BULLETIN D'INSCRIPTION enfants 2006 2007 2008 PDF

LUNDI DE PAQUES 6 AVRIL 2015
BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM : …………………
Sexe : F □

Prénom : ……………………

M□

Année de naissance : 2006 – 2007 – 2008 début de la course 9 h 00
Licence autorisant la pratique de l’athlétisme ou course à pied en compétition
(photocopie obligatoire de la licence pour l’inscription)
N° de licence : ………………………… Club : ……………………………
Non licencié : certificat médical de non contre-indication à la pratique de
l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de
moins d’1 an au 6 avril 2015 obligatoire. Photocopie acceptée. Les certificats
sont conservés par l’organisateur.
Je m’engage à respecter sans réserve le règlement de l’épreuve
Adresse : ……………………………………….
Code postal : ……………………

Ville : …………………………

Mail : …………………………………………………………………………….
Course : 340 m - L’engagement des enfants sera gratuit, et cela
sous l’entière responsabilité des parents.

DECHARGE DE RESPONSABILITE POUR VOTRE ENFANT
OBLIGATOIRE A REMETTRE A L’INSCRIPTION
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
Je soussigné M-Mme / NOM : ……………………………. Prénom : …………………………………
En ma qualité de PERE □

MERE □

TUTEUR □

Habitant à ………………………………………………………………………………………………………………………..
déclare dégager de toutes responsabilités L’association La Soureillado en cas
d’incidents de toutes natures que ce soit ayant lieu le 6 avril 2015 de 9 H 00
a 10H00 à l’encontre de notre enfant (nom et prénom) ………………………………………
…………………………………………………………………que nous autorisons à participer à la
Course à pied en compétition « La Calade Nersoise » .
Fait à …………………………… Le ………………………….. Signature du représentant légal
(Précédée de la mention lu et approuvé)