072016 bulletin de souscription exg promo .pdf


Nom original: 072016_bulletin_de_souscription_exg_promo.pdfTitre: 072016 Bulletin de souscription EXG promoAuteur: rratanavanh

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BULLETIN DE SOUSCRIPTION
DE L’EXTENSION DE GARANTIE SUR LA BORNE DE RECHARGE
POUR VEHICULE ELECTRIQUE
Exemplaire à retourner à l’entreprise

SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT :
Mme

Mlle

UTILISATEUR : si différent du souscripteur

M

Mme

Nom :…………………………………………………..
Prénom :……………………………………………….
Adresse :…………………………………………………
………………………………………………………
Bât :……….........Esc :………..........Etage : ........
Code postal : ……….Ville :………………………….
Tél. Domicile :…………………………………………
Mobile :………………………………………………..
Email :………………………………………………….

Mlle

M

Nom :…………………………………………………..
Prénom :……………………………………………….
Adresse :…………………………………………………
………………………………………………………
Bât :……….........Esc :………..........Etage : ........
Code postal : ……….Ville :………………………….
Tél. Domicile :…………………………………………
Mobile :………………………………………………..
Email :………………………………………………….

CARACTERISTIQUES DE LA BORNE DE RECHARGE POSEE
Marque

Modèle

Puissance

TARIF DE L’EXTENSION DE GARANTIE

GARANTIE 5 ANS

N° série

Date de mise en
service
/ /

CACHET COMMERCIAL

€ HT

TVA (20%)

€ TTC

82,50

16,50

99

Au lieu de 129 €TTC, soit 30 € de remise
Fait à :…………………………………………

PROXIABOX
SARL au capital de 90 000 euros
RCS Nanterre 500 626 742 – APE 9609Z
28-30, rue Edouard Vaillant
92300 LEVALLOIS- PERRET

Le :………./………../…………

En signant le présent bulletin de souscription, le client reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales
de vente de l’extension de garantie proposée.

Signature du client

PRESTATIONS PRISES EN CHARGE PAR LA GARANTIE
PRISE EN CHARGE
Valable 5 ans à partir de la date de mise en service de la borne de recharge
pour véhicule électrique
Dépannages illimités : frais de main d’œuvre et déplacements
Remplacement des pièces défectueuses
Mise à disposition 6j/7 d’un n° d’appel d’assistance dédié :
au 09 74 75 07 07 (Prix d’un appel local non surtaxé)
V052014

OUI
OUI
OUI
OUI

BULLETIN DE SOUSCRIPTION
DE L’EXTENSION DE GARANTIE SUR LA BORNE DE RECHARGE
POUR VEHICULE ELECTRIQUE
Exemplaire à conserver par le client

SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT :
Mme

Mlle

UTILISATEUR : si différent du souscripteur

M

Mme

Nom :…………………………………………………..
Prénom :……………………………………………….
Adresse :…………………………………………………
………………………………………………………
Bât :……….........Esc :………..........Etage : ........
Code postal : ……….Ville :………………………….
Tél. Domicile :…………………………………………
Mobile :………………………………………………..
Email :………………………………………………….

Mlle

M

Nom :…………………………………………………..
Prénom :……………………………………………….
Adresse :…………………………………………………
………………………………………………………
Bât :……….........Esc :………..........Etage : ........
Code postal : ……….Ville :………………………….
Tél. Domicile :…………………………………………
Mobile :………………………………………………..
Email :………………………………………………….

CARACTERISTIQUES DE LA BORNE DE RECHARGE POSEE
Marque

Modèle

Puissance

TARIF DE L’EXTENSION DE GARANTIE

GARANTIE 5 ANS

N° série

Date de mise en
service
/ /

CACHET COMMERCIAL

€ HT

TVA (20%)

€ TTC

82,50

16,50

99

Au lieu de 129 €TTC, soit 30 € de remise

Fait à :…………………………………………

PROXIABOX
SARL au capital de 90 000 euros
RCS Nanterre 500 626 742 – APE 9609Z
28-30, rue Edouard Vaillant
92300 LEVALLOIS- PERRET

Le :………./………../…………

En signant le présent bulletin de souscription, le client reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales
de vente de l’extension de garantie proposée.

Signature du client

PRESTATIONS PRISES EN CHARGE PAR LA GARANTIE
PRISE EN CHARGE
Valable 5 ans à partir de la date de mise en service de la borne de recharge
pour véhicule électrique
Dépannages illimités : frais de main d’œuvre et déplacements
Remplacement des pièces défectueuses
Mise à disposition 6j/7 d’un n° d’appel d’assistance dédié :
au 09 74 75 07 07 (Prix d’un appel local non surtaxé)
V052014

OUI
OUI
OUI
OUI


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