BULLETIN D’INSCRIPTION RASSO VESOUL 2016

5ème Rassemblement Renault Sport – Vesoul


Samedi 2 Juillet 2016



Dans un souci d’amélioration de l’accueil et des prestations, l’accès au 5ème rassemblement Renault
Sport de Vesoul se fera sur inscription à nous retourner par mail avant le 31 Mai 2016, à l’adresse
suivante :
rasso.vesoul2016@outlook.fr






Déroulement et organisation


- 9h-9h30 : accueil des participants,

- 10h30 : Départ pour la ballade du groupe 1,

- 11h30 : Départ pour la ballade du groupe 2

- 11h à 15h : Restauration rapide sur place. Des repas sous forme de menus seront proposés.
Nous attirons votre attention sur le fait que la consommation d‘alcool sera strictement
interdite au cours du rassemblement. Les organisateurs se verront contraints de faire
sortir les personnes ne respectant pas ce point.

- Des animations diverses vous seront proposées au cours de l’après-midi (tombola, challenge sur
stimulateur, démonstrations, présence de partenaires…). Le programme est en cours
d’élaboration.

- Après 19h : Restauration sur place.




















Décharge de responsabilités et inscription









Nom du conducteur :





Prénom :

Participe au repas du midi: OUI / NON
Nombre de personnes :

Participe au repas du soir : OUI / NON
(formule Paëlla, fromage, dessert, 12 euros)
Nombre de personnes :


Adresse :

Téléphone :

Modèle du véhicule :

Numéro du permis de conduire et date de délivrance :

Numéro de police d’assurance :


Passager 1 : Nom, prénom, téléphone :
Signature :

Passager 2 : Nom, prénom, téléphone :
Signature :

Passager 3 : Nom, prénom, téléphone :
Signature :

Passager 4 : Nom, prénom, téléphone :
Signature :







Je déclare avoir pris connaissance des éléments suivants : Cet évènement pour but de rassembler des
propriétaires d’automobiles, sportives, en dehors de toute notion de compétition. Cette journée ne rentre
pas dans la catégorie « des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l’autorisation des
Pouvoir Publics ».
Je décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident ou d’accident, de santé ou de

circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi même, à mon véhicule et autres véhicules
présents, au cours du parcours (dit ballade) ou au sein même du rassemblement. Je renonce à toutes
poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers les organisateurs, et m’engage à réparer les
dégâts occasionnés.
Je déclare être en possession d’un permis de conduire valide (catégorie B) et prendre l’entière responsabilité
de l’utilisation du véhicule avec lequel je roule. Il vous sera demandé de respecter le code de la route en
vigueur.
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis, ainsi que la conformité du véhicule que j’utilise avec la
réglementation européenne des normes de circulation.
Je certifie que l’assurance du véhicule que j’utilise est valide et couvre les risques de dommages et de
responsabilité civile en cas d’incident ou d’accident grave ou mineur qui peuvent intervenir au cours de cette
journée. Nous attirons votre attention sur le fait qu’il vous sera demandé de présenter une attestation
d’assurance en cours de validité, ainsi que la présente décharge, lors de l’entrée de 9h. A défaut, l’accès
au rassemblement vous sera refusé.
Je m’engage à prendre à bord de mon véhicule uniquement les passagers ayant signés une décharge.




Fait à :










Signature du conducteur :












Le :