Fiche Inscription National 2015

8EME RASSEMBLEMENT NATIONAL MEGANE R.S.
12 et 13 septembre 2015
A remplir et renvoyer dès réception à l’adresse CLUB MEGANE R.S. France – BP 26 – 68560 HIRSINGUE
Prévoir le temps nécessaire pour envoi du chèque d’acompte avant le 31 juillet 2015

Pseudo (forum meganers.fr) :

Conducteur
Membre du Club :

Nom :

 Oui

 Non

Prénom :

Adresse :
Ville :

Code Postal :

N° tél portable :

email :

Date+Lieu de Naissance1 :
N° Permis conduire1 :
Modèle précis :

Délivré (date + lieu)1 :
Véhicule
Année :

Immatriculation1 :

Couleur :

Nom/Prénom

Accompagnateurs
Age (si moins de 18) :

Nom/Prénom

Age (si moins de 18) :

Nom/Prénom

Age (si moins de 18) :

Formulaire et chèque d’acompte à envoyer à :

CLUB MEGANE R.S. FRANCE
BP 26

Joindre un chèque d’acompte (encaissé) :

68560 HIRSINGUE

La somme définitive du coût total du weekend vous sera

50€ / voiture (chauffeur inclus) + 20€ / accompagnateur

demandée par mail dès la clôture des inscriptions

Je certifie conformes les informations inscrites sur les
pages 1 et 2 de ce document. Bon pour inscription.

SIGNATURE

1

Informations nécessaires pour les déclarations à la préfecture

© Copyright Club Megane R.S. France 2014

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ICI

Détails de votre participation :
Samedi 12 Septembre 2015
 Oui

Je serai présent le samedi

 Non

Heure d’arrivée :

Je participe au déjeuner (12H00 – 22€)

 Oui

 Non

Nombre de personnes : ________

Je participe à la ballade de l’apr.midi

 Oui

 Non

Nombre de personnes : ________

Je participe au dîner (30€)

 Oui

 Non

Nombre de personnes : ________

Dimanche 13 Septembre 2015
Je serai présent le dimanche

 Oui

Je participe au déjeuner (12H00 – 25€)

 Non
 Oui

Heure d’arrivée:

 Non

_________ (10H maxi sur parking hôtel)

Nombre de personnes : ________

Recommandations Hébergement :
ATTENTION : L’hôtel est à réserver par vous même le plus vite possible dès
lors que votre inscription vous sera confirmée !!!
Les places vont se faire rares si elles sont réservées trop tardivement (selon
information de la gérante de l'hôtel)
LORS DE LA RESERVATION MENTIONNEZ BIEN LE NOM DU CLUB !!!!!!!!!!
COORDONNEES DE L’HOTEL A RESERVER :
HOTEL IBIS
Rue Jean Norton-Cru
ZAC Sud Actipôle
55100 VERDUN
Tel : 0 892 70 12 85
Tarif des chambres : 62 euros + 0,90 frais de séjour + 6,15 pour petit déjeuner

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