Sarah B séjours ADOS ski fev 2015

du 23 au 25 février 2015

AUTORISATION PARENTALE

à participer au séjour :
février 2015
Station de ski de la Pierre St-Martin

organisé par :
le centre d’animation
Sarah Bernhardt
J’autorise le responsable du séjour à prendre
le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires
(traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales)
par l’état de l’enfant.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable de l’enfant :

s é

autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ADOS 12 ans

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>j o17 ans
u r

Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

séjour SKI
Station de la Pierre

Saint-Martin

février 2015

S

FICHE

D’INSCRIPTION

éjour SKI

23>25

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Station de ski de la Pierre Saint-Martin
Gîte "Maison Pelou" Lurdios Ichère/vallée d'Aspe

NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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à 20 h

retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mercredi 25 février

à 9h

départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lundi 23 février

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tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tarifs en fonction du quotient familial
56 € quotient A

TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 € quotient B

82 € quotient C

N° SÉCURITÉ SOCIALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.P.A.M. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arrhes de réservation : 20 €

N° C.A.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RÉGIME GÉNÉRAL N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

à emporter : . . . . . . . . . . . . .

• pique-nique du lundi midi
• sac à dos

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• sac de couchage
• gants et lunettes de soleil

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AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire 6 € (3 € + 3 € cotisation d’accueil)