feuille d'inscription carnastreet la ferté sous jouarre

AAPPMA LA PERCHE FERTOISE

mail : francine.moret@wanadoo.fr

Feuille d’inscription
de
La Ferté-sous-Jouarre
26 juin 2022
Date :
Nom du binôme :

Nom/Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Mail :

Nom/Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Mail :

AAPPMA d’appartenance :

AAPPMA d’appartenance :

Qualification particulière :*

Qualification particulière :*

Secouriste :

Secouriste :

[ ] oui

Signature :

[ ] non

[ ] oui

[ ] non

Signature :

Oui

Attestons avoir lu le règlement et nous reconnaissons avoir les matériels imposés.*
Nous autorisons l’AAPPMA à diffuser les photos où nous sommes présents.*

Oui

Non

Frais d’inscriptions 40 € à régler par chèque à l’ordre de l’AAPPMA de la Perche Fertoise.
Retourner ce formulaire avec votre règlement et l’autorisation parentale si besoin à La Perche Fertoise
(Mr. Moret) 13 rue pierre Marx 77260 la Ferté-sous-Jouarre.
* Réponse obligatoire

Avec la participation du groupe :

"L'association organisatrice décline toute responsabilité en cas d'incidents pendant et à l'occasion de cette rencontre"

IPNS