Dépolitiser la santé Profession Santé Médecins

31/08/2018

Dépolitiser la santé | Profession Santé - Médecins

Dépolitiser la santé
Par Mathieu Ste-Marie le 21 août 2018 pour Profession Santé

Un peu plus de quatre ans après l’arrivée de Gaétan Barrette au poste de ministre de la
Santé, le pouvoir n’a jamais été aussi centralisé au ministère de la Santé et des Services
sociaux (MSSS). Serait-il temps de dépolitiser le système de santé et de créer une «
Hydro-Santé » ?
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L’approche paraît complètement contre-intuitive et, pourtant, elle pourrait fonctionner. C’est Michel
Clair, le président de la Commission sur le financement des services de santé de 2000 à 2001, qui
l’articule le mieux : profiter des fruits de la réforme Barrette, la plus centralisatrice et la plus
politisée de mémoire de politicien, pour mieux décentraliser et dépolitiser le système de santé
québécois !
C’est qu’après quatre ans de régime Barrette, les voix pour sortir le politique – et surtout les
politiciens – de la gestion quotidienne du réseau se multiplient.
« Pour effectuer cette réforme [celle de Gaétan Barrette], il fallait certainement une attitude
autoritaire et centralisatrice. Maintenant que c’est fait, les conditions sont plus que jamais réunies
pour adopter une approche apolitique », déclare l’avocat de formation et ancien ministre,
notamment au Conseil du Trésor, sous René Lévesque et Pierre-Marc Johnson.
Le présent cycle politique tire à sa fin, les débats partisans autour de la santé atteindront bientôt
un nouveau paroxysme. Ainsi, dans les prochaines semaines, l’actuel titulaire du portefeuille de la
santé au Québec, Gaétan Barrette, devra répondre aux questions de ses adversaires sur l’attente
dans les urgences, les primes octroyées aux médecins et les manques de soins dans les CHSLD. Il
subira les pressions des syndicats, des fédérations de médecins et autres associations, dont le
pouvoir de négociation en période électorale est puissant. Le ministre, lui, devra faire de nouvelles
promesses, ses vis-à-vis du Parti québécois et de la Coalition Avenir Québec renchériront avec
d’autres propositions. Comme en 2014, 2012, 2008, 2007, 2003, 1998…
« Sous Duplessis, l’Union nationale se faisait élire en promettant des routes au Québec.
Aujourd’hui, le ministre peut se faire élire en promettant des médecins de famille aux petites
communautés. C’est malsain », déplore le Dr Simon-Pierre Landry, président du Regroupement des
médecins omnipraticiens pour une médecine engagée (ROME) et chef du département d’urgence à
l’Hôpital de Sainte-Agathe.

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Mais comment sortir la politique de la santé ?
L’idée de mettre sur pied une agence indépendante du gouvernement n’est pas nouvelle, mais elle
séduit encore. Il y a huit ans, l’ancien président du Collège des médecins (CMQ), le Dr Yves
Lamontagne (1998-2010), évoquait l’idée de créer une « Hydro-Santé », une manière de faire
valoir au grand public la pertinence de mettre sur pied une autorité parapublique.
Sa mission serait de mener au quotidien la mission de l’État en santé, sans que les acteurs sur le
terrain ne sentent à chaque moment le souffle du ministre dans leur cou. Et sans que le ministre,
lui, ne sente celui de l’électorat en permanence.
Pour Simon-Pierre Landry, la tâche du ministre de la Santé devrait être celle de s’assurer de
rédiger sereinement les grandes orientations du réseau et de les faire appliquer. « Il ne devrait pas
avoir à réagir à chaque décès dans un centre d’hébergement, à négocier avec les médecins ou les
pharmaciens, ni à gérer les effectifs dans les hôpitaux », croit-il.
Le parallèle avec Hydro-Québec et le ministère des Ressources naturelles s’impose. Ce dernier ne
décide ni des tarifs d’Hydro-Québec ni des projets de barrage à prioriser, pas plus que de
l’affectation du personnel à la grandeur du Québec. La société d’État et la Régie de l’énergie s’en
chargent. Mais le ministre planifie les grandes orientations en matière de développement et de
consommation énergétique pour le Québec.
Au fil des ans, cette approche pour la santé a suscité l’adhésion de plusieurs fédérations et
associations du secteur de la santé, dont le Collège des médecins du Québec.
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Le concept d’une « Hydro-Santé » est venu à l’esprit du psychiatre après une rencontre en 2010
avec André Caillé, le PDG d’Hydro-Québec (1996-2004) à l’emblématique col roulé. Les similitudes
entre les missions de la société d’État et celles du système de santé lui ont paru frappantes. « Les
deux doivent avoir des services 24 heures sur 24 et les deux ont des périodes de crise, fait valoir le
Dr Yves Lamontagne. Le verglas pour l’un, l’encombrement des urgences pour l’autre. »
Huit ans après son testament à titre de président du Collège des médecins de 2010, le Dr
Lamontagne persiste et signe : le gouvernement doit créer une agence ou une société
indépendante. Malgré les réformes à répétition depuis plus de 20 ans, son constat s’avère
accablant. « L’organisation de la santé actuelle est toujours inefficace. À chaque élection, tous les
partis promettent de régler les problèmes de santé et investissent toujours plus d’argent. Malgré
tout, on se retrouve toujours à la case départ. » Et c’est la faute de la politique, croit-il, des débats
partisans qui se font sur le dos du réseau de la santé.
Son concept d’une organisation parapublique s’inspire aussi du rapport de la commission Clair,
dont les informations et suggestions pour améliorer le réseau accumulent la poussière depuis son
dépôt.
Parmi les principales conclusions des commissaires : le rôle du Ministère devrait être de mettre au
point les orientations, d’inspirer le changement et de monitorer le système de santé, et non pas de
le gérer. Ils proposaient ainsi de mandater un groupe de travail afin qu’il se penche sur la création
d’une « agence nationale » ou d’une « société publique » dont ce serait le principal mandat.
Près de 20 ans plus tard, le président de cette commission estime toujours que le gouvernement
doit créer un régime public d’assurance santé, soit une société indépendante qui s’appuierait sur
quatre valeurs fondamentales : l’accès universel à des soins de santé, un système apolitique, la
transparence et la performance.
« Nous n’avons plus besoin d’un ministère, à savoir le “ministère de la Maladie” avec un agent
payeur, la Régie de l’assurance maladie du Québec, qui détient le pouvoir médical et curatif »,
analyse Michel Clair.
Selon lui, ce nouveau régime pourrait se comparer à la gouvernance d’Hydro-Québec, mais aussi à
celle d’autres sociétés d’État, telles que la Société de l’assurance automobile du Québec, de la
Caisse de dépôt et de placement du Québec ou d’un organisme comme la Commission des normes,
de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail. Cette organisation en santé serait donc dotée
d’un conseil d’administration composé d’hommes et de femmes qui connaissent bien le réseau de
la santé, les finances publiques et l’administration. Il pourrait y avoir des représentants de
différentes professions : des médecins spécialistes et omnipraticiens, des infirmières, des
pharmaciens, des gestionnaires et des représentants des patients.
Les administrateurs seraient des fiduciaires de l’intérêt de l’État. Ils ne pourraient pas sortir du
cadre qui leur serait imposé. Toutefois, lorsque l’agence prendrait une décision, le gouvernement
ne s’en mêlerait pas ». De plus, ce nouvel organisme se doterait de règles de transparence et de
reddition des comptes. Fini le temps où les médecins se répartiraient l’enveloppe budgétaire de
quelques milliards de dollars entre eux. « Quels assureurs publics ou privés accepteraient le fait
qu’ils n’ont pas le droit de regarder la répartition de l’enveloppe ? Ça n’a pas de sens », juge
l’ancien président du Conseil du Trésor.
L’autre avantage d’un tel organisme serait la stabilité. « On change tellement souvent de cap que
les gens ne s’y retrouvent plus, critique le Dr Christian Ahmarani, chef de la division oto-rhinolaryngologique et de chirurgie cervico-faciale du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Plus
on change les choses, plus il faut se réorganiser. Il doit y avoir une continuité. Il faut sortir de
cette vision électoraliste et corporatiste. »

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Cette régie, précise ce dernier, aurait une vision à long terme du système de santé, ce qui manque
cruellement au ministère de la Santé qui modifie son orientation au gré des élections et des
changements de ministre.

Pas

L’exemple de la Suède
Michel Clair croit qu’un système de santé dépolitisé et soumis à une agence se
montrerait plus performant. Surtout s’il tendait vers une décentralisation des lieux
de décision et… accordait une plus grande place au privé dans la prestation de
services. « Cela ajouterait de vraies mesures de la performance. Il y aurait une
pluralité de fournisseurs dans plusieurs domaines, en hébergement des personnes
âgées, en dialyse, en chirurgie courante… »
En accord avec les propos de Michel Clair, le Dr Lamontagne cite en exemple la
Suède qui, depuis les années 1990, a décentralisé le système de santé et s’est
tournée vers le secteur privé pour améliorer l’accès aux soins.
Dans ce pays scandinave, 21 conseils de comté organisent, financent et supervisent
le fonctionnement des services de santé, ce qui favorise la dépolitisation des conflits
qui pourraient survenir entre le local et le national. Les hôpitaux sont publics ou
privés, mais ils sont gérés de façon autonome. Certains établissements sont dirigés
par des organismes sans but lucratif, alors que d’autres sont gérés par des
entreprises à but lucratif qui s’engagent à fournir des services à la population. Ces
établissements peuvent adapter la prestation des soins à la demande et procéder à
l’embauche et au congédiement des médecins ou d’autres membres du personnel.
De son côté, le gouvernement suédois se charge uniquement d’établir des principes
et des lignes directrices, de s’assurer de la sécurité générale des patients, ainsi que
de déterminer l’ordre du jour politique.
C’est ainsi qu’il n’y a désormais qu’environ 200 fonctionnaires au ministère de la
Santé et des Affaires sociales de la Suède pour une population de 10 millions
d’habitants. En comparaison, près de 1000 employés travaillent au MSSS, pour une
population de 8,2 millions de Québécois.
Cette idée de décentraliser vers les communautés permettrait d’innover et
contribuerait à l’essor d’un certain entrepreneuriat dans le réseau de la santé
québécois, pense le directeur du département de médecine de famille de l’Université
McGill, le Dr Howard Bergman. « Toutes les régions ne doivent pas faire les choses
de la même façon. Un GMF au centre-ville de Montréal ne connaît pas la même
réalité qu’un autre en Abitibi ou à Québec. Actuellement, les cadres de gestion sont
les mêmes pour tous les GMF. »

d’intérêt à dépolitiser
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Pour l’heure, une quasi-abolition du ministère de la Santé n’apparaît sur aucune plateforme
politique. Au mieux, la Coalition Avenir Québec (CAQ) promet de laisser aux Centres intégrés
universitaires de santé et de services sociaux (CISSS), aux Centres intégrés de santé et de
services sociaux (CIUSSS) et aux autres établissements la gestion quotidienne de la dispensation
des soins. Elle s’engage aussi à redonner aux gestionnaires et aux conseils d’administration des
établissements une marge de manœuvre et d’initiative sur leur territoire.
De son côté, le Parti québécois assure lui aussi vouloir accorder plus d’autonomie aux acteurs
locaux, sans préciser davantage. Pour sa part, le Parti libéral du Québec n’avait pas encore fait
connaître ses engagements en santé au moment d’écrire ses lignes en juillet.
« Le premier ministre Philippe Couillard m’a déjà dit : “Pensez-vous que les politiciens vont laisser
aller environ 46 % (sic) du budget de la province ? Ils ne feront jamais ça ” », dit Yves
Lamontagne.
Pour Paul A. Lamarche, professeur à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, même
s’il y avait une agence indépendante, la santé serait toujours politisée, car ce sujet est trop
important dans la société. Quelle que soit la structure, la santé restera politisée, car c’est l’un des
enjeux les plus importants de la société. C’est la même chose avec l’éducation, l’économie et
l’environnement. »
Comme quoi, il est peut-être plus facile de sortir un politicien de la santé que la santé du politique.
Les réformes au fil des ministres

Marc-Yvan Côté (1989-1994)
Création des régies régionales pour décentraliser le réseau. Les 18 régies avaient pour mission de
définir les priorités propres à chaque région selon leurs caractéristiques sociogéographiques et les
établissements qui se trouvaient sur leur territoire.

Jean Rochon (1994-1998)
Le virage ambulatoire de 1995 visait à écourter les séjours en milieu hospitalier, grâce surtout aux
avancées de la science. Jean Rochon souhaitait rapprocher les services des milieux de vie et
favoriser une médecine moins invasive et moins lourde. Cela s’est traduit par une réduction de la
durée de séjour à l’hôpital et une augmentation des soins à domicile.

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Philippe Couillard (2003-2008)
Transformation des régies régionales en agences de la santé et des services sociaux et les Centres
de santé et de services sociaux. Changement mis en branle en 2003 entraînant la fusion des CLSC
avec les CHSLD, et dans plusieurs cas, avec l’hôpital de la région.

Yves Bolduc (2008-2012)
Réformer le système de santé québécois en appliquant la « méthode Toyota » (aussi appelée Lean
management). Mise en contribution des effectifs sur le terrain pour trouver des idées.
Réorganisation du travail, augmentation de la productivité et élimination du gaspillage.

Réjean Hébert (2012-2014)
Mise sur pied du Programme québécois d’adoption des dossiers médicaux électroniques. Ce
programme visait à libérer du temps pour les médecins de famille, à diminuer le nombre d’erreurs
de médication et une prise en charge plus facile par un autre médecin.

Gaétan Barrette (2014-…)
Abolition des agences régionales de santé et de services sociaux, fusion des Centres de santé et
des services sociaux (CSSS), réduction du nombre d’établissements publics et de conseils
d’administration et création des Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) qui
chapeautent chaque région. Amélioration de l’accès des patients aux médecins, notamment, en
imposant des pénalités financières pour les médecins qui ne respectent pas les quotas de patients.

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