Fiche d'inscription Volley 2020 2021 et sponsors..... .pdf

ACTIVITES (cocher l’activité – entourer le jour et/ou l’endroit)

FICHE D’INSCRIPTION VOLLEY BALL
Nom :



Prénom :

Date de naissance

VOLLEY COMPETITION au tarif de 182 € l'année
(2010-2011) Poussins
__ (2008-2009) Benjamin(e)s______________
(2006-2007) Minimes_________________ (2003-2004-2005) Cadet(te)s________________
(2000-2001-2002) Junior(e)s_______________ (1999 et +) Senior(e)s_________________

Taille du T shirt :

Adresse :



VOLLEY Loisirs au tarif de 124 € l'année

Code postal : ___________________ Ville :



VOLLEY POUSSINS (2010-2011) au tarif de 182€ l’année



 Jules ferry
Jeanne d’Arc
GRAINES DE VOLLEYEURS (2012-2013) au tarif de 177€ l’année

Nom et ville de l’établissement scolaire fréquenté :
Nombre de frères :

Dates de naissance :

Nombre de sœurs :

Dates de naissance :


Bon à savoir :

Adresse E-mail :
Tél. : Domicile :

Tél. travail :

Portable Maman :

Portable Papa :

Jules ferry

Jeanne d’Arc

• Vous pouvez payer votre inscription en plusieurs fois, à condition d'établir les chèques en indiquant
au verso les dates de débits souhaitées (ne pas dépasser le mois de mars).
• Les chèques vacances ANVC et Coupon Sport sont acceptés.
• Vos comités d'entreprise peuvent participer en prenant en compte une partie de l'inscription.
• Une réduction est accordée à compter du troisième enfant inscrit, soit moins 15% sur la totalité.
• Le mécénat permet de réduire ses impôts et d'aider le club. Pour les particuliers : 66% du montant
du don et pour les entreprises 60%.

Profession du père :
Nom et adresse de l’entreprise
Profession de la mère :
Nom et adresse de l’entreprise :
Votre enfant a-t-il des contres indications médicamenteuses et autres allergies ?

OUI

NON

ATTENTION : Si votre enfant a une activité sur l’Ecole Jeanne d’Arc à ROUBAIX, nous vous
demandons de ne pas sonner pour entrer dans l’enceinte du collège, mais d’attendre un
membre de notre équipe. Pour des raisons de sécurité, les parents ne sont pas admis dans
l’enceinte de l’établissement.
Renseignements Mélanie 09 80 94 04 13 - 06 46 61 23 51/ edm.volleyball@gmail.com

Si oui, précisez :

Documents à fournir

Pourriez-vous être sponsor ou mécène personnellement et via votre entreprise ?
Pourriez-vous participer à la vie du club ?

(Organisation d’événements, buvette, ......)

J’autorise la diffusion de photo pour les documents du club et sur le site internet :

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et
sont destinées uniquement au secrétariat de l’association sauf avis contraire de votre part (ci-après). En application
des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui le concerne.

J’autorise la diffusion de mes coordonnées aux partenaires du club :

OUI

NON

1

Fiche d’inscription

Ok

2

Fiche d’adhésion FFVB (uniquement ceux faisant la compétition)

Ok

3
4
5
6
7

Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical de compétition VB AVEC surclassement
Copie carte d’identité pour une 1ere licence et mutation
Photo d’identité (uniquement ceux faisant la compétition)
3 Timbres

Ok
Ok
Ok
Ok
Ok

8

Chèque de caution de 30 € pour le maillot (uniquement ceux faisant la
compétition) Chèque n° ______________________________________

Ok

9

Le règlement de la cotisation

ok

Paiement : MONTANT DE LA COTISATION : ____________

T-shirt d’entraînement
inclus dans la cotisation






Chèque vacance : _______________________________________
Coupon sport : _________________________________________
Espèces : ______________________________________________
Chèque : ______________________________________________

LA FLORENTINE
Boulangerie, Pâtisserie,
Traiteur
135 Bld de Fourmies
59100 Roubaix
03 20 75 79 81

Dierickx – Boucherie –
Charcuterie – Traiteur
85 rue J baptiste Lebas
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 75 25 91

Restaurant Flunch
Centre Commercial Auchan Leers
1 avenue de l’Europe
59115 Leers

Cap Exellence
Rue du Berger
59390 Sailly Lez Lannoy
06 24 33 38 42

Serrureries
03 20 55 14 55

CE Optique – Opticien
81 rue Jules Guesde
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 75 28 49

Concessionnaire Automobile

104 rue du Fresnoy
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 66 11 88

RENOVBAT LYS
29, rue du Fresnoy
59390 Lys Lez Lannoy
www.renovbatlys.fr
03 20 02 84 43

ALLWAY SPORT
Spécialiste Volley
www.allwaysport.com

Société de Bâtiment
52, avenue Henry Delecroix
59510 Hem
03 20 20 04 28

Le Fruitier
32, rue des Patriotes
59115 Leers
03 20 22 29 81

Imprimerie Lienard
668, rue de Lannoy
59100 Roubaix
03 20 75 22 92

Bières Artisanales
06 76 85 43 47

Allianz – Assurance
Franco Acquaviva
19 rue du Haze
59200 Tourcoing

Fromagerie
Restauration Rapide
128, bd de Fourmies 79 rue Jules Guesde
59100 Roubaix
59390 Lys L Lannoy
03 20 75 54 34
06 29 56 86 68

Friterie
29, rue du Fresnoy
59390 Lys Lez Lannoy
09 86 42 00 00

Distributeur de boisson
06 15 84 12 08

AUTO ECOLE NOEL
5 rue du 8 mai 1945
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 65 17 23

Ristoranti –Pizzeria
PIZZA PAZZA
280, rue Carnot
59150 Wattrelos
03 20 75 43 51

DIR Information
19 rue Thiers
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 02 84 43 – 06 82 61 20 01

Ponthieu
Automobile
40 bis rue de la
boutillerie
59150 Wattrelos
03 20 80 38 76

Nord Audition
151, rue Jules Guesde
59390 Lys Lez Lannoy
03 20 66 01 45

Boulangerie le trianon
56 rue Jules Guesde
59390 Lys Lez Lannoy
06 15 48 46 02