EFP APPLICATION FORM 2015 Competition English and French .pdf



Nom original: EFP APPLICATION FORM_2015 Competition_English and French.pdfTitre: Microsoft Word - EFP APPLICATION FORM_2015 Competition_English and French

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Application Form/ Formulaire de demande

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DEGREE PROGRAMME APPLIED FOR/PROGRAMME D’ETUDE VOUS AIMERIEZ POURSUIVRE:
1. NAME OF CANDIDATE/NOM DU CANDIDAT:
FIRST NAME/ PRENOMS:
MIDDLE NAME/ AUTRES PRENOMS:
SURNAME/NOM DE FAMILLE:
2. FATHER'S NAME/NOM DU PERE:
3. MOTHER'S NAME/NOM DE LA MERE:
4. GENDER/SEXE: MALE/MASCULIN

FEMALE/FEMININ

5. DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY) /DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AA)
6. AGE/AGE:
7. PERMANENT ADDRESS/ADRESSE PERMANENTE:

Email Address/Courriel: _______________________________________________________________
Mobile Phone Number/Cellulaire: ________________________________________________________
8. COUNTRY OF BIRTH/PAYS DE NAISSANCE:
1

9. NATIONALITY AT BIRTH/NATIONALITE A LA NAISSANCE:
10. PRESENT NATIONALITY/NATIONALITE ACTUELLE:
11. PROPOSED FIELD OF STUDY/DOMAINE D'ETUDES: _________________________________________________
12. Do you have admission to any institution(s)?/Avez-vous été admis dans un établissement
quelconque :
Yes/Oui
No/Non
If yes, state below/Si oui, donnez plus d’amples
informations:
(a) Institution:
(b) Department/School/Département/ Ecole:
(c) Proposed Area/Discipline of Study/Domaine/Discipline:
(d) Address of Institution/Adresse de l’institution:

13. Choose from the list below two institutions different from your official language block
where you will prefer to undertake the degree programme (please visit the institutions’
websites to make sure that they offer the course you intend to pursue)/Choisissez dans la
liste ci-dessous deux institutions différentesdu bloc de votre langue officielle dans lesquelles
vouspréférez entreprendre le programme d'études (veuillez visitez les sites Web des
institutions pour vous assurer qu'ils offrent le cours que vous avez l'intention de suivre).
(a) First Choice Institution/Première institution de choix:
(b) Second Choice Institution/Deuxième choix d'établissement:
LIST OF INSTITUTIONS/ LISTE DES INSTITUTIONS:
(a). University of Lagos, Nigeria
(b). UniversitéCheikh Anta Diop, Senegal
(c). University of Ibadan, Nigeria

14. EDUCATIONAL QUALIFICATIONS/DIPLOMES OBTENUS:
Please provide details of most current degree obtained/Donnez des détails sur les diplômes les plus
récents obtenus:
Current degree/Diplôme actuel:
Date Obtained/Date d’obtention:

Class of Degree (where
applicable)/Mention obtenue (en cas de mention):

Concentration / Specialization/Spécialisation:
2

Institution /University where degree was obtained/Institution/Université qui a délivré le diplôme:

Country of Institution/Pays de l’institution:
Date Attended (MM/YY)/Durée d’études (MM/AA)

From/De:

To/A:

Institution's Address (including telephone and email)/Adresse de l’institution (y compris le numéro de
téléphone et le courriel):

In addition, list all other tertiary schools attended in chronological order. Indicate all degrees/diplomas/certificates
obtained, attempted or in progress/La liste de toutes les autres établissements d’enseignement supérieur vous avez
fréquentez dans l'ordre chronologique. Indiquez tous les diplômes / certificats obtenus, tentés ou en cours.
Institution
Country/ Pays
(Name and
Location)/ Institution
(Nom et
adresse)

Date Attended/
Période
From/ To/
De
A

3

Degree/Diploma/
Certificate Obtained/
Diplôme/Certificat
obtenu

Class
Date
Area of
Of Degree/ Obtained/ Specialization/
Mention
Date
Domaine de
d’obtention Spécialisation

4

15. LANGUAGE KNOWN/LANGUES (PLEASE TICK √).
S/No

LANGUAGE/ LANGUE

WRITING/ECRIT

READING/
LIRE

SPEAKING/
PARLER

Declaration:
I hereby declare that all the statements made by me in the application form and information sheet
are true and complete to the best of my knowledge and belief and nothing has been concealed or
suppressed. I also understand that in case, any of my statements is found untrue during any stage
of application processing and thereafter, I shall be disqualified for the Fellowship applied for and I
shall be liable for any penal action/ Je déclare sur l'honneur que les informations indiquées dans
ce formulaire de candidature sont, à ma connaissance, authentiques, complètes et exactes et rien
n'a été caché ou supprimé. Je comprends aussi qu’au cas où l’une de mes déclarations se trouve
être fausse à tout stade du traitement de la demande et par la suite, je serai disqualifié pour la
bourse et sera tenu responsable des dommages au pénal.
Date/Date: _________________________________

Signature of
candidate/Signature du candidat

Place/Lieu: _________________________________

5


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