feuille d inscription carnastreet la ferté

AAPPMA LA PERCHE FERTOISE

mail : aappmafertoise@free.fr

Feuille d’inscription
de
La Ferté-sous-Jouarre
17 juin 2018
Date :
Nom du binôme :

Nom/Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Mail :

Nom/Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Mail :

AAPPMA d’appartenance :

AAPPMA d’appartenance :

Qualification particulière :*

Qualification particulière :*

Secouriste :

Secouriste :

[ ] oui

[ ] non

[ ] oui

[ ] non

Participe au challenge fédéral (pêche aux leurres du bord) :*

Oui
Signature :

Non

Oui

Non

Signature :

Oui

Attestons avoir lu le règlement et nous reconnaissons avoir les matériels imposés.*
Nous autorisons l’AAPPMA à diffuser les photos où nous sommes présents.*

Oui

Non

Frais d’inscriptions 40 € à régler par chèque à l’ordre de l’AAPPMA de la Perche Fertoise.
Retourner ce formulaire avec votre règlement et l’autorisation parentale si besoin à La Perche Fertoise,
Mairie de la Ferté-sous-Jouarre 77260 la Ferté-sous-Jouarre ou bien le déposer chez nos dépositaires.
* Réponse obligatoire

Avec la participation du groupe :

"L'association organisatrice décline toute responsabilité en cas d'incidents pendant et à l'occasion de cette rencontre"

IPNS