Bulletin inscription club 13 .pdf


Nom original: Bulletin inscription club 13.pdf
Titre: Bulletin inscription club 13
Auteur: jbrasdu

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Bulletin d'inscription 2013
Envoyer à Alain Philippe
13 quai La Fontaine
10000 Troyes

Club :

Règlement par chèque à l'ordre ASPTT cyclo-VTT

Nom

Prénom

Né le

Sexe

Email

Tél

Adresse

CP

Ville

Kms

Prix Repas 9€

Oui

Non

Total
16 ans et +
20 km
30
40
50
60
70
80

AV 21 juin
5€
7€
9€
10 €
11 €
12 €
13 €

Règlement:Pour les mineurs,je soussigné Mde-Mr
………………………confirme accepter les conditions
de participation et autorise mon fils,ma fille à
participer au raid des cadoles
Signature

8 à -16 ans
20 km
30
40
50
60

AV 21 juin
3€
5€
7€
8€
9€

Kms + Repas
Justificatif


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