KPA Gobe Ta Peloche #4 Inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
COMPÉTITION DE COURTS-MÉTRAGES

« Gobe Ta Péloche #4»
Jeudi 5 Mai 2016

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Coordonnées

Nom :
……………………………………………………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone : …. / …. / …. / …. / ….
Adresse mail :
……………………………………………………..@................................................
☐ je suis inscrit à l’UPJV
UFR : ….................................................... Ville : ….............................................
Section :………………………………………………………Niveau : ………………
Numéro étudiant : ….............................................................................................
☐ je ne suis plus inscrit à l’UFR des Arts mais je suis un ancien étudiant

 Le film
Ces éléments seront utilisés pour le programme de la soirée.
Le titre :
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Réalisateur (s) :
…………………………………………………………………………………….…….…….

Résumé du film en quelques lignes :
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Le casting :
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Durée : ……………………………………………
Genre : ……………………………………………
Autres indications ou commentaires :
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Vérifiez que vous avez bien tout indiqué sur le formulaire.
☐ J’ai bien pris connaissance du règlement du festival (et du Ciné St-Leu) et
m’engage à le respecter.
Date : …. / …. / ….....

Signature :

INSCRIPTION A REMETTRE DANS LE CASIER N°5 AVANT LE 1 AVRIL 2016, 16h.
VOUS RECEVREZ UN ACCUSÉ DE RECEPTION PAR MAIL.