KPA Paye Ta Gouache #3 Inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION EXPOSITION
SEMAINE D’EXPOSITION HORS MURS

« Paye ta Gouache #3 »

DU 28 AVRIL AU 5 MAI 2016.
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Personnel.

Nom :
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Prénom :
………………………………………………………………………………………….
Sexe : ☐ Féminin

Date de naissance : ……. / ……. / ……….

☐ Masculin

Adresse :
…………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………….
……………………

Ville : ………………………...

Numéro de téléphone : …. / …. / …. / …. / ….
Adresse mail :
……………………………………………………..@................................................
☐ je suis inscrit à l’UFR des Arts
Section :…………………………………………………………… Niveau :
……………………..
☐ je ne suis plus inscrit à l’UFR des Arts mais je suis un ancien étudiant.
Ce que je fais actuellement :
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Oeuvre.

Expliquer en quelques lignes l’oeuvre que vous souhaitez présenter avec son « TITRE » :
Le texte sera utiliser pour une présentation de livret.
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…
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Type d’oeuvre :
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Matériels utilisés :
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Support de l’œuvre final avec ses dimensions:
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Type de fixation : ……………………………………………….
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Mes besoins :
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…
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…
Je fournis avec mon inscription :
☐ des photographies
☐ des croquis
☐ autre : ………………………………..
☐ je souhaite récupérer les pièces-jointes à mon inscription.
Autres indications ou commentaires :
…………………………………………………………………………………………………
…
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…

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…

Vérifiez que vous avez bien tout indiqué sur le formulaire.

☐ j’ai bien pris connaissance du règlement de l’exposition et en prends note. Je m’engage à le
respecter.
Date : …. / …. / …...

Signature :

INSCRIPTION A REMETTRE DANS LE CASIER N°5 AVANT LE 1 AVRIL 2016, 16h.
VOUS RECEVREZ UN ACCUSE DE RECEPTION PAR MAIL.