bulletin d'inscription cso 03.07.17

Comité Départemental d’Equitation de la Meuse

BULLETIN D’INSCRIPTION
ACTION DE FORMATION
Intitulé de la formation : Perfectionnement en Saut d’Obstacles
Prestataire de formation : Comité Départemental d’Équitation de la Meuse
Date : 3 juillet 2017
Lieu : Société Hippique de Madine - 55210 HEUDICOURT SOUS LES CÔTES

SALARIE(E)
Nom :

Prénom :

N° de licence :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Entreprise :
Diplôme(s) :

REGLEMENT 150 € (COCHER LA CASE CORRESPONDANTE)

 Par chèque à l’ordre du « Comité Départemental d’Équitation de la Meuse »
 Par virement

Signature :

Siège social : Moulin Blussot – 55300 HAN SUR MEUSE
Président :06.20.55.70.91  jpeuriat@hotmail.fr - Agent de développement :06.45.11.02.90  contactcde55@gmail.com
Association loi 1901 n° W553000193 - Non assujettie à la TVA
N° SIRET : 449 664 614 00038 - Code APE : 9312Z - IBAN : FR76 1610 6840 0886 4142 4570 028 – BIC : AGRIFRPP861