BULLETIN D'INSCRIPTION ADULTES .pdf


Nom original: BULLETIN D'INSCRIPTION ADULTES.pdf
Auteur: Laetitia Dumas

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BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM : ………………… Prénom : ……………………
Sexe : F □

N° de dossard :

M□

Catégorie : □
Licence autorisant la pratique de l’athlétisme ou course à pied en compétition
(photocopie obligatoire de la licence pour l’inscription)
N° de licence : ………………………… Club : ……………………………
Non licencié : certificat médical de non contre- indication à la pratique de
l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de
moins d’un au 6 avril 2015 obligatoire. Photocopie acceptée. Les certificats
sont conservés par l’organisateur.
Je m’engage à respecter sans réserve le règlement de l’épreuve
Adresse : ……………………………………….
Code postal : …………………… Ville : …………………………
Mail : …………………………………………………………………………….
Course 7 Km 300

Signature :

7€ □

Chèque à l’ordre de l’association La Soureillado

Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
Je soussigné M-Mme / NOM : ……………………………. Prénom : …………………………………
En ma qualité de PERE □

MERE □

TUTEUR □

Autorise : Mon fils / ma fille : …………………………………………………………
NOM : …………………………………… Prénom : ……………………………………………
1 – A participer à la course à pied en compétition « La Calade Nersoise » le 6 avril
2015 sur la commune de Ners.
2 – A autorisé le représentant de l’association La Soureillado ainsi que le service
de secours à toutes les interventions d’urgence et à prendre toutes les dispositions
nécessaires, notamment, en cas d’accident ou de blessure de mon enfant susnommé,
y compris en cas d’hospitalisation nécessitant une intervention chirurgicale,
même sous anesthésie
.Fait à : …………………….. Le : …………………..

Signature :


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