BULLETIN INSCRIPTION rando 2018

 moto quad d’albret 
SAMEDI 14 AVRIL 2018
RANDO QUAD MOTO ENDURO HOMOLOGUES
Semi-nocturne
Départ et arrivée :

MEZIN 47170

 17h 00 : accueil des pilotes à la Salle de MEZIN
 Arrivée 22h environ

 17 h 30 : départ pour un circuit environ 50 Kms

Des grillades clôtureront la semi-nocturne

ATTENTION LE NOMBRE DE PLACE EST LIMITE A 50 MACHINES

RENSEIGNEMENTS :

 06 84 22 55 80



06 47 02 17 07

BULLETIN D’ ENGAGEMENT :
A renvoyer complété + charte signée, accompagné du règlement (chèque à l’ordre du Moto Quad d’Albret
qui sera encaissé après la rando) et des photocopies : permis de conduire, carte grise et
attestation d’assurance véhicule à l’adresse suivante :
 Mr Mme PERIER Philippe et Christine « Larrat » 47600 NERAC avant le 11 avril 2018
Les dossiers incomplets seront refusés
L’association du Moto Quad d’Albret se réserve le droit à tout moment d’annuler la randonnée.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------PILOTE

VEHICULE HOMOLOGUE

NOM - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 Quad

 Moto

 SSV

Prénom - - - - - - - - - - - - - - - - Date de naissance - - - - - -

Marque

Adresse - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

----------------------------------------Type

-----------------------------------------------CP - - - - - - - - - - - Ville - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

----------------------------------------Cylindrée

Tel - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

----------------------------------------Immatriculation

@ Email - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

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Engagement pilote + grillades
Engagement pilote +passager +grillades
Total :

25 €
40 €