Bulletin inscription club 13
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Bulletin d'inscription 2013
Envoyer à Alain Philippe
13 quai La Fontaine
10000 Troyes
Club :
Règlement par chèque à l'ordre ASPTT cyclo-VTT
Nom
Prénom
Né le
Sexe
Email
Tél
Adresse
CP
Ville
Kms
Prix Repas 9€
Oui
Non
Total
> 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80
AV 21 juin
5€
7€
9€
10 €
11 €
12 €
13 €
Règlement:Pour les mineurs,je soussigné Mde-Mr
………………………confirme accepter les conditions
de participation et autorise mon fils,ma fille à
participer au raid des cadoles
Signature
8 à 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80
AV 21 juin
3€
4€
5€
5€
6€
6€
7€
Kms + Repas
Justificatif
Envoyer à Alain Philippe
13 quai La Fontaine
10000 Troyes
Club :
Règlement par chèque à l'ordre ASPTT cyclo-VTT
Nom
Prénom
Né le
Sexe
Tél
Adresse
CP
Ville
Kms
Prix Repas 9€
Oui
Non
Total
> 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80
AV 21 juin
5€
7€
9€
10 €
11 €
12 €
13 €
Règlement:Pour les mineurs,je soussigné Mde-Mr
………………………confirme accepter les conditions
de participation et autorise mon fils,ma fille à
participer au raid des cadoles
Signature
8 à 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80
AV 21 juin
3€
4€
5€
5€
6€
6€
7€
Kms + Repas
Justificatif
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