KPA Gueule Ta Pièce #1 Inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
FESTIVAL DE SPECTACLE VIVANT

« Gueule Ta Pièce #1 »

LES JEUDI 28 et VENDREDI 29 AVRIL 2016
DOSSIER A RENDRE AVANT LE 1 AVRIL AVANT 16h
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Personnel.

Nom :
……………………………………………………………………………………………..
Prénom :
………………………………………………………………………………………….
Sexe : ☐ Féminin

Date de naissance : ……. / ……. / ……….

☐ Masculin

Adresse :
…………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………….
……………………

Ville : ………………………...

Numéro de téléphone : …. / …. / …. / …. / ….
Adresse mail :
……………………………………………………..@................................................
☐ je suis inscrit à l’UFR des Arts
Section :…………………………………………………………… Niveau :
……………………..
Je suis inscrit dans une autre UFR de l'université de Jules Verne, si oui laquelle :............
Section........................................... Niveau............................................ Num. d'étudiant :................
☐ je ne suis plus inscrit à l’UFR des Arts mais je suis un ancien étudiant.
Ce que je fais actuellement :
……………………………………………………………………….



Oeuvre.

TITRE DE L'OEUVRE : …........................................................... Auteur :............................
(Si vous, préciser votre nom)
Genre de texte :............................................................

Expliquer en quelques lignes l’oeuvre et la mise en scène que vous souhaitez présenter :
Le texte sera utilisé comme texte de présentation pour un programme lors de la soirée.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Informations sur les participants :
A part vous, combien de personnes composent votre équipe ? …...........................................
Votre distribution :
Le texte sera utilisé pour un programme lors de la soirée.
NOM
PRENOM
TELEPHONE



ROLE

ETUDIANT ?

Aspect Technique.

Matériels utilisés (décors, costumes, …) :
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………

Quels sont vos besoins techniques ? (projecteurs, jeu d'orges, micros, pieds, etc) :
Pour les projecteurs, veuillez fournir un plan de feu (disposition des projecteurs avec le nom)
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
Autres indications ou commentaires :
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Vérifiez que vous avez bien tout indiqué sur le formulaire.

☐ j’ai bien pris connaissance du règlement du festival (et de la Maison du Théâtre) et en
prends note. Je m’engage à le respecter.
Date : …. / …. / …...

Signature :

INSCRIPTION A REMETTRE DANS LE CASIER N°5 AVANT LE 1 AVRIL 2016, 16h.
VOUS RECEVREZ UN ACCUSE DE RECEPTION PAR MAIL.