Sarah B séjours ADOS Mexico avril 2016

du 19 au 21 avril 2016

AUTORISATION PARENTALE

à participer au séjour :
avril 2016
organisé par :
le centre d’animation
Sarah Bernhardt
J’autorise le responsable du séjour à prendre
le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires
(traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales)
par l’état de l’enfant.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable de l’enfant :

s é

autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ADOS 11 ans

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15 ans
>
j o u r

Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

base de loisirs de

« Mexico »
à Commensacq

S

avril 2016

FICHE

D’INSCRIPTION

éjour Commensacq

19 > 21

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . base de loisirs de « Mexico »
à Commensacq

NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mardi 19 avril

10 h

retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jeudi 21

18 h

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tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tarif : selon quotient 60 € / 70 € / 80 €

TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SÉCURITÉ SOCIALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

activités : . . . . . . . . . . . . . . . . . Accrobranche, jumping,
baby-foot humain, homball,

à emporter : . . . . . . . . . . . . .

C.P.A.M. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

spider jump, paintball,

N° C.A.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

quik jump (20 m de haut), escalade…

RÉGIME GÉNÉRAL N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Pique nique du mardi
• Sac de couchage

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• Trousse de toilette
• Vêtement adaptés (accrobranche, pantalon

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et chaussures fermées…)
• Sac à dos
• Gourde

AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire 6 € (3 € + 3 € cotisation d’accueil)