DOSSIER D'INSCRIPTION TEP APT 2021 .pdf


Nom original: DOSSIER D'INSCRIPTION TEP APT 2021.pdfAuteur: aps-directeur

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DATE DE DEPÔT DU DOSSIER

Organisme de FormationCentre de Formation d'Apprentis
N° 31620259362N°UAI 0624500E
https://www.professionsport-62.fr/

INSCRIPTION AUX TESTS D’EXIGENCES PREALABLES
BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE
DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT « EDUCATEUR SPORTIF »
Mention "Activités Physiques pour Tous"
Mention

1 – A COMPLETER
Madame

PHOTO

Monsieur

D’IDENTITE
A

NOM : ………………………………………………………………………………………………………

COLLER
Obligatoire

PRENOM : …………………………………………………………………………………………………

Frais de constitution et de gestion du dossier administratif par site : 60€ par site

Lieu : MERICOURT LE MERCREDI 23 JUIN 2021
Dossier à rendre avant le : MERCREDI 9 JUIN 2021

Lieu : MERICOURT LE MERCREDI 25 AOÛT 2021
Dossier à rendre avant le : MERCREDI 11 AOÛT 2021

Lieu : WIMILLE LE MERCREDI 30 JUIN 2021
Dossier à rendre avant le : MERCREDI 16 JUIN 2021

Lieu : WIMILLE LE VENDREDI 27 AOÛT 2021
Dossier à rendre avant le : VENDREDI 13 AOÛT 2021

LIEN :http://www.sports.gouv.fr/IMG/pdf/annexesarrete160621modif191122_bpapt.pdf

Dossier à renvoyer à l’adresse suivante :

Association Profession Sport 62 / Form@sport62
Maison des Sports du Pas de Calais
09, Rue Jean Bart
62 143 ANGRES

Centre de Formation d’Apprentis PROFESSION SPORT 62 – Tests d’Exigences Préalables –2021

2 – PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT (Aucun dossier ne sera recevable sans ces pièces)
Une photo d’identité (A coller sur première page),
Un justificatif de domicile,
La photocopie de votre Carte Nationale d’identité recto/verso (pour les étrangers : Carte de Séjour),
Un certificat médical de non contre-indication à la « pratique et à l’enseignement des activités
physiques pour tous » datant de moins de 3 mois. (Utiliser le modèle joint obligatoirement),
Un chèque de 60€ par site correspondant aux frais de constitution et de gestion de dossier qui restera
acquis à l’établissement (Ordre : Association Profession Sport 62),
Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif…).
Je soussigné (e), Mme, Mr, …….…………………………………………………….(nom de naissance)
Prénom :…………………………………………… Nom d’usage :……………………………………………………..

Photo d’identité

Nationalité :……………………………………… Sexe :…………………………………………………………………..
Date de naissance : …………../…………../………….. à ……………………………………………….(

)

Adresse du candidat :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CP :…………………………………….. Ville :………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………../…………../..…………../…………../…………..

Adresse mail (obligatoire) :……………………………………………………..@.........................................................

Et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis
Fait à ………………………………………………………………., le …………………………………………….

Signature du candidat

Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnel ou un
certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l’article L.212 -1, doit en faire préalablement la déclaration
au préfet de département dans les conditions prévues à l’article R.212-85 » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31/08/1993,
article.13-1)

Centre de Formation d’Apprentis PROFESSION SPORT 62 – Tests d’Exigences Préalables –2021

Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
Spécialité Educateur Sportif mention Activités Physiques pour Tous

CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de trois mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE – INDICATION A LA PRATIQUE ET A L’ENSEIGNEMENT DES
ACTIVITES PHYSIQUES POUR TOUS

Je soussigné (e),
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Docteur en médecine, demeurant (ou cachet) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Certifie avoir examiné ce jour :
Mr, Madame, Melle,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Et n’avoir constaté aucune contre-indication à
La pratique et l’enseignement des activités physiques pour tous

A ………………………………………………………………….. Le ………………………………………………….2021
(Cachet et n° d’inscription à l’ordre des médecins et signature obligatoires)

Centre de Formation d’Apprentis PROFESSION SPORT 62 – Tests d’Exigences Préalables –2021


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