Dossier inscription camp été 2020

SUMMER
CAMP

Le 10 - 14 août 2020

U11 à U18

participation : 75 € / la semaine
Gymnase de la Brasserie
Inscription auprès de :
camps.brestmetropolebasket@gmail.com
06 37 31 12 96

DOTATIONS
TEE-SHIRT

+

LOTS &
DE NOMBREUX LOTS
A GAGNER

SUMMER
CAMP

PHOTO
D’IDENTITÉ
ICI

BULLETIN D’INSCRIPTION :

NOM : _____________________________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________________________
Sexe :

Masculin

Féminin
Date de Naissance : ________ / ________ / ________
Adresse : _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________ Ville : __________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______
Mail : _________________________________________
Club : _________________________________________
Catégorie : _________________________________________
Taille du joueur : ________ cm
Taille Tee-Shirt :
S
 M
 L

 XL

AUTORISATION PARENTALE :
Je soussignée Madame / Monsieur ___________________________________________________________________
Parent de ______________________________________________________________________________________________

Autorise le responsable du camp à prendre toutes décisions médicales urgentes concernant
la santé de mon enfant, et certifie qu’il est assuré.

A l’occasion des camps, les jeunes peuvent être filmés et photographiés. Ces prises de vue
serviront à la communication des camps (Site internet, Presse, Facebook, Instagram, Twitter …).
(Merci de penser à télécharger la « Fiche Sanitaire de liaison »)
En cas d’urgence, contacter :
Mr et Mme ____________________________________________
Adresse : ______________________________________________
______________________________________________________
Code Postal : ____________________ Ville : _________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______

Signature :

EN CAS D’ALLERGIE OU DE REGIME SPECIFIQUE,
MERCI DE LE SIGNALER SUR UNE FEUILLE ANNEXE.

SUMMER CAMP :
1er Brest Métropole Basket Summer Camp 2020 - Du 10 au 14 août 2020

PAIEMENT :
Possible : par chèque à l’ordre de «Étendard 1952» ou par espèces.

participation : 75 € / la semaine
LES CHÈQUES SPORTS NE SONT PAS ACCEPTÉS.

(La facture du camp sera remise à votre enfant lors du dernier jour du camp.)

A JOINDRE AVEC L’INSCRIPTION :




Certificat médical d’aptitude à la pratique sportive ou photocopie de la licence FFBB.
Paiement de l’inscription.
La fiche sanitaire

DOSSIER D’INSCRIPTION A EXPÉDIER À L’ADRESSE :
BREST MÉTROPOLE BASKET
3 RUE DU DOCTEUR BONAIN
29200 BREST
LES DOSSIERS NON COMPLET
NE SERONT PAS ACCEPTÉS.

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

CERFA N° 85-0233

CETTE FICHE A ETE CONCUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX QUI
POURRONT ETRE UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS
DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE. ELLE VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR.

I . ENFANT

NOM : …………………………………..

PRENOM : ………………………………….

SEXE

DATE DE NAISSANCE : ____/____/____

II. VACCINATIONS

GARCON

FILLE

(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de
vaccination de l’enfant ou joindre les photocopies des pages
correspondantes du carnet de santé)
VACCINS PRATIQUES

Précisez s’il s’agit :

DATES

Du DT polio

………………………………………………………… ___/___/___

Du DT coq

………………………………………………………… ___/___/___

Du Tétracoq

………………………………………………………… ___/___/___

D’une prise polio

RAPPELS ………………………………………………………… ___/___/___
………………………………………………………… ___/___/___

ANTITUBERCULEUSE (BCG)
DATES

ANTIVARIOLIQUE
DATES

AUTRES VACCINS
VACCINS
DATES

1er VACCIN

___/___/___

VACCIN

___/___/___

………………

___/___/___

REVACCINATION

___/___/___

1er RAPPEL

___/___/___

………………

___/___/___

SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINE
POURQUOI ? ………………………………………………………………………………………………

INJECTIONS DE SERUM

NATURE
DATES
………………………………………………………… ___/___/___
………………………………………………………… ___/___/___

III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :
RUBEOLE
non

oui

VARICELLE
non

COQUELUCHE
non

oui

oui
OTITES

non

oui

ANGINES
non

oui

ASTHME
non

oui

RHUMATISMES
non

oui

SCARLATINE
non

ROUGEOLE
non

oui

oui

OREILLONS
non

oui

INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES :
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations chirurgicales)
………………………………………………………………………………………………..

___/___/___

………………………………………………………………………………………………..

___/___/___

………………………………………………………………………………………………..

___/___/___

IV. RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT ?
non
oui
SI OUI, LEQUEL ? …………………………………………………………………………………………..
SI L’ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SEJOUR, N’OUBLIEZ PAS DE
JOINDRE L’ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS.
L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?

non

occasionnellement

S’IL S’AGIT D’UNE FILLE, EST-ELLE REGLEE ?

non

oui
oui

V. RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM : ……………………………………………

PRENOMS : ……………………………………….

ADRESSE (pendant la période du séjour) : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
DOMICILE
N°
DE S.S.

BUREAU

N° DE
TEL

ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Signature :
DATE : ……………………………………….
PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATEUR
LIEU DU SEJOUR : ………………………………

Cachet de l’Organisme (siège social)

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
ARRIVEE LE ____/____/____
DEPART LE ____/____/____
OBSERVATIONS FAITES AU COURS DU SEJOUR

 (qui indiquera ses nom, adresse et n° de téléphone)
PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR  (qui indiquera ses nom et adresse)
PAR LE MEDECIN

SUPPORTER MILIANT
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