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Nom original: formulaire dde exo tax hab et foncière.pdfTitre: 1206 GD ASH 2014Auteur: sthomas

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DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES

1206 GD-SD

N° 13573*01

Déclaration
Modèle G-TH

Service destinataire

TAXE D’HABITATION
ABATTEMENT A LA BASE EN FAVEUR
DES PERSONNES HANDICAPEES OU INVALIDES
(Article 1411 - II - 3 bis du code général des impôts)
IMPORTANT
Pour remplir cette déclaration, veuillez vous reporter à la notice explicative.

1 – DESIGNATION DU REDEVABLE DE LA TAXE D’HABITATION (en majuscules)
Vos nom et prénom : ...........................................................................................................................................................................
Votre nom de naissance : ...................................................................................................................................................................
Vos date et lieu de naissance : .............................................................................................................................................................
2 – LOCALISATION DE LA RESIDENCE PRINCIPALE (en majuscules)
DEPARTEMENT
COMMUNE
N° BTQ, RUE ou LIEU-DIT
COMPLEMENT
D’ADRESSE

:
:
:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

:

..........................................................................................................................................

3 – COCHEZ LA CASE CORRESPONDANT A VOTRE SITUATION :

1) vous êtes titulaire de l’allocation supplémentaire d’invalidité mentionnée à l’article L. 815-24 du code de la sécurité
sociale
2) vous êtes titulaire de l’allocation aux adultes handicapés mentionnée aux articles L. 821-1 et suivants du code de la
sécurité sociale
3) vous êtes atteint d’une infirmité ou d’une invalidité vous empêchant de subvenir par votre travail aux nécessités de
l’existence
4) vous êtes titulaire de la carte d’invalidité mentionnée à l’article L. 241-3 du code de l’action sociale et des familles
5) vous occupez votre habitation principale avec des personnes remplissant les conditions citées aux points 1 à 4

Attention : n’oubliez pas de joindre les justificatifs indiqués dans la notice.

Veuillez dater et signer : les informations fournies dans la déclaration sont certifiées exactes par le soussigné.
A......................................................... , le ............................................. Signature

La charte du contribuable : des relations entre l’administration fiscale et le contribuable basées sur les principes de simplicité, de respect et d’équité.
Disponible sur impots.gouv.fr ou dans votre centre des finances publiques.
Les dispositions des articles 39 à 42 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n°2004-801 du
6 août 2004, garantissent les droits des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel.


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