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bulletin d'inscription ligue contre le cancer 2019 (1) .pdf


Nom original: bulletin d'inscription ligue contre le cancer 2019 (1).pdf

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NOM :
Nom ---------------------------------------------------------------PRENOM -----------------------------------------------------------DATE DE NAISSANCE :

CP/VILLE :

CP/VILLE :

EMAIL :

TEL :
EMAIL
--- NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE
--- :

o

Je cours 7 km

o

Je marche 5 km

o

Je fais un don (chèque à l’ordre AFM -téléthon)

Participation :



DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :

ADRESSE :

TEL :

PRENOM :

Adulte 5 euros
Enfants 2 euros

Paiement (rayer la mention inutile)

--- NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE ---

o

Je cours 7 km

o

Je marche 5 km

o

Je fais un don (chèque à l’ordre AFM -téléthon)

Participation :



Adulte 5 euros
Enfant 2euros

Paiement (rayer la mention inutile)

o
o

En espèce
Chèque (ordre : association les gazelles de Soisy sur seine

o
o

En espèce
Chèque (ordre : association les gazelles de Soisy sur seine)

o

Inscription sur place

o

Inscription sur place

Les bénéfices seront reversés au profit de
Les bénéfices seront reversés au profit de
La ligue contre le cancer.

La ligue contre le cancer


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