bulletin d'inscription ligue contre le cancer 2019 (1)
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NOM :
Nom ---------------------------------------------------------------PRENOM -----------------------------------------------------------DATE DE NAISSANCE :
CP/VILLE :
CP/VILLE :
EMAIL :
TEL :
EMAIL
--- NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE
--- :
o
Je cours 7 km
o
Je marche 5 km
o
Je fais un don (chèque à l’ordre AFM -téléthon)
Participation :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
ADRESSE :
TEL :
PRENOM :
Adulte 5 euros
Enfants 2 euros
Paiement (rayer la mention inutile)
--- NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE ---
o
Je cours 7 km
o
Je marche 5 km
o
Je fais un don (chèque à l’ordre AFM -téléthon)
Participation :
Adulte 5 euros
Enfant 2euros
Paiement (rayer la mention inutile)
o
o
En espèce
Chèque (ordre : association les gazelles de Soisy sur seine
o
o
En espèce
Chèque (ordre : association les gazelles de Soisy sur seine)
o
Inscription sur place
o
Inscription sur place
Les bénéfices seront reversés au profit de
Les bénéfices seront reversés au profit de
La ligue contre le cancer.
La ligue contre le cancer
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