Fiche d'inscription Motricite et sponsors 2020 2021.. .pdf

ACTIVITES (cocher l’activité – entourer le jour et/ou l’endroit)

FICHE D’INSCRIPTION MOTRICITE
Nom :



Prénom :

Date de naissance

Vendredi Jeanne d’Arc

Taille du T shirt :


Adresse :
Code postal : ___________________ Ville :
Nom et ville de l’établissement scolaire fréquenté :
Nombre de frères :

Dates de naissance :

Nombre de sœurs :

Dates de naissance :

Tél. travail :

Portable Maman:

Portable Papa:

SPORT EN MOUVEMENT (5–6 ans) au tarif de 172 € l'année
LLL – Mercredi Après-midi
Lannoy Mercredi Matin
Lannoy Samedi Matin
Jeanne D’arc – Mercredi Matin



BABY MOUVEMENT (3-4 ans) au tarif de 172 € l'année
LLL – Mercredi Après-midi
Lannoy Mercredi Matin
Lannoy Samedi Matin
Jeanne D’arc – Mercredi Matin



L’EVEIL EN MOUVEMENT (18-36 mois) au tarif de 172€ l’année

Adresse E-mail :
Tél. : Domicile :

Multi Sport (6 à 10 ans) au tarif de 172€ l’année

Samedi Matin 10h15-11h00 /

Profession du père :

Parrainage (hors fratrie)
=
Réduction de la
cotisation
(160€ au lieu de 172€)

Samedi Matin 11h00-11h45

Bon à savoir :
• Vous pouvez payer votre inscription en plusieurs fois, à condition d'établir les chèques en indiquant
au verso les dates de débits souhaitées (ne pas dépasser le mois de mars).
• Les chèques vacances ANVC et Coupon Sport sont acceptés.
• Vos comités d'entreprise peuvent participer en prenant en compte une partie de l'inscription.

Nom et adresse de l’entreprise
Profession de la mère :
Nom et adresse de l’entreprise :
Votre enfant a-t-il des contres indications médicamenteuses et autres allergies ?

OUI

NON

Si oui, précisez :
Pourriez-vous être sponsor ou mécène personnellement et via votre entreprise ?

OUI

NON

Pourriez-vous participer à la vie du club ?

OUI

NON

OUI

NON

(Organisation d’événements, buvette,......)

J’autorise la diffusion de photo pour les documents du club et sur le site internet :

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et

• Une réduction est accordée à compter du troisième enfant inscrit, soit moins 15% sur la totalité.
• Le mécénat permet de réduire ses impôts et d'aider le club. Pour les particuliers : 66% du montant
du don et pour les entreprises 60%.

ATTENTION : Si votre enfant a une activité sur l’Ecole Jeanne d’Arc à ROUBAIX, nous vous
demandons de ne pas sonner pour entrer dans l’enceinte du collège, mais d’attendre un
membre de notre équipe. Pour des raisons de sécurité, les parents ne sont pas admis dans
l’enceinte de l’établissement.
Renseignements Mélanie 09 80 94 04 13 - 06 46 61 23 51/ edm.volleyball@gmail.com

sont destinées uniquement au secrétariat de l’association sauf avis contraire de votre part (ci-après). En application
des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui le concerne.

J’autorise la diffusion de mes coordonnées aux partenaires du club :

OUI

NON

Documents à fournir
1
2
3
4

Fiche d’inscription
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical
3 Timbres

Ok
Ok
Ok
Ok

5

Le règlement de la cotisation

ok

Paiement : MONTANT DE LA COTISATION : ____________

T-shirt d’entraînement
Inclus dans la cotisation

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
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Chèque vacance : _______________________________________
Coupon sport : _________________________________________
Espèces : ______________________________________________
Chèque : ______________________________________________

LA FLORENTINE
Boulangerie, Pâtisserie,
Traiteur
135 Bld de Fourmies
59100 Roubaix
03 20 75 79 81

Dierickx – Boucherie –
Charcuterie – Traiteur
85 rue J baptiste Lebas
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 75 25 91

Restaurant Flunch
Centre Commercial Auchan Leers
1 avenue de l’Europe
59115 Leers

Cap Exellence
Rue du Berger
59390 Sailly Lez Lannoy
06 24 33 38 42

Serrureries
03 20 55 14 55

CE Optique – Opticien
81 rue Jules Guesde
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 75 28 49

Concessionnaire Automobile

104 rue du Fresnoy
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 66 11 88

RENOVBAT LYS
29, rue du Fresnoy
59390 Lys Lez Lannoy
www.renovbatlys.fr
03 20 02 84 43

ALLWAY SPORT
Spécialiste Volley
www.allwaysport.com

Société de Bâtiment
52, avenue Henry Delecroix
59510 Hem
03 20 20 04 28

Le Fruitier
32, rue des Patriotes
59115 Leers
03 20 22 29 81

Imprimerie Lienard
668, rue de Lannoy
59100 Roubaix
03 20 75 22 92

Bières Artisanales
06 76 85 43 47

Allianz – Assurance
Franco Acquaviva
19 rue du Haze
59200 Tourcoing

Fromagerie
Restauration Rapide
128, bd de Fourmies 79 rue Jules Guesde
59100 Roubaix
59390 Lys L Lannoy
03 20 75 54 34
06 29 56 86 68

Friterie
29, rue du Fresnoy
59390 Lys Lez Lannoy
09 86 42 00 00

Distributeur de boisson
06 15 84 12 08

AUTO ECOLE NOEL
5 rue du 8 mai 1945
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 65 17 23

Ristoranti –Pizzeria
PIZZA PAZZA
280, rue Carnot
59150 Wattrelos
03 20 75 43 51

DIR Information
19 rue Thiers
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 02 84 43 – 06 82 61 20 01

Ponthieu
Automobile
40 bis rue de la
boutillerie
59150 Wattrelos
03 20 80 38 76

Nord Audition
151, rue Jules Guesde
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 66 01 45

Boulangerie le trianon
56 rue Jules Guesde
59390 Lys Lez Lannoy
06 15 48 46 02