BULLETIN D'INSCRIPTION
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BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM : -------------------------- PRENOM : ---------------------------Né (e) en : -------------- H*
F*
Adresse : ----------------------------------------------------------------Code Postal : ----------------------- Ville : -----------------Téléphone : --------------------------------Adresse mail : -------------------------------------------------N° de licence FFA : -------------------------------------------Club : -----------------------------------------------------------Certificat médical autorisant la course à pied en compétition
7km300*
13km*
Courses enfants :
EA 2008* 2009* 2010*
POUSSIN 2006* 2007*
BENJAMIN 2004* 2005*
MINIMES 2002* 2003*
*merci d’entourer les mentions choisies
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement sur : www.lacaladenersoise.fr
ou sur https:/facebook.com/courseners
○
Signature :
AUTORISATION PARENTALE
(Jeunes de moins de 18 ans non licencié(e)s FFA)
Je soussigné M ---------------------------------------------------Représentant légal de l’enfant -----------------------------------Autorise celui-ci à participer à La Calade Nersoise le 17 avril 2017
et dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique
de sa part.
Fait à -----------------Le ----------------------
Signature :
NOM : -------------------------- PRENOM : ---------------------------Né (e) en : -------------- H*
F*
Adresse : ----------------------------------------------------------------Code Postal : ----------------------- Ville : -----------------Téléphone : --------------------------------Adresse mail : -------------------------------------------------N° de licence FFA : -------------------------------------------Club : -----------------------------------------------------------Certificat médical autorisant la course à pied en compétition
7km300*
13km*
Courses enfants :
EA 2008* 2009* 2010*
POUSSIN 2006* 2007*
BENJAMIN 2004* 2005*
MINIMES 2002* 2003*
*merci d’entourer les mentions choisies
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement sur : www.lacaladenersoise.fr
ou sur https:/facebook.com/courseners
○
Signature :
AUTORISATION PARENTALE
(Jeunes de moins de 18 ans non licencié(e)s FFA)
Je soussigné M ---------------------------------------------------Représentant légal de l’enfant -----------------------------------Autorise celui-ci à participer à La Calade Nersoise le 17 avril 2017
et dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique
de sa part.
Fait à -----------------Le ----------------------
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