Dossier de candidature 2018 2019 SS Voltaire Gauguin Fille

SECTION SPORTIVE SCOLAIRE « SECOND CYCLE »LYCÉE
VOLTAIRE / LYCÉE GAUGUIN – ORLÉANS

DOSSIER DE CANDIDATURE
FOOTBALL FÉMININ
SAISON 2018/2019
Club support :

US Orléans
Loiret Football

NOM : ………………………………………………………………………………….
PRÉNOM : …………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………/……………/……………………

Photo d’identité
à fournir

LIEU : ……………………………………………………….………………(………)

DATE DE RETOUR DU DOSSIER :
Au plus tard le Mardi 17 avril 2018
US Orléans Loiret Football
Section Sportive Voltaire/Gauguin
7 rue Beaumarchais
45100 Orléans La Source

DATE DU PREMIER TEST D'ENTRÉE :
U19F : Mercredi 3 mai 2018
Dossier réceptionné à la date du :
………/………/………………

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
FILLE :
NOM : ………………………………………………………… PRÉNOM(S) : …………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………………………………(………)

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL : ………………………….

VILLE : …………………………………………………………………………………………………… NATIONALITÉ : ………………………………………………………..
PÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………………

PRÉNOM(S) : …………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………………
VILLE : …………………………………………………………………………

CODE POSTAL : …………………………..

PROFESSION : …………………………………………………………………………

TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………………

PRÉNOM(S) : …………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………..
VILLE : …………………………………………………………………………

PROFESSION : …………………………………………………………………………

TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE
En cas d'accident nécessitant une autorisation immédiate, médicale, chirurgicale et hospitalisation,
j'autorise le responsable du test d'entrée à faire effectuer cette intervention sur avis médical. Je certifie
également que ma fille est à jour sur ses vaccinations.
Numéro de sécurité sociale : …………………………………………………………………
J'autorise ma fille à participer aux tests d'entrée de la section sportive Lycées Voltaire/Gauguin,
j'autorise le droit à l'image pour les besoins de la section sportive, et certifie que tous les renseignements
mentionnés dans ce dossier sont exacts.
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvée » :
Date : ………/………/………………

RENSEIGNEMENTS SPORTIFS De la JOUEUse
NOM : ………………………………………………………………………………..
PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE : ……………/……………/…………………
LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………… (………)
CLUB ACTUEL : ………………………………………………………………
NIVEAU D'ÉVOLUTION : ………………………………………………
TAILLE : ……………………………………

POIDS : ……………………………………

LATÉRALITÉ : GAUCHÈRE – DROITIÈRE

POINTURE : ………………………………

(rayez la mention inutile)

POSTES : entourez par un cercle le poste principal, soulignez le poste secondaire :

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES DE LA FILLE
CLASSE ACTUELLE : ……………… NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………………
ADRESSE COMPLÈTE DE L'ÉTABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………………………………………………
CLASSE DEMANDÉE :

SECONDE

PREMIÈRE

TERMINALE

RÉGIME SOUHAITÉE :

EXTERNE

DEMI-PENSIONNAIRE

INTERNE

TYPE DE FILIÈRE SOUHAITÉE :
LYCÉE VOLTAIRE (bac général et technologique)
SCIENTIFIQUE (S)
ÉCONOMIE ET SOCIAL (ES)
LITTÉRAIRE (L)
SCIENCES ET TEHCNOLOGIES DU MANAGEMENT
ET DE LA GESTION (STMG)
SCIENCE ET TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ ET DU
SOCIAL (ST2S)

(rayez les mentions inutiles)
LYCÉE PAUL GAUGUIN (bac professionnel)
COMMERCE (CO)
SERVICE DE PROXIMITÉ ET DE VIE LOCALE (SPVL)
ACCUEIL RELATION CLIENT USAGER (ARC)
GESTION ADMINISTRATIVE (GA)

DOCUMENTS À FOURNIR
DOCUMENTS À ENVOYER

PARTIE RESERVÉE
AU CONTRÔLE

Dossier de candidature rempli entièrement (renseignements
administratifs, sportifs et scolaires)
Signer l'autorisation parentale
Photocopie de la licence FFF 2017/2018 de la joueuse
Joindre les deux derniers bulletins scolaires de la fille
Joindre une photo d'identité de la fille

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE PRIS EN COMPTE.
LA RÉPONSE DE LA PARTICIPATION DE VOTRE FILLE AU TEST D'ENTRÉE NE SERA CONFIRMÉE
QUE PAR MAIL.
EN CAS D'ACCEPTATION DU DOSSIER SUR LE PLAN SPORTIF POUR INTÉGRER LA SECTION
SPORTIVE, IL SERA NÉCESSAIRE DE CONSTITUER UN AUTRE DOSSIER D'INSCRIPTION POUR
VALIDER LA SCOLARITÉ ET L'INTÉGRATION DE VOTRE FILS DANS LA STRUCTURE.
DANS LE CAS D'UNE RÉPONSE FAVORABLE DE NOTRE PART POUR LA PREMIÈRE PARTIE DU
TEST, UNE SECONDE JOURNÉE DE DÉTECTION SERA PROPOSÉE À VOTRE FILLE POUR VALIDER
L'INTÉGRALITÉ DU DOSSIER SPORTIF.

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Pour tout renseignement :
Bertrand BAILLOU – Responsable technique US Orléans Loiret Football & Section
Sportive Voltaire Gauguin
Farid KEBSI – Éducateur Section Sportive Filles Voltaire/Gauguin
Mail : recrutement@usofootasso.fr