feuille inscription 29 mai 2016 .pdf

FEUILLE D’INSCRIPTION - CANICROSS de la SCC
Club Organisateur : UCCA (Union Cross Canin Athlétique)
Régionale : Centre
Directeur de course : Roger Lallemand
Date de la course : dimanche 29 mai 2016
Lieu : 7, rue des chapelles aux plots 18800 Gron
GPS 47°06'54.2"N 2°45'47.2"E
Premier départ à 10 heures
Distance adultes et juniors : 4 kms Distance enfants : 1,9 km
Date de clôture et limite des inscriptions : jeudi 19 mai 2016 minuit
CONCURRENT licence ex : (CNEAC, FFPTC, FFST, FSLC) :

N° :

CANICROSS  CANIVTT  CANIMARCHE  CANIMARCHE NORDIQUE 

CHALLENGE 

Nom :
Prénom :
Adresse
Ville :
Date de Naissance* :
(* OBLIGATOIRE)
E-mail :
N° téléphone :
Club :
Régionale :

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@

Coller la photocopie de la licence
Ou
Remplir la partie ci-contre
Et joindre à l’engagement la demande de
licence Journée.

CHIEN (âge minimum de participation : 1 an à la date de la course ; 18 mois en Cani-VTT)
Nom :
Race :
Affixe :
Sexe :
Lof :
Date de naissance :
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/
N° identification :
Cochez votre catégorie


Catégorie Sexe
âge
Catégorie
âge


Senior
F
SF
18 à 39 ans
Poussin
Fille
EF1
7 à 10 ans


M
SH
18 à 39 ans
Garçon EG1
7 à 10 ans


Vétéran 1
F
VF1
40 à 49 ans
Benjamin Fille
EF2
11 à 14 ans


M
VH1
40 à 49 ans
Garçon EG2
11 à 14 ans


Vétéran 2
F
VF2
50 et plus
Junior
Fille
JF
15 à 17 ans


M
VH2
50 et plus
Garçon JH
15 à 17 ans
Vtt à partir de la catégorie junior
Les mineurs devront obligatoirement être accompagnés d’un parent.
Le concurrent s’engage à respecter le règlement en vigueur.
Joindre à la demande d’inscription :
Pour les licenciés :
La photocopie de la licence,
Un chèque de 9 euros pour les coureurs ou de 4 euros pour les marcheurs à l’ordre de l’UCCA
Pour les non licenciés :
La demande de licence à la journée (pour les -14 ans, la demande est gratuite mais à remplir),
Le certificat médical de « non contre-indication à la pratique de la course à pieds en compétition »
(sauf les marcheurs),
Un chèque de 11 euros pour les coureurs ou de 6 euros pour les marcheurs à l’ordre de l’UCCA
(comprenant l’engagement et la licence à la journée).
Pour les - 14 ans : Engagement gratuit
----Envoyer à : Roger LALLEMAND 49 allée Auguste Rodin 18000 Bourges
Téléphone : 06 09 98 20 93 Courriel : lallemand.roger@sfr.fr

Signature du concurrent

Dossard

Signature du Président du club

(Signature d’un parent pour les mineurs)

Roger Lallemand 2016