Steiner 2004) comparent l’évaluation de la déshydratation sur base de signes cliniques avec le degré de
déshydratation dérivé de l’augmentation de poids exprimée en pourcentage à la suite d’une réhydratation.
Voir aussi note 7.
Steiner conclut que l’évaluation initiale de la déshydratation chez les jeunes enfants doit être centrée sur
le remplissage capillaire, la turgescence cutanée, la fréquence respiratoire et sur la combinaison d’autres
signes cliniques. Il est en outre affirmé que les examens en laboratoires n’ont qu’une utilité limitée pour
l’évaluation de la déshydratation.
L’ESPID et l’ESPGHAN affirment que les éléctrolytes ne doivent être mesurés que chez les enfants en état
de déshydratation grave ou en cas de réhydratation IV (ESPID & ESPGHAN 2008a).
[GRADE 1A]
Evaluation de la déshydratation chez les adultes sur base de signes cliniques et/ou d’analyses de
sang
Deux études (Gross 1992 et Thomas 2004) et une revue (McGee 1999) sur le diagnostic clinique de
l’hypovolémie chez les adultes. Voir aussi note 8.
McGee conclut que chez les patients avec des vomissements, des diarrhées ou avec une prise de fluide
diminuée, les signes cliniques ont une utilité avérée dans l’évaluation de l’hypovolémie et que la mesure
des éléctrolytes, du BUN (blood urea nitrogen) et de la créatinine est nécessaire pour une certitude diagnostique.
[GRADE 1A]

15
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Utilité de l’examen des selles
Une RCT (Bauer 2001) montre qu’il n’a été isolé d’entéropathogène que dans 3,3% des échantillons de
selles prélevés endéans les 72 heures après l’admission en hôpital.
L’ESPID et l’ESPGHAN affirment que l’examen des selles n’est, dans la règle, pas indiquée chez les enfants,
mais qu’il peut être envisagé en cas de diarrhée persistente pour laquelle on envisage l’antibiothérapie (immunité diminuée ou dysenterie), quand une infection doit être exclue en confirmation d’une autre cause
ou lors d’une épidémie (ESPID & ESPGHAN 2008a).
L’examen des selles est seulement judicieux en cas de diarrhée sanguinolente chez les enfants de moins de
6 mois, de diarrhée sanguinolente avec fièvre élevée et maladie grave, de séjour récent à l’étranger ou de
suspection d’intoxication alimentaire en établissement communautaire.
[GRADE 1C]
 Traitement
Alimentation
Une étude cas-contrôle (Faruque 1992) montre que le risque de déshydratation à la suite d’une diarrhée est
5 fois plus élevé en cas d’interruption temporaire de l’allaitement qu’en cas de poursuite de l’allaitement.
L’ESPID et l’ESPGHAN conseillent la poursuite de l’allaitement pendant une gastro-entérite aiguë (ESPID &
ESPGHAN 2008a).
[GRADE 1B]
Une grande RCT multi-centrique (Sandhu 1997) en Europe de l’Ouest montre que la reprise précoce de
l’alimentation après réhydratation (après 4 heures) chez les enfants s’accompagne d’une augmentation de
poids plus rapide sans aggravement de la diarrhée ou des vomissements en comparaison avec la reprise
tardive de l’alimentation (après 24 heures). L’ESPID et l’ESPGHAN affirment que l’alimentation chez les enfants ne doit pas être interrompue pendant plus de 4 à 6 heures après le début de la réhydratation (ESPID
& ESPGHAN 2008a).
[GRADE 1A]
Une méta-analyse (Brown 1994) conclut que la dilution du lait de synthèse pour les nouveaux-nés n’est
pas nécessaire. Le lait non dilué occasionne un risque d’échec de la thérapie légèrement plus élevé (16%
vs 12% avec du lait dilué) et une défécation légèrement plus élevée, mais la prise de poids avec du lait
non dilué est nettement plus prononcée (+0.25 SD). Une RCT (Sandhu 1997) montre que le maintien de
la concentration normale donne pour résultat une reprise de poids plus rapide sans augmentation des vomissements ou des diarrhées.
[GRADE 1A]
La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2007) sur l’utilité du lait sans lactose est basée sur une
méta-analyse (Brown 1994) et cinq RCT. Voir aussi note 10. Dans la méta-analyse, le risque d’échec de la
thérapie était moindre avec du lait pauvre en lactose (12% vs 22% avec du lait contenant du lactose), sauf
pour les patients en état de déshydratation moins grave (8% vs 7% avec du lait contenant du lactose). Le
lait contenant du lactose allait également de pair avec une légère augmentation de la diarrhée ainsi qu’une
légère augmentation de la durée de celle-ci.
Trois RCT montrent un effet favorable sur la durée de la diarrhée d’un lait pauvre en lactose en comparaison
avec du lait contenant du lactose chez les enfants en bas âge, avec une déshydratation légère à modérée.
Dans les deux autres RCT, aucune différence significative entre le lait pauvre en lactose et le lait contenant
du lactose n’a été constatée concernant la durée de la diarrhée.
On conclut donc que l’usage systématique de lait sans lactose n’est pas nécessaire.
[GRADE 1A]
Une RCT (Lamers 1998) ne montre pas de différence significative de durée de la diarrhée entre un régime
normal (libre choix) et un régime limité (pas de nourriture solide durant 24 heures).
[GRADE 1B]
L’OMS (OMS 2005) conseille d’augmenter la prise de fluide du patient pour prévenir la déshydratation.
L’OMS propose de faire boire aux patients après chaque selles molles les quantités suivantes : 50-100 ml
pour les enfants de moins de 2 ans, 100-200 ml pour les enfants entre 2 et 10 ans et à volonté pour les
enfants plus âgés et les adultes.
[GRADE 1C]

16
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Réhydratation
Trois méta-analyses (Gavin 1996 ; Fonseca 2004 ; Cochrane 2006a) comparent la réhydratation entérale
avec la réhydratation intraveineuse. Voir aussi note 11.
Le risque d’échec de la réhydratation orale (besoin de réhydratation intraveineuse) est de 3.6% à 4%. La
réhydratation orale s’accompagne d’un risque plus élevé d’iléus paralytique. La réhydratation intraveineuse
va de pair avec des effets secondaires plus graves (allant jusqu’à des convulsions et le décès) et des phlébites, ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus longue.
[GRADE 1A]
L’ESPGHAN (ESPGHAN 1992) conseille l’usage de sels de réhydratation orale à basse osmolarité chez les
enfants européens en état de déshydratation.
Dans une revue (Cochrane 2002) il apparaît qu’un sel de réhydratation orale à basse osmolarité en comparaison avec la solution standard de l’OMS va de pair avec moins de thérapies intraveineuses imprévues,
moins de diarrhées et des vomissements moins fréquents.
[GRADE 1A]
L’OMS (OMS 2005) conseille d’administrer aux enfants en état de déshydratation modérée 75 ml/kg de
SRO étalés sur 4 heures.
Dans une grande RCT multi-centrique (Sandhu 1997) en Europe occidentale, deux groupes d’enfants ont
été réhydratés avec succès grâce au schéma de SRO suivant : environ 50 ml/kg sur 4 heures, suivis de 10
ml/kg pour chaques selles aqueuses.
[GRADE 1B]
L’OMS (OMS 2005) conseille d’administrer préventivement 10 ml/kg de SRO par selles molles aux enfants à
haut risque de déshydratation (poids <7 kg, diarrhées aqueuses très fréquentes, vomissements).
[GRADE 1C]
Antibiotiques
La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur l’utilité du traitement empirique avec antibiotiques chez les adultes souffrant de gastro-entérite est basée sur cinq RCT. Voir aussi note 14.
Il en ressort que dans 3 RCT, les antibiotiques peuvent, en comparaison avec un placebo, diminuer la durée
de la diarrhée et la durée de la fièvre et peuvent avoir un effet positif sur les symptômes. Dans 2 RCT, cet
effet n’est cependant pas significatif. De plus, on observe plus fréquemment des effets indésirables avec les
antibiotiques qu’avec un placebo, et la résistance apparaît facilement.
L’ESPID et l’ESPGHAN affirment que les antibiotiques n’ont pas leur place dans le traitement de la gastroentérite aiguë chez les enfants, sauf s’il s’agit d’enfants gravement malades avec diarrhée sanguinolentes
et fièvre élevée (ESPID & ESPGHAN 2008a).
Le groupe pluridisciplinaire de développement du ‘Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique
ambulatoire – édition 2008’ du BAPCOC conseille un traitement antibiotique pour les patients à risque
(implants ou lésions d’une valve cardiaque) et pour les syndromes de dysenterie (diarrhée avec fièvre, selles
sanguinolentes et aggravation de l’état général).
[GRADE 1C]
Probiotiques
Six méta-analyses (Szajewska 2001; Van Niel 2002; Huang 2002; Cochrane 2003, Szajewska 2007a et b),
une revue (Guandalini 2008) et 2 RCT (Szymanski 2006, Canani 2007) sur l’effet thérapeutique des probiotiques. Voir aussi note 19.
Quatre méta-analyses montrent une réduction significative de la durée de la diarrhée avec les probiotiques
(différentes préparations) en comparaison avec un placebo.
Une méta-analyse montre que Saccharomyces boulardii réduit la durée de la diarrhée.
Une méta-analyse montre que Lactobacillus GG réduit la durée de la diarrhée.
Dans la revue, on conclut que les probiotiques vont de pair de manière consistente avec une réduction statistiquement significative de la durée de la diarrhée d’environ 1 jour, ce qui est d’une importance clinique
modérée. De plus, il n’y a aucune évidence d’un effet favorable des probiotiques sur la diarrhée bactérienne
invasive.
Une RCT montre seulement chez les infections à rotavirus une réduction significative de la durée de la diarrhée avec Lactobacillus rhamnosus.

17
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Dans une autre RCT, le traitement avec Lactobacillus GG ou avec un mélange de 4 bactéries (L. delbrueckii,
S. thermophilus, L. acidophilus et B. bifidum) – mais pas avec S. boulardii, B. clausii ou E. faecium SF68 – a
pour résultat une réduction de la durée de la diarrhée.
[GRADE 2A]
Une méta-analyse (Sazawal 2006) et une revue (Guandalini 2008) sur l’effet préventif des probiotiques.
Voir aussi note 20.
La méta-analyse montre que l’administration préventive de probiotiques abaisse le risque de diarrhée, mais
surtout pour les diarrhées associées aux antibiotiques. De la revue, il ressort qu’il n’y a que peu d’évidence
pour l’usage de probiotiques en prévention de diarrhées infectieuses aiguës chez les enfants dans une garderie ou chez les enfants hospitalisés.
[GRADE 2A]
Thérapie médicamenteuse adjuvante
La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur l’utilité du racécadotril chez les adultes est basée
sur 5 RCT.
De 2 RCT, il ressort que le racécadotril diminue la durée de la diarrhée en comparaison avec un placebo.
De 3 RCT, il ressort qu’il n’existe pas de différence entre le racécadotril et le lopéramide en ce qui concerne
la durée de la diarrhée.
[GRADE 2A]
La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur l’utilité du lopéramide chez les adultes est basée
sur 5 RCT. Voir aussi note 17.
La revue conclut que le lopéramide réduit la durée de la diarrhée. Dans seulement une de ces RCT, on a
constaté plus de constipations dans le groupe lopéramide.
[GRADE 2A]
Revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2007) et méta-analyse (Li 2007) sur l’utilité du lopéramide
chez les enfants. Voir aussi note 17.
La revue de 5 RCT conclut que le lopéramide peut réduire la durée de la diarrhée, mais affirme que l’usage
chez les jeunes enfants n’est pas indiqué à cause du risque d’effets secondaires.
La méta-analyse montre une réduction statistiquement significative de la durée de la diarrhée. Des effets indésirables graves (iléus, léthargie, décès) ont été rapportés chez 0,9% des enfants traités au lopéramide.
L’American Academy of Pediatrics (AAP 1996) déconseille l’usage de lopéramide chez les enfants souffrant
de gastro-entérite aiguë au vu du risque d’effets secondaires.
[GRADE 1A]
Une méta-analyse (Szajewska 2006) sur l’effet de la smectite. Voir aussi note 18.
La méta-analyse montre que la smectite diminue la durée de la diarrhée.
[GRADE 2B]
Une revue (Cochrane 2006b) sur l’effet d’antiémétiques sur les vomissements et une méta-analyse (Szajewska 2007c) sur l’effet de l’ondansétron. Voir aussi note 22.
De la revue, il ressort que les antiémétiques diminuent les vomissements mais n’ont pas d’influence sur le
besoin en hospitalisation, et qu’ils vont de pair avec une augmentation de la diarrhée.
La méta-analyse conclut que l’ondansétron réduit les chances de vomissements brièvement après ingestion
mais pas après 24 heures et que l’ondansétron diminue le besoin en réhydratation IV.
[GRADE 1A]

 Prévention
Vaccination contre le rotavirus
Une revue (ESPID & ESPGHAN 2008b) sur l’efficacité et la sûreté de la vaccination contre le rotavirus. Voir
aussi note 23.
De la revue, il ressort que la vaccination a un effet favorable sur l’incidence de gastro-entérites (graves)
dues au rotavirus et sur le besoin en hospitalisation et en consultation d’un médecin. De plus, les vaccins
paraissent surs.
[GRADE 1A]

18
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

NOTES

1. Les voies de contamination de la gastro-entérite aiguë
Dans de nombreux cas, la gastro-entérite aiguë est transmise par voie féco-orale. Ceci est principalement valable
pour les agents viraux et pour une série d’agents bactériens comme l’E. coli entéropathogène (EPEC). La transmission
aérogène à partir des vomissements est une voie de contamination connue pour le rotavirus et le norovirus. La
contamination via goutelettes est possible pour le norovirus et l’adénovirus.
Une autre voie de contamination importante est l’alimentation contaminée. Le norovirus est souvent à l’origine
d’épidémies après la consommation d’un repas communautaire (CDC 2001). Des œufs contaminés crus ou
insuffisamment cuits ou de la viande de poulet contaminée peuvent être à l’origine d’une infection à Salmonella spp. et
Campylobacter jejuni. De la viande de porc contaminée peut également être à l’origine d’une gastro-entérite à Yersinia
enterocolitica. De l’eau potable contaminée peut également être la cause d’infections bactériennes et protozaires
gastro-intestinales. L’infection peut également être contractée en nageant dans une eau de surface contaminée et en
avalant cette eau par accident.

2. Les agents de gastro-entérite aiguë
A partir des études effectuées dans les pratiques des médecins généralistes aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne, il
ressort qu’un micro-organisme peut être dépisté dans les selles chez 40 à 60% des patients présentant une gastroentérite aiguë (De Wit 2001; Tompkins 1999). Même lorsque le micro-organisme étiologique ne peut être identifié,
le contexte montre que le tableau de la maladie est d’origine infectieuse. La prévalence des différents organismes
change en fonction des saisons et de l’âge des patients. Le rotavirus est l’agent principal chez les nourrissons et les
enfants en bas-âge, à côté des adénovirus 40 et 41, le norovirus, le sapovirus et l’astrovirus (Rosenfeldt 2005). Dans
une recherche européenne récente, le rotavirus a été identifié chez 40,6% des enfants de moins de 5 ans avec
diarrhée aiguë qui consultaient un médecin. Une incidence annuelle de 2,07 à 4,96 cas par 100 enfants de moins de 5
ans a été constatée (Van Damme 2007). On peut s’attendre à ce que l’incidence du rotavirus-entérite diminuera suite
à la vaccination systématique de nouveaux-nés. L’infection à rotavirus chez les adultes est inhabituelle en conséquence
d’une immunité acquise.
Le norovirus est dépisté principalement chez les enfants plus âgés et les adultes. Une diarrhée légère peut être un
symptôme associé en cas de tableau clinique grippal dû à un adénovirus ou à des entérovirus. Les principales bactéries
responsables de la gastro-entérite aiguë sont: Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli, Shigella spp. et
Yersinia spp.. Des agents unicellulaires comme Cyclospora spp. et Entamoeba histolytica jouent un rôle en tant que
pathologie d’importation. Le Cryptosporidium spp. est endémique. Les toxines de Staphylococcus aureus, Clostridium
perfringens et Bacillus cereus dans des aliments contaminés peuvent entraîner un tableau clinique de gastro-entérite
aiguë. Dans ce cas, il ne s’agit pas d’une maladie contagieuse. Des protozoaires, dont le Giardia lamblia, peuvent être
à l’origine d’une gastro-entérite et il faut y songer si les troubles durent plus de 10 jours.

3. Les agents de gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire en Belgique
Le rapport “Surveillance des maladies infectieuses par un réseau de laboratoires de microbiologie 2001 et
tendances épidémiologiques 1983-2000” (ISP 2004) donne le nombre de prélèvements pour Campylobacter spp.,
Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., Entamoeba histolytica, Giardia, rotavirus, Salmonella spp., Shigella spp. et
Yersinia enterocolitica.
Prévalence des agents de la gastro-entérite aiguë isolés en Belgique en 2001.
Germes
Campylobacter spp.

Nombre

Incidence diagnostiquée évaluée

Incidence des périodes
de pics

Tendance

7.356

72 / 105 hab.

582

6/10 hab.

43

0,4/105 hab.

pathologie d’importation

214

2,1/105 hab.

pathologie d’importation

~ idem depuis 1992

Giardia

1.665

16/10 hab.

fin de l’été – début automne

~ idem depuis 1986

Rotavirus

Cryptosporidium
Cyclospora
E. histolytica

5

5

automne

augmentation x 4,32 depuis 1983

fin de l’été

augmentation x 3,46 depuis 1992

7.267

71/10 hab.

hiver, 93% <5 j.

x 1,43 depuis 1999

10.765

105/105 hab.

été

~ idem

Shigella spp.

563

5,5/10 hab.

été

x 2,82 depuis 1997

Y. enterocolitica

375

3,7/10 hab.

fin de l’été – début automne

diminution facteur 3,53 depuis 1988

Salmonella spp.

5

5

5

19
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

NB. Les données sont rassemblées via un réseau de laboratoires vigies et de laboratoires de référence. Ces
données ne permettent pas de déduire la part relative de ces agents pathologiques dans la genèse de la gastroentérite aiguë en Belgique. En effet, le nombre de patients ayant consulté les médecins travaillant avec ces
laboratoires pour une gastro-entérite aiguë est inconnu, de même que le nombre de patients chez lesquels un
échantillon des selles a été prélevé pour analyse. De plus, il n’existe pas de données sur le nombre de cultures
négatives. Il est probable qu’une analyse des selles sera plus souvent demandée en cas de diarrhée avec présence
de sang. Il est évident que le tableau ne reprend que les agents qui peuvent être retrouvés. Le norovirus et les
adénovirus, par exemple, ne sont pas systématiquement recherchés.

4. Diarrhée aiguë comme raison de consultation chez le médecin généraliste ou le pédiatre
De l’enquête de santé publique en 2001 (ISP 2002), il ressort que 6% des personnes interrogées avaient souffert
d’un épisode de diarrhée dans les deux semaines avant l’enquête, une minorité des cas avaient également
eu de la fièvre (15%). Un quart des personnes interrogées avait consulté le médecin généraliste pour cette
diarrhée. Les Médecins Vigies ont enregistré tous les épisodes de gastro-entérite aiguë pour 2002. De ces
enregistrements, il ressort que l’incidence moyenne s’élève à 3,79 épisodes pour 100 patients, l’incidence la
plus élevée concernant la catégorie d’âge entre 1 et 4 ans (10,61 pour 100 patients) (Bossuyt 2003). Le projet
Intego (Bartholomeeusen 2001) rapporte une incidence de 2,97 périodes pour 100 patients/année. Ces chiffres
sont comparables aux chiffres des Pays-Bas d’il y a 10 ans, où en moyenne 3 nouveaux cas de gastro-entérite
pour 100 patients par année étaient signalés dans les pratiques des médecins généralistes avec à nouveau
une incidence nettement plus élevée de 10 épisodes pour 100 dans le cas de jeunes enfants âgés de 0 à 4
ans (Van de Lisdonk EH et al. Ziekten in de huisartspraktijk, Wet. Uitg. Bunge, 1990). En 2003, l’incidence
annuelle des maladies infectieuses du canal gastro-intestinal (gastro-entérites) pour lesquels on consulte le
médecin généraliste sur base de trois registres de médecins généralistes (CMR-Nijmegen, LINH, RNUH-LEO) était
éstimée à 19,0 pour 1.000 hommes et à 21,3 pour 1.000 femmes (RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid.
Infectieziekten van het maagdarmkanaal). L’incidence était particulièrement élevée dans la catégorie d’âge de
0 à 4 ans : 100 pour 1000 garçons et 80 pour 1000 filles (NHG 2007). Une étude récente en Grande-Bretagne
rapporte une incidence de 19/100 personnes/année, dont 3,3 épisodes pour 100 personnes/année ont entraîné
une consultation auprès du médecin généraliste (Wheeler 1999).

5. Admission en hôpital à la suite d’une gastro-entérite aiguë en Belgique
Bien que la gastro-entérite aiguë soit la plupart du temps une maladie spontanément résolutive, entre 1996
et 2002, nous voyons néanmoins qu’en Belgique, chaque année 10.140 à 13.111 patients ont été hospitalisés
pour une gastro-entérite aiguë, avec une durée de séjour moyenne de 5 jours (enregistrement du Résumé
Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement). Trois patients pour
quatre sont âgés de moins de 15 ans. Un patient sur six est âgé de plus de 65 ans. En 2002, la gastro-entérite
aiguë était à l’origine de 0,37% des admissions. Une gastro-entérite aiguë était à l’origine de 2,34% de toutes
les admissions chez les enfants entre 1 et 15 ans. Aux Etats-Unis, la diarrhée aiguë est la cause d’hospitalisation
pour 9% des enfants plus jeunes que 5 ans hospitalisés (Cicirello 1994). Aux Pays-Bas, moins d’1% des cas de
gastro-entérites présentés au médecin généraliste conduit à l’admission en hôpital (NHG 2007).

6. Décès à la suite d’une gastro-entérite aiguë en Belgique
Comme dans les autres pays occidentaux (Lew 1991), la mortalité suite à une gastro-entérite aiguë est très
faible en Belgique (0,05 à 0,06% de la mortalité totale) et est principalement limitée aux patients âgés de
plus de 75 ans. En Belgique, une gastro-entérite a été enregistrée comme cause du décès de 39 (1999) à 61
(2001) personnes par an (enregistrement du Résumé Clinique Minimum, SPF Santé publique, Sécurité de la
Chaîne alimentaire et Environnement). La mortalité conséquente à la gastro-entérite aiguë (cause de mortalité
« gastro-entérite d’origine infectieuse » mentionnée sur le certificat de décès) en Flandre par catégorie d’âge
est reproduite dans le tableau ci-dessous (données Autorités flamandes). On estime qu’aux Etats-Unis, 2,7
millions d’épisodes de gastro-entérites aiguës par an surviennent chez les enfants de moins de 5 ans, dont 20
à 60 enfants décèdent (CDC 2006). A l’échelle mondiale, on estime que 4 x 109 épisodes de diarrhée aiguë
environ sont survenus en 1996, entraînant 2,5 millions de décès. La mortalité à l’échelle mondiale concerne
principalement les enfants dans les pays sous-développés, où la déshydratation due à une gastro-entérite
aiguë représente la plus importante cause de décès pour les enfants âgés de moins de 5 ans (OMS 1997).

20

Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Mortalité conséquente à la gastro-entérite aiguë en Flandre par catégorie d’âge en 1999 et en 2000.
<1 ans
1999

30-34 ans

2000

gastro-entérite
total

65-74 ans

>75 ans

total

1

3

14

18

226

7.131

14.603

29.000

gastro-entérite
total

50-54 ans

1

1

2

12

16

159

1.012

4.399

14.874

28.910

7. Evaluation de la déshydratation chez les enfants sur base de signes cliniques
Ces études concernent des enfants hospitalisés (Saavedra 1991 ; Duggan 1996 ; Mackenzie 1989 ; Vega 1997) ou
des enfants présentés au service des urgences (Gorelick 1997). Dans ces études, le nombre d’enfants hospitalisés non
déshydratés est faible. L’estimation du degré de déshydratation lors de l’admission est comparée à la prise de poids
après réhydratation et guérison (golden standard). Ces études ont été reprises dans une synthèse méthodique (Steiner
2004). De ces études, il ressort que les signes cliniques de déshydratation deviennent clairs à partir d’une perte de 3 à
4%, et que l’évaluation sur la base des signes cliniques est souvent surfaite. Seul ¼ des enfants hospitalisés, dont les
assistants avaient estimé le degré de déshydratation comme étant de 5% au minimum, s’avère réellement déshydraté
à ce point (Mackenzie 1989). Si à température ambiante chaude (>19°C) le remplissage capillaire au niveau palmaire
de l’extrémité d’un doigt dure plus de 2 secondes après relâchement d’une pression légère, il y a certainement
présence d’une déshydratation de 5% au moins (Saavedra 1991). La combinaison des 4 signes suivants s’est avérée
la meilleure pour faire la différence entre une déshydratation supérieure ou inférieure à 5% : état général grave,
remplissage capillaire >2 sec, muqueuse sèche et absence de larmes. Lorsqu’au moins 2 des 4 signes étaient présents,
la sensibilité était de 79% et la spécificité de 82% (‘positive likelihood ratio’ 6) (Gorelick 1997). Une tachypnée
comme compensation respiratoire d’une acidose métabolique, est un signe de déplétion volumique (Steiner 2004).
Différentes études indiquent que l’évaluation de la fontanelle n’est pas un signe fiable lorsqu’il est le seul observé.
Sensibilité, spécificité, ‘likelihood ratio’ positif et négatif des différents signes cliniques pour l’évaluation de la
déshydratation chez les enfants (basé sur Steiner 2004).
Signe clinique

Sensibilité

Spécificité

‘Positive LR

‘Negative LR’

Remplissage capillaire ralenti

60%

85%

4,1

0,57

Turgescence cutanée anormale

58%

76%

2,5

0,66

Tachypnée

43%

79%

2,0

0,76

Yeux enfoncés

75%

52%

1,7

0,49

Muqueuses sèches

86%

44%

1,7

0,41

Extrémités froides

10-11%

93-100%

1,5-18,8

0,89-0,97

4-25%

86-100%

3,1-7,2

0,66-0,96

Absence de larmes

63%

68%

2,3

0,54

Pouls accéléré

52%

58%

1,3

0,82

Fontanelle affaissée

49%

54%

0,9

1,12

Etat général grave

80%

45%

1,9

0,46

Pouls faible

21

Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

8. Evaluation de la déshydratation chez les adultes sur base de signes cliniques
Sensibilité, spécificité, ‘likelihood ratio’ positif et négatif des différents signes cliniques pour l’évaluation de la
déshydratation chez les adultes (basé sur McGee 1999).
Signe clinique

Sensibilité

Spécificité ‘Positive LR’ ‘Negative LR’

Hypotension posturale – Accélération du pouls (>30/min)

43%

75%

1,7

0,8

Hypotension posturale – Baisse de la pression artérielle systolique
(>20 mmHg)

29%

81%

1,5

0,9

Aisselles sèches

50%

82%

2,8

0,6

Bouche et nez secs

85%

58%

2,0

0,3

Langue sèche

59%

73%

2,1

0,6

Rides sur la langue

85%

58%

2,0

0,3

Yeux enfoncés

62%

82%

3,4

0,5

Confusion

57%

73%

2,1

0,6

Faiblesse des extrémités

43%

82%

2,3

0,7

Remplissage capillaire ralenti

34%

95%

6,9

0,7

9. Dépistage de Giardia lamblia dans la défécation
Certains laboratoires mettent un produit fixatif à disposition pour la collecte des échantillons de selles pour l’analyse
directe. Cette méthode augmente la sensibilité de l’examen au microscope (Mank 1995). Des tests antigène (EIA)
sont plus sensibles que l’analyse directe pour diagnostiquer G. lamblia, mais contrairement à l’analyse directe ils ne
permettent pas de diagnostiquer d’autres parasites (Mank 1997).

10.Lait pauvre en lactose
Une méta-analyse et trois RCT sur cinq montrent un effet favorable limité du lait pauvre en lactose en comparaison
avec du lait contenant du lactose sur la durée de la diarrhée chez les enfants en bas âge en état de déshydratation
légère à moyenne (Clinical Evidence 2007). Bien que la durée de la diarrhée diminue significativement de 92 à 88
heures, ceci n’est cliniquement que peu pertinent.

11.Comparaison entre réhydratation orale et intraveineuse
Trois méta-analyses ont comparé la réhydratation entérale (administration orale ou administration via sonde
nasogastrique) avec la réhydratation parentérale chez les enfants en déshydratation légère à modérée. Les
études incluses sont néanmoins petites et de qualité moyenne. Une première méta-analyse montre que chez
à peine 3,6% des enfants en déshydratation modérée, la réhydratation orale échoue, et la réhydratation IV
devient une nécessité (Gavin 1996). Une deuxième méta-analyse montre moins d’effets indésirables graves
(RR 0,36), décès et convulsions inclus, ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus courte (en moyenne 21 heures
plus courte) lors de réhydratation orale versus réhydratation IV; la réhydratation orale échoue chez 4% des
enfants (Fonseca 2004). Une méta-analyse plus récente montre un risque plus élevé d’échec de la thérapie avec
une réhydratation orale (NNT 25); la réhydratation orale va de pair avec un risque plus élevé d’iléus paralytique
(NNH 33) alors que la réhydratation intraveineuse augmente le risque de phlébite (NNH 50) (Cochrane 2006a).

22
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

12.Composition des sels de réhydratation orale commerciaux (1 000 ml) disponibles en Belgique, comparés à
la solution OMS
Nom

Alhydrate®

Energie

Hydrates de

Na

K

Cl

(kcal)

carbones (g)

(mEq)

(mEq)

(mEq)

80

60

20

60

320

DM 60

Alcali

Osmolalité

18

250

Citrate

Sucrose 20
GES 45

ORS®

158

85

40

40

49

25

32

Glucose 20

Bicarbonate

Sucrose 20

Citrate

20

60

25

55

10

Glucose 20
Serolyte

Soparyx®

142

120

(contient de

298

261

Citrate

36

48,5

25

40

33.5

Glucose 15

Acétate

Sucrose 21

Bicarbonate

27

60

20

50

281

10

Amidon 27

140

Citrate

l’aspartame)
Gastrolyte

72

15

72

16

64

8

Glucose 5

280

Citrate

Amidon 10
WGO

80

20

75

20

65

10

Glucose 20

245

Citrate

Alhydrate®, ORS® et Soparyx® sont des moyens de réhydratation hypo-osmolaires et sont donc mieux adaptés pour
un usage dans les pays occidentaux que les solutions classiques de l’OMS.

13.Composition du cola, de la limonade, des jus de fruit et des boissons pour sportifs, comparée à la composition
des SRO
Osmolalité

Na (mEq/l)

K (mEq/l)

jus d’orange

587

1

46

jus de pomme

694

0

27

cola

469-750

1-2,5

0,15

limonade

400-526

0,5-4,5

0-0,5

350

9,6

0,6

140-311

40-90

10-49

boisson pour sportifs
SRO

23
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

14.Antibiotiques en cas de gastro-entérite aiguë
La revue du Clinical Evidence (Clinical Evidence 2006) sur le besoin en traitements empiriques aux antibiotiques chez
les adultes souffrant de gastro-entérite est basé sur cinq RCT. Il en ressort que les antibiotiques peuvent diminuer
la durée de la diarrhée (3 RCT) et de la fièvre (2 RCT) en comparaison avec un placebo, et qu’ils ont un effet positif
sur les symptômes (4 RCT). Les antibiotiques sont également plus efficaces pour l’éradication (à court terme) du
pathogène dans les selles (4 RCT). La durée des douleurs abdominales diminue d’1,3 jours, la durée des vomissements
raccourcit de 0,4 à 1,2 jours et celle de la diarrhée raccourcit de 0,6 à 0,9 jours. Les antibiotiques étudiés étaient la
ciproflaxine, le cotrimoxazol, l’oflaxine, la lévoflaxine et la péfloxacine. Cependant, des effets indésirables ont été plus
fréquemment observés avec des antibiotiques qu’avec un placebo, et une résistance survient plus facilement (une
résistance est par exemple apparue chez 20% des patients infectés par Campylobacter spp.).

15.Antibiotiques en prévention de complications
Bien qu’il y ait un rapport entre une gastro-entérite aiguë et l’arthrite réactionnelle, le syndrome de Guillain-Barré ou
le syndrome hémolytique urémique (SHU), il n’y a pas de données indiquant qu’un traitement par antibiotiques exerce
une influence sur ces affections. Une analyse rétrospective après une épidémie d’entérite due à E. coli en Ecosse
indique un risque plus élevé de syndrome hémolytique urémique après un traitement par antibiotiques (Dundas
2001). Cette association n’a pas été retrouvée dans d’autres études (Kawamura 1999). Une méta-analyse récente
conclut qu’il n’y a actuellement pas d’indication qu’un traitement par antibiotiques augmente le risque de SHU
(Safdar 2002). Une revue systématique de l’antibiothérapie lors de gastro-entérite sanguinolente causée par E. coli
O157:H7, où le risque de SHU est bien réel, ne montre pas d’effet favorable et montre possiblement un effet nuisible
(Panos 2006). Les études incluses sont cependant de qualité moyenne.

16.La nifuroxazide
La seule étude randomisée avec contrôle placebo sur la nifuroxazide, portant sur des adultes avec diarrhée aiguë,
montre que la seule différence entre les deux groupes est le fait que le groupe traité présente une selle en moins par
jour (4,4 versus 3,1 selles/jour) pendant les deux premiers jours de la maladie (La Revue Préscrire 1999).

17.Le lopéramide
Une méta-analyse de 5 RCT conclut que le lopéramide réduit la durée de la diarrhée chez les adultes, allant d’une
différence d’environ 8 heures à 20 heures (Clinical Evidence 2006). Dans seulement une de ces RCT, plus de
constipations ont été constatées avec le lopéramide que dans le groupe de contrôle (25% vs 7%).
Une méta-analyse de 5 RCT conclut que le lopéramide a apparemment un effet favorable sur la durée de la diarrhée
chez les nouveaux-nés et les enfants (Clinical Evidence 2007). Dans une étude, aucune réduction de la durée de la
diarrhée n’a été signalée, mais dans deux autres études, une réduction d’une moyenne de 20 heures de cette durée
a bien été constatée, là où les dosages utilisés étaient plus élevés que la dose journalière maximale de la notice
scientifique. Le lopéramide peut donc réduire la durée de la diarrhée, mais cet effet est limité : le risque de diarrhée
après 24 heures descend à 36%, contre 55% avec un placebo.
Une autre méta-analyse de 13 études sur l’effet et la sécurité du lopéramide chez les enfants de moins
de 12 ans montre un effet statistique significatif mais cliniquement peu pertinent : la durée de la diarrhée
diminue de 0,8 jours (Li 2007). Des effets indésirables graves (iléus, léthargie, décès) ont été rapportés
chez 8/927 enfants (0,9%) traités au lopéramide, et ceci seulement chez des enfants de moins de 3 ans.
L’iléus paralytique est un effet secondaire connu, il est également décrit sans qu’il soit question d’un surdosage (Dudink
2003). La rétention d’urine peut également survenir dans ces conditions et est plus souvent décrite chez les enfants
que chez les adultes (La Revue Prescrire 2001). De plus, son utilisation entraîne souvent une constipation consécutive
à la diarrhée. D’autres effets indésirables sont la léthargie, la dépression respiratoire, l’entérocolite nécrotique, des
symptômes neurologiques, délirium, coma et décès.
Dans la directive de l’American Academy of Pediatrics, on affirme que l’efficacité limitée du lopéramide chez les
enfants souffrant de gastro-entérite aiguë ne compense pas le risque d’effets secondaires et son usage est déconseillé
(AAP 1996).

24
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

18.Adsorbants
Il existe 1 étude randomisée (sans contrôle placebo) portant sur 804 enfants italiens souffrant de gastro-entérite
légère à modérée dans la pratique ambulatoire, dans laquelle les SRO sont comparés aux SRO + smectite. Il n’y a pas
de différence entre les groupes en ce qui concerne le nombre d’enfants devant être hospitalisés. Après 7 jours, le
nombre d’enfants du groupe SRO + smectite présentant des selles molles (10%) était inférieur au nombre des enfants
avec selles molles du groupe SRO (18%) (Guarino 2001).
Une méta-analyse de 9 RCT évalue l’effet du traitement à la smectite d’enfants souffrant de gastro-entérite aiguë
(Szajewska 2006) et conclut que la smectite est efficace (la durée de la diarrhée diminue d’1 jour), mais montre
également d’importants manquements méthodologiques dans les études incluses et signale le manque d’une étude
coûts-bénéfices.
La valeur d’adsorbants comme le charbon actif dans le traitement de la diarrhée n’a pas été suffisamment démontrée
(NHG 2007).

19.Probiotiques comme traitement pour la gastro-entérite aiguë
De nombreuses publications rapportent l’usage de probiotiques dans le traitement de la gastro-entérite aiguë
infectieuse. Plusieurs méta-analyses examinent l’effet des probiotiques dans leur ensemble et de certains préparats
spécifiques.
Une première méta-analyse de 10 RCT chez des enfants de 4 ans ou moins indique une réduction significative de la
durée de la diarrhée avec des probiotiques en comparaison avec un placebo, en particulier lors d’une infection au
rotavirus (Szajewska 2001).
Une deuxième méta-analyse de 9 RCT (765 patients) indique que l’administration de différents préparats au
Lactobacillus spp. diminue la durée de la diarrhée et la fréquence de défécation de respectivement 17 heures et 1,6
défécations dès le 2ème jour du traitement (Van Niel 2002).
Dans une troisième méta-analyse de 18 RCT (1917 patients), la durée de la diarrhée est également raccourcie d’1 jour
chez des enfants de 5 ans ou moins à l’aide de probiotiques (Huang 2002).
Une quatrième méta-analyse de 23 RCT (1917 patients) conclut que les probiotiques réduisent les risques de diarrhée
persistante après 3 jours et réduisent la durée de la diarrhée de 30,5 heures (Cochrane 2003). Ces RCT restent
néanmoins très hétérogènes en ce qui concerne la nature du probiotique, la dose administrée, la qualité des études,
la définition de la diarrhée, les termes examinés et les régions où elles ont été effectuées (pays en développement et
pays occidentaux).
Une méta-analyse de 5 RCT (619 patients) indique que Saccharomyces boulardii diminue la durée de la diarrhée d’1,1
jour chez les enfants souffrant de diarrhée infectieuse aiguë (Szajewska 2007a).
Une méta-analyse de 8 RCT (988 patients) conclut que Lactobacillus rhamnosus GG diminue également la durée de la
diarrhée d’1,1 jour, avec un effet plus prononcé (-2,1 jours) lors d’infections au rotavirus (Szajewska 2007b).
Une RCT récente chez 87 enfants avec une gastro-entértite aiguë indique uniquement une réduction significative de
la diarrhée avec Lactobacillus rhamnosus lors d’une infection due au rotavirus (Szymanski 2006). De plus, la période
de réhydratation intraveineuse a été raccourcie.
Dans une autre RCT (571 patients), 5 préparats différents sont comparés (Canani 2007). Le traitement avec Lactobacillus
GG ou avec un mélange de 4 bactéries (L. delbrueckii, S. thermophilus, L. acidophilus et B. bifidum) donne pour
résultat une réduction de la durée de la diarrhée et moins de défécation dès le jour 2. Par contre, on ne constate aucun
effet avec S. boulardii, B. clausii ou E. faecium SF68.
Dans une revue récente est tirée la conclusion que les probiotiques s’accompagnent de manière consistante d’une
réduction statistiquement significative de la durée de la diarrhée d’environ 1 jour, ce qui est d’une importance clinique
moyenne (Guandalini 2008). En outre, il n’y a pas d’évidence d’un effet favorable des probiotiques lors de diarrhées
bactériennes invasives.

20.Probiotiques dans la prévention de la gastro-entérite aiguë
Une méta-analyse de 34 RCT indique que l’administration préventive de probiotiques diminue le risque de diarrhée de
34% (Sazawal 2006). L’effet protecteur est plus prononcé lors de diarrhées associées aux antibiotiques (52%) et chez
les enfants (57% contre 26% chez les adultes). Aucune différence significative n’a été remarquée entre les différents
préparats de probiotiques.

25
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

D’une revue, il ressort peu d’évidence pour l’usage de probiotiques en prévention de diarrhées infectieuses aiguës
chez les enfants en garderie : seule une RCT sur cinq indique une réduction du nombre d’épisodes de diarrhée avec
des probiotiques (Guandalini 2008). Dans deux RCT sur trois, le risque de diarrhée nosocomiale chez les enfants
hospitalisés est réduit par l’administration préventive de probiotiques.

21.Sécurité des probiotiques
Une revue sur la sécurité de préparats de Lactobacillus spp. affirme que l’avantage des probiotiques est apparemment
plus grand que le risque de sepsis (Hammerman 2006). Depuis l’introduction universelle en 1990 de L. rhamnosus GG
dans les produits laitiers en Finlande, aucune augmentation n’a été rapportée de bactériémie aux lactobacilles (isolée
dans 0,02% des hémocultures). La plupart du temps, il s’agit de personnes âgées atteintes de graves affections sousjacentes et de bactériémie polymicrobienne. De plus, dans un petit nombre d’études prospectives chez des patients
avec VIH et chez des prématurés, aucun cas de bactériémie aux lactobacilles n’a été rapportée. Des centaines de
rapports de cas de sepsis par lactobacilles existent cependant dans la littérature.

22.Anti-émétiques
Une seule petite étude randomisée en double aveugle portant sur 12 patients dans chaque groupe a comparée le
métoclopramide, l’ondansétron et un placebo. Elle n’a pas montré d’effet pour le métoclopramide, mais bien un
effet de l’ondansétron sur la fréquence des vomissements (Cubeddu 1997). La dompéridone a été comparée au
métoclopramide ou à un placebo dans une étude en double aveugle portant sur 60 enfants avec gastro-entérite aiguë
et vomissements (20 dans chaque groupe). L’étude a duré 24 heures, 4 suppositoires pouvaient être au maximum
administrés, avec un intervalle minimum de 3 heures entre deux administrations. Les critères d’évaluation étaient
le nombre de suppositoires utilisés, l’intervalle entre deux suppositoires et une évaluation subjective de l’effet du
traitement. L’on a moins utilisé de suppositoires dans le groupe dompéridone que dans le groupe métoclopramide ou
placebo. L’efficacité de la dompéridone a été évaluée comme étant plus favorable (Van Eygen 1979).
Une revue de la Cochrane identifie deux RCT (181 patients) qui ont comparé l’effet d’anti-émétiques avec un placebo
chez des enfants et des adolescents de moins de 18 ans admis en urgences pour des vomissements en cas de gastroentérite aiguë (Cochrane 2006b). Il en ressort que des anti-émétiques diminuent les vomissements mais n’ont aucune
influence sur le besoin en hospitalisation, et s’accompagnent d’une augmentation de la diarrhée.
Une méta-analyse récente de 4 RCT (490 patients) sur l’usage d’ondansétron lors de gastro-entérite aiguë chez des
enfants conclut que l’ondansétron réduit bien les chances de vomissements peu de temps après ingestion mais pas
après 24 heures, et que l’ondansétron diminue le besoin en réhydratation IV (Szajewska 2007c). Ce médicament très
coûteux n’est pas enregistré en Belgique pour cette indication. En conclusion, il peut être affirmé que l’administration
d’anti-émétiques lors de gastro-entérite aiguë n’est pas indiquée : leur effet est très limité et ils peuvent s’accompagner,
en particulier chez les enfants, d’effets secondaires graves tels que des phénomènes extrapyramidaux ou de la rétention
urinaire (NHG 2007). En ce qui concerne le dompéridon, des données récentes indiquent l’apparition rare d’effets
secondaires cardiaques comme l’allongement de l’intervalle QT et des torsades de pointe (La Revue Prescrire 2007).

23.La vaccination contre le rotavirus
La vaccination a un effet favorable sur l’incidence du rotavirus gastro-entérite (efficacité de 68 à 79%) et du rotavirus
gastro-entérite grave (de 90 à 98%), du besoin en hospitalisation (96%) et de la consultation d’un médecin (84 à
87%) (ESPID & ESPGHAN 2008b). L’European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) ainsi que l’European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) conseillent dès lors la vaccination
contre le rotavirus pour tous les nouveaux-nés sains en Europe.
Pour les deux vaccinations, il n’y aucune différence significative entre le groupe vacciné et le groupe placebo en ce
qui concerne l’incidence de l’invagination intestinale, ni endéans les 4 à 6 semaines après la vaccination (RR 0,9 pour
Rotarix et 1,2 pour RotaTeq), ni endéans l’année après la vaccination (RR 0,3 pour Rotarix et 0,8 pour RotaTeq). Il n’y a
pas non plus de différence constatée pour les autres effets secondaires graves. La fièvre, les vomissements, la diarrhée
et l’irritabilité apparaissent autant dans les deux groupes.

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Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

REFERENCES
American Academy of Pediatrics 1996
American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis.
Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996;97:424-35.
American College of Gastroenterology 1997
DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhoea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75.
Armon 2001
Armon K, Stephenson T, MacFaul R, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch
Dis Child 2001;85:132-42.
Ashkenazi 1987
Ashkenazi S, Danziger Y, Varsano Y, et al. Treatment of Campylobacter gastroenteritis. Arch Dis Child 1987;62:84-5.
Barbara 2000
Barbara G, Stanghellini V, Berti-Ceroni C, et al. Role of antibiotic therapy on long-term excretion in faeces and digestive
symptoms after Salmonella infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1127-31.
Bartholomeeusen 2001
Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, et al. Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk: resultaten van de
morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: K.U.Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
Bauer 2001
Bauer TM, Lalvani A, Fahrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria
other than Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA 2001;285:313-9.
Bennish 2006
Bennish ML, Khan WA, Begum M, et al. Low risk of hemolytic uremic syndrome after early effective antimicrobial therapy for
Shigella dysenteriae type 1 infection in Bangladesh. Clin Infect Dis 2006;42:356-62.
Bossuyt 2003
Bossuyt N. Episodes van acute gastro-enteritis. Senti-Bul 2003-2;3-4.
Brown 1994
Brown K, Peerson J, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarhoea: a
meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27.
Burkhart 1999
Burkhart DM. Management of acute gastroenteritis in children. Am Fam Physician 1999;60:2555–66.
Canani 2007
Canani RB, Cirillo P, Terrin G, et al. Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five
different preparations. BMJ 2007;335:340-6.
CDC 2006
Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. MMWR 2006;55(RR-12):1-13.
CDC 2001
Norwalk Like Viruses. Public health Consequences and outbreak management. MMWR 2001;50(RR-9):1-24.
CDC 1992
The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR recommendations
and reports 1992;41(RR-16):1-20.
Cicerello 1994
Cicerello HG, Glass RI. Current concepts of the epidemiology of diarrheal diseases. Semin Pediatr Infect Dis 1994;5:163-7.
Clinical Evidence 2007
Dalby-Payne J, Elliott E. Gastroenteritis in children. BMJ Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/
chd/0314/0314.jsp) Web publication date 1 May 2007
Clinical evidence 2006
de Bruyn G. Diarrhoea in adults (acute). BMJ Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ind/0901/0901.
jsp) Web publication date 1 August 2006
Cochrane 2006a
Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, et al. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in
children. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3.

27
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Cochrane 2006b
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 4.
Cochrane 2003
Allen SJ, Okoko B, Martinez E, et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4.
Cochrane 2002
Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in
children. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 1.
Cochrane 2000
Sirinavin S, Garner P. Antibiotics for treating salmonella gut infections. Cochrane Database Syst Rev 1999, Issue 1.
CSH 2007
Vaccination d’enfants contre le rotavirus (CSH 8205).
Cubeddu 1997
Cubeddu LX, Trujillo LM, Talmaciu I, et al. Anti-emetic activity of ondansetron in acute gastroenteritis. Aliment Pharmacol Ther
1997;11:185-91.
De Wit 2001
De Wit M, Koopmans M, Kortbeek L, et al. Etiology of gastro-enteritis in sentinel general practices in the Netherlands. Clin
Infect Dis 2001;33:280-8.
Dousma 2003
Dousma M, Bakker AJ, De Vries T. Sportdrank: geen rehydratievloeistof voor kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2134.
Dudink 2003
Dudink J, Mearin LM, Sukhai RN. Ileus na gebruik van loperamide bij een kind met acute diarree. Ned Tijdschr Geneeskd
2003;147:670-2.
Duggan 1996
Duggan C, Refat M, Hashem M, et al. How valid are clinical signs of dehydration in infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr
1996;22:56-61.
Dundas 2001
Dundas S, Todd WTA, Stewart AI, et al. The Central Scotland Escherichia coli O157:H7 outbreak: risk factors for the Hemolytic
Uremic Syndrome and death among hospitalized patients. Clin Infect Dis 2001;33:923-31.
Eliason 1998
Eliason BC, Lewan RB. Gastroenteritis in children: principles of diagnosis and treatment. Am Fam Physician 1998;58:1769-76.
ESPGHAN 2001
Sandhu BK; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea.
Practical Guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-S39.
ESPGHAN 1992
Recommendations for composition of oral rehydration solutions for the children of Europe. Report of an ESPGHAN Working
Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:113-5.
ESPID & ESPGHAN 2008a
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European
Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in
Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46;S81-S122.
ESPID & ESPGHAN 2008b
Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, et al. European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2008;46;S38-S48.
Faruque 1992
Faruque A, Mhalanabis D, Islam A, et al. Breastfeeding and oral rehydration at home during diarrhoea to prevent dehydration.
Arch Dis Child 1992;67:1027-9.
Fonseca 2004
Fonseca B, Holdgate A, Craig J. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;15:483-90.
Fontaine 2007
Fontaine O, Garner B, Bhan MK. Oral rehydration therapy, the simple solution for saving lives. BMJ 2007;334:s14.

28
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Gavin 1996
Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996;95:45-51.
Gore 1992
Gore SM, Fontaine O, Pierce JF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: metaanalysis of 13 clinical trials. BMJ 1992;304:287-91.
Gorelick 1997
Gorelick M, Shaw K, Murphy K. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics
1997;99:e6.
Gross 1992
Gross CR, Lindquist RD, Woolley A, et al. Clinical indicators of dehydration severity in elderly patients. J Emerg Med 1992;10:26774.
Guandalini 2008
Guandalini S. Probiotics for children with diarrhea: an update. J Clin Gastroenterol 42(Supp2):S53-S57.
Guarino 2001
Guarino A, Bisceglia M, Castellucci G, et al. Smectite in the treatment of acute diarrhea: a nationwide randomized controlled
study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) in collaboration with primary care pediatricians.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:71-5.
Guerrant 2001
Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis
2001;32:331-51.
Hahn 2001
Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:
systematic review. BMJ 2001;323:81-5.
Haltalin 1967
Haltalin KC, Nelson JD, Ring R 3rd, et al. Double-blind treatment study of shigellosis comparing ampicillin, sulfadiazine, and
placebo. J Pediatr 1967;70:970-81.
Hammerman 2006
Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M. Safety of probiotics: comparison of two popular strains. BMJ 2006;333:1006-8.
Huang 2002
Huang JS, Bousvaros A, Lee JW, et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis. Dig Dis Sci
2002;47:2625-34.
ISP 2004
Ducoffre G. Surveillance des maladies infectieuses par un réseau de laboratoires de microbiologie 2001 et tendances
épidémiologiques 1983-2000. ISP Section épidémiologie, 2004.
ISP 2002
Buziarsist J, Demarest S, Gisle L, et al. Enquête de santé par interview, Belgique, 2001. ISP Section épidémiologie, 2002.
Kawamura 1999
Kawamura N, Yamazaki T, Tamai H. Risk factors for the development of Escherichia coli O157:H7 associated with hemolytic
uremic syndrome. Pediatr Int 1999;41:218-22.
La Revue Prescrire 2007
Dompéridone et mort subite. Rev Prescr 2007;283:351.
La Revue Prescrire 2001
Rétention urinaire sous lopéramide. Rev Prescr 2001;221:677.
La Revue Prescrire 2000
Diarrhée aiguë du nourrisson. Rev Prescr 2000;207:448-58.
La Revue Prescrire 1999
Nifuroxazide dans la diarrhée aiguë, un traitement inutile et non judicieux. Rev Prescr 1999;197:489-91.
Lamers 1998
Lamers H, Jamin R, Zaat J, et al. Dietary advice for acute diarrhoea in general practice: a pilot study. Br J Gen Pract 1998;48:181923.
Lew 1991
Lew JF, Glass RI, Gangarosa RE, et al. Diarrheal deaths in the United States: 1979 through 1987. JAMA 1991;265:3280-4.

29
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Li 2007
Li S, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analysis.
PLoS Med 2007;4:495-505.
Mackenzie 1989
Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet 1989;2:605-7.
Mank 1997
Mank TG, Zaat JO, Deelder AM, et al. Sensitivity of microscopy versus enzyme immunoassay in the laboratory diagnosis of
giardiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:615-9.
Mank 1995
Mank TG, Zaat JOM, Blotkamp J, et al. Comparison of fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool specimens
for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:1076-81.
McGee 1999
McGee S, Abernethy WB, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999;281:1022-9.
Michiels 2006
Michiels B. Deux vaccins contre le rotavirus. MinervaF 2006;5:123-5.
NHG 2007
Bruhl PC, Lamers HJ, Van Dongen AM, et al. NHG-Standaard Acute Diarree. Huisarts Wet 2007;50:103-13. Available at: http://
nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R192183193191975
Olde Rikkert 1993
Olde Rikkert M, Hoefnagels W. Dehydratie bij geriatrische patiënten: pathofysiologie, diagnostiek, therapie en preventie. Ned
Tijdschr Geneeskd 1993;137:750-3.
OMS 2005
The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers.
Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf
OMS 1997
The world health report 1997: conquering suffering, enriching humanity.
Available at: www.who.int/whr/1997/en/whr97_en.pdf
OMS 1994
The management of bloody diarrhoea in young children.
Panos 2006
Panos GZ, Betsi GI, Falagas ME. Systematic review: are antibiotics detrimental or beneficial for the treatment of patients with
Escherichia coli O157:H7 infection? Aliment Pharmacol Ther 2006;24:731-42.
Rosenfeldt 2005
Rosenfeldt V, Vesikari T, Pang XL, et al. Viral etiology and incidence of acute gastroenteritis in young children attending daycare centers. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:962-5.
Saavedra 1991
Saavedra JM, Glenn DH, Song Li, et al. Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration. Am J Dis Child
1991;145:296-8.
Safdar 2002
Safdar N, Said A, Gangnon RE, et al. Risk of Hemolytic Uremic Syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7
enteritis: a meta-analysis. JAMA 2002;288:996-1001.
Salazar-Lindo 1986
Salazar-Lindo E, Sack B, Chea-Woo E, et al. Early treatment with erythromycin of Campylobacter jejuni-associated dysentery in
children. J Pediatr 1986;109:355-60.
Sandhu 1997
Sandhu B, Isolauri E, Walker-Smith J, et al. Early feeding in childhood gastro-enteritis. A multicentre study on behalf of the
European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition working group on acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1997;24:522-7.
Sazawal 2006
Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, et al. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked,
randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006;6:374-82.
Steiner 2004
Steiner MJ, De Walt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746-54.

30
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Szajewska 2007a
Szajewska H, Skorka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment
Pharmacol Ther 2007;25:257-64.
Szajewska 2007b
Szajewska H, Skorka A, Ruszczynsk M, et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment
Pharmacol Ther 2007;25:871-81.
Szajewska 2007c
Szajewska H, Gieruszczak-Bialek D, Dylag M. Meta-analysis: ondansetron for vomiting in acute gastro-enteritis in children.
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:393-400.
Szajewska 2006
Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children.
Aliment Pharmacol Ther 2006;23:217-27.
Szajewska 2001
Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a
systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl
2):S17-S25.
Szymanski 2006
Szymanski H, Pejcz J, Jawien M, et al. Treatment of acute infectious diarrhoea in infants and children with a mixture of three
Lactobacillus rhamnosus strains – a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:24753.
Ternhag 2007
Ternhag A, Asikainen T, Giesecke J et al. A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused
by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis 2007;44:696-700.
Thomas 2004
Thomas DR, Tariq SH, Makhdomm S, et al. Physician misdiagnosis of dehydration in older adults. J Am Med Dir Assoc 2004,5:
S30-S34.
Tompkins 1999
Tompkins D, Hudson M, Smith H, et al. A study of infectious intestinal disease in England: microbiological findings in cases and
controls. Commun Dis Public Health 1999;2:108-13.
Van Damme 2007
Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, et al. Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in
Europe, 2004-2005: the REVEAL study. J Infect Dis 2007;195(suppl 1):S4-S16.
Van Eygen 1979
Van Eygen M, Dhondt F, Heck E, et al. A double-blind comparison of domperidone and metoclopramide suppositories in the
treatment of nausea and vomiting in children. Postgrad Med J 1979;55 Suppl 1:36-9.
Van Niel 2002
Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhoea in children: a meta-analysis.
Pediatrics 2002;109:678-84.
Vega 1997
Vega R, Avner J. A prospective study of the usefulness of clinical and laboratory parameters for predicting percentage of
dehydration in children. Pediatr Emerg Care 1997;13:179-82.
Victora 1997
Victora CG, Fuchs S, Kirkwood B, et al. Low body weight: a simple indicator of the risk of dehydration among children with
diarrhoea. J Diarrhoeal Dis Res 1997;15:7-11.
Victora 1990
Victora C, Kirkwood B, Fuchs S, et al. Is it possible to predict which diarrhoea episodes will lead to life-threatening dehydration.
Int J Epidemiol 1990;19:736-42.
Weinberg 1995
Weinberg AD, Minaker K. Dehydration, evaluation and management in older adults. JAMA 1995;274:1552-6.
Wheeler 1999
Wheeler JG, Sethi D, Cowden JM, et al. Study of infectious intestinal disease in England: rates in the community presenting to
general practice and reported to national surveillance. BMJ 1999;318:1046-50.
Zamir 2006
Zamir D, Weiler Z, Kogan E, et al. Single-dose quinolone treatment in acute gastroenteritis. J Clin Gastroenterol 2006; 40:18690.

31
Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire

Table des matières
Introduction
Objectif et application de la recommandation
Contexte
Définition, symptômes, évolution et gestion de gastro-entérite aiguë
Epidémiologie
Quelles sont les voies de contamination de gastro-entérite aiguë ?
Quels sont les agents à l’origine d’une gastro-entérite aiguë ?
Dans la pratique médicale de première ligne en Belgique, quels sont les agents
à l’origine d’une gastro-entérite aiguë ?
Quelle est la fréquence de consultation pour une diarrhée aiguë chez le médecin
généraliste et chez le pédiatre en Belgique ?
Combien d’hospitalisations y a-t’il en Belgique pour une gastro-entérite aiguë ?
Quelle est la mortalité due à la gastro-entérite aiguë en Belgique ?

1
1
1
2
2
2
3

Diagnostic
Anamnèse
Examen clinique
Examen clinique spécifique : identification de la déshydratation chez les enfants
et les nourrissons
Examen clinique spécifique : identification de la déshydratation chez les personnes âgées
Examens complémentaires : dans quelles conditions une analyse des selles est-elle utile ?
Examens complémentaires : existe-t-il des indications pour une biologie sanguine ?
Diagnostic différentiel
Indications pour une hospitalisation

3
3
4

3
3
3
3

4
4
5
5
6
6

Traitement
Informations et conseils
Conseils alimentaires
Utilisation de sels de réhydratation orale (SRO)
Enfants
Adultes
Thérapie médicamenteuse adjuvante
Antibiotiques
Antiseptiques intestinaux (nifuroxazide)
Moyens antisecrétoires (racécadotril)
Freinateurs du transit intestinal (lopéramide)
Adsorbants
Probiotiques
Antiémétiques (dompéridone et métoclopramide)

7
7
7
7
7
8
8
8
9
9
9
10
10
10

Vaccination
Vaccination contre le rotavirus

11
11

Recommandations

12

Système « GRADE »

13

Aperçu de la littérature
Critères
Stratégie de recherche
Traitement de la littérature
Description des études

14
14
14
15
15

Notes

19

Références

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Prise en charge de la gastro-entérite aiguë en pratique ambulatoire