issue 33 fr
Texte de la première page
Décembre 2004
I
Volume 49
I
Numéro spécial
12.00 EUR
G30956
Alimentation et diabète
>> Métabolisme et alimentation >> Contrôle glycémique >> Aliments et politiques alimentaires
Bulletin de la Fédération Internationale du Diabète
Lilly Partnership in Diabetes
When will life with diabetes
mean more living
and less worry?
Through education, support
programs, and the development
of innovative treatments, Lilly
is working with healthcare
professionals, scientists, and
patients to answer this
question and many more.
HI-25123 PRINTED IN USA. 3000019432 09021 COPYRIGHT © 2004, ELI LILLY AND COMPANY. ALL RIGHTS RESERVED.
Lilly is leading the way in
understanding the disease and
its complications, so that the
future of diabetes is more
about living and less
about worrying.
For more information, please visit us at
www.LillyDiabetes.com or www.DiabetesEnEspanol.com.
Working together for
better diabetes care
Sommaire
FID | Le défenseur global des
personnes atteintes de diabète
Diabetes Voice est disponible sur le site
www.diabetesvoice.org
Rédacteur en chef
Philip Home, RU
philip.home@idf.org
Rédacteur
Tim Nolan, FID
tim@idf.org
Responsable de la production
Kristina Hawthorne,
Kirchheim Publishers & Co
hawthorne@kirchheim-verlag.de
POINTS DE VUE
L’autre crise mondiale de
l’énergie
...............................................................................
2
Pierre Lefèbvre
© science photo library
Stimuler la sécrétion
d’insuline : nouvelles
approches du contrôle
glycémique
20
...................................................................
Jens Juul Holst
Comprendre les données
scientifiques
...................................................................
3
Philip Home
Comité de consultation
Patricia Fokumlah, Cameroun
Attila József, Hongrie
Rob James, Canada
Pablo Aschner, Colombie
Viswanathan Mohan, Inde
Juliana Chan, République populaire
de Chine
© mauritius
Insulines modifiées et
contrôle glycémique au
moment des repas
.............................................
23
Thomas Kunt
M E TA B O L I S M E E T
A L I M E N TAT I O N
Le glucose : un doux poison
...................
5
Philip Home
Le contrôle glycémique au
moment des repas pendant
la grossesse
.................................................................
Éditeur
Manuel Ickrath,
Kirchheim Publishers & Co
Traduction
Anne-Cécile Nokerman, Belgique
La correspondance doit être adressée
au responsable de la rédaction :
Fédération Internationale du Diabète
Avenue Emile de Mot 19
1000 Bruxelles
Belgique
Tél : +32-2-5431627
Fax : +32-2-5385114
diabetes.voice@idf.org
Avis de publicité :
Responsable de la production
Kirchheim Publishers & Co
Kaiserstrasse 41
55116 Mainz
Allemagne
Tél : +49-6131-9607031
Fax : +49-6131-9607061
La glycémie après les repas :
est-ce important ?
.................................................
8
Antonio Ceriello
ALIMENTS ET POLITIQUES
A L I M E N TA I R E S
Les lipides sanguins : une
marée toxique
.........................................................
12
Histoire de la thérapie
nutritionnelle du diabète
........................
Jacqueline M Dekker
Marion J Franz
C O N T R Ô L E G LY C E M I Q U E
Les aliments et leur effet
sur la glycémie
Le contrôle glycémique à
domicile : un moyen utile
d’auto-gestion
..........................................................
.......................................................
.........................................................................
photo de couverture © superbild
35
15
Jan Alford
Le rôle des médicaments
oraux dans le contrôle
glycémique au moment
des repas
30
Jim Mann et Alex Chisholm
Politique d’alimentation
saine : la taxation est-elle
une option ?
...............................................................
Tim Lobstein et Philip James
17
Alan J Garber
Cette publication est la traduction de la
version originale anglaise, volume 49,
numéro spécial, décembre 2004. Elle est
également disponible en espagnol.
26
Veikko A Koivisto
40
© Fédération Internationale du Diabète, 2004
Responsable de la rédaction
Catherine Regniers, FID
catherine@idf.org
© cordelia molloy/spl
1
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Points de vue
L’autre crise mondiale de l’énergie
Le diabète est devenu l’une des principales causes d’invalidité et
physique et l’adoption de styles de vie peu sains caractérisés
de décès au monde ; il est le principal responsable de la cécité
par des changements culturels rapides, une augmentation de
et de l’insuffisance rénale terminale. Le risque de subir une
l’urbanisation et d’importantes évolutions nutritionnelles. En effet,
amputation de la jambe ou de souffrir d’une maladie cardiaque ou
la morphologie humaine est en train de
d’un accident vasculaire cérébral est beaucoup plus élevé chez les
changer : des chasseurs-cueilleurs élancés
personnes atteintes de diabète. Les conséquences sont terribles
d’antan aux populations en surpoids
pour ces personnes et leurs proches, tant en termes humains que
d’aujourd’hui, grignotant continuellement
financiers. Les processus métaboliques complexes qui entraînent
et dépensant peu d’énergie pour brûler
ces complications font actuellement l’objet d’un vif débat et
les apports caloriques excédentaires.
constituent le thème central de ce numéro spécial de Diabetes Voice.
Puisque la cause principale de l’épidémie
Le débat se concentre sur la façon dont notre organisme traite
est bien là, le type de mesures fiscales
le glucose, notre carburant riche en octane, indispensable à
proposées dans l’article de Tim Lobstein
la survie mais mortel lorsqu’il n’est pas contrôlé, comme le
et Philip James aurait peut-être plus
décrit Philip Home dans ce numéro. L’exposition abusive au
d’impact que toute autre réponse
glucose provoque des dégâts aux vaisseaux sanguins, entraînant
pharmacologique, en attendant qu’un
des maladies cardiaques et autres complications du diabète.
traitement du diabète soit éventuellement
trouvé. Au sein de la communauté du
Le débat fait rage sur l’impact sur la santé de l’augmentation
diabète, nous continuons de transmettre
de la glycémie au moment des repas, qui reste trop élevée
le message selon lequel une prévention
trop longtemps chez les personnes atteintes de diabète ou
efficace et des programmes de contrôle
d’insensibilité à l’insuline, un état qui précède le diabète.
sont essentiels pour juguler l’extension
Les recherches menées ces dix dernières années soulignent
du diabète au niveau mondial. Mais
l’importance du rôle joué par ces pics glycémiques au moment
l’impact de l’éducation à la santé sera
des repas dans le développement des complications vasculaires.
considérablement renforcé par des
Pierre Lefèbvre est
Président de la FID.
Il est également
Professeur émérite de
Médecine à l’Université
de Liège, Belgique, et
Docteur Honoris Causa
dans cinq universités
d’Europe et d’Amérique
du Nord.
politiques fiscales réduisant par exemple
Nous devons évidemment penser à la personne qui vit ces
le prix des fruits et des légumes.
mécanismes physiologiques complexes. Le développement
historique de la thérapie nutritionnelle reflète le rôle changeant
Le plus préoccupant est bien sûr l’impact de la glycémie incontrôlée
des personnes dans le traitement de leur diabète. Pendant des
chez les personnes issues des pays à faibles revenus, où dans une
siècles, celles-ci recevaient passivement les recommandations
famille pauvre un adulte atteint de diabète est souvent contraint
ème
nutritionnelles, comme les régimes draconiens du début du 20
de dépenser pas moins d’un quart des revenus du ménage pour
siècle décrits dans l’article de Marion Franz. A l’heure actuelle,
ses soins. Face au nombre de personnes atteintes de diabète
dans la plupart des pays, les personnes atteintes de diabète sont
dans ces pays, 228 millions d’ici 2025 (plus des trois-quarts du
désormais reconnues comme partenaires dans toutes décisions
nombre total de personnes atteintes de diabète à travers le
thérapeutiques concernant la gestion de leur condition.
monde), le besoin de mesures visant à prévenir l’augmentation
du diabète à l’échelle mondiale n’a jamais été aussi grand.
Mais nous ne devons pas perdre de vue la nature universelle de
la pandémie de diabète. Le diabète de type 2 a évolué partout
dans le monde, parallèlement à la diminution de l’activité
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Numéro spécial
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Points de vue
Comprendre les données scientifiques
Ce numéro de Diabetes Voice est entièrement consacré à
C’est dans ces pays que les débats sur le “fondement scientifique”
l’importance de contrôler l’augmentation de la glycémie après
et la sécurité des médicaments sont les plus vifs. Toutefois, la vigueur
les repas chez les personnes atteintes de diabète. Cela peut
des débats ne constitue pas une indication de leur importance.
paraître étrange mais il s’agit d’un sujet très controversé entre
Cela peut même en effrayer certains et
les protagonistes de pas moins de trois groupes distincts :
les inciter à ne pas utiliser des traitements
U
ceux qui s’intéressent à l’épidémiologie et au diagnostic
qui leur seraient plus que probablement
du diabète, qui soutiennent d’une part l’approche simple
bénéfiques. Les sociétés pharmaceutiques,
de la glycémie avant les repas (à jeun) et d’autre part le
les organismes de réglementation et les
caractère plus prévisible des conséquences néfastes pour
experts cliniques chargés d’évaluer les
la santé de la glycémie après un test oral de contrôle
données scientifiques relatives aux
ceux qui vendent de l’insuline et les médicaments réduisant
nouveaux produits peuvent parfois
la glycémie visant un contrôle glycémique 24 h sur 24,
se tromper. Ce qui est important
et ceux qui vendent les médicaments et l’insuline ciblant
ici est évident : toutes les preuves
l’augmentation de la glycémie après les repas (tels que les
doivent être à la disposition d’un
partenaires de ce numéro de Diabetes Voice par exemple)
groupe d’évaluateurs indépendants
ceux qui (comme moi) sont convaincus par la quantité
et une marge de sécurité intégrée à
de preuves indirectes que le contrôle de la glycémie
la décision basée sur la probabilité
au moment des repas est probablement très bénéfique
de la preuve doit être prévue. La
pour les personnes atteintes de diabète, face à ceux qui
preuve absolue est un mythe.
U
U
signalent qu’il n’existe aucun essai clinique démontrant
directement un tel avantage et affirment donc que
En ce qui concerne le contrôle
cette approche n’a aucun fondement scientifique.
glycémique après les repas, les
Philip Home est
Professeur de
Médecine du diabète
à l’Université de
Newcastle upon Tyne,
et Président du Groupe
de travail de la FID sur
les directives cliniques.
probabilités semblent simples. Une
Dans l’intérêt des personnes atteintes de diabète, il
glycémie élevée est toxique ; la
est important de mener ce débat à bien. Sinon, d’une
glycémie la plus élevée apparaît après
part, certains ne recevront pas les traitements qui les
les repas ; les moyens (types d’aliments, médicaments, insuline)
soulageraient ou, d’autre part, certains subiront les effets
visant à réduire la glycémie sont sûrs et excluent tout risque, sauf
secondaires de traitements qui ne leur apportent rien.
le risque minime inconnu. Le débat qui devrait faire rage concerne
la façon de déployer ces moyens, et non s’il convient de le faire.
Dans le passé, la résistance à gérer de façon stricte les taux
de glucose et de cholestérol, malgré des preuves indirectes
très claires des bienfaits mais en l’absence d’essais cliniques
les confirmant, a exposé beaucoup de personnes à des
problèmes inutiles aux reins, aux yeux, aux pieds et au coeur.
Philip Home est le Rédacteur en chef sortant de Diabetes Voice.
Par contre, dans certains pays européens qui utilisent
historiquement des médicaments sans fondement scientifique,
Dualité d’intérêt : l’auteur, au nom de l’université de Newcastle upon Tyne,
conseille des gouvernements et de nombreuses firmes pharmaceutiques
sur l’efficacité, la sécurité et la rentabilité des nouveaux produits
de nombreuses personnes ont reçu des médicaments qui ne
leur ont rien apporté, et au pire, leur ont parfois fait du tort.
3
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
Le glucose : un doux poison
[
Philip Home
Le glucose est le carburant dont dépendent de nombreux
composants de notre organisme. C’est également la substance
chimique sanguine responsable des dégâts qui causent autant
de problèmes potentiels aux personnes atteintes de diabète.
les muscles, simplement parce que
nous avons plus de muscles que de
foie et qu’il existe une limite à la
capacité de stockage du glycogène.
Dans cet article, Philip Home examine le lien existant entre ces
Un contrôle strict de la
glycémie naturel
propriétés du glucose.
Il est fascinant d’observer que, si du
glucose est donné à une personne qui n’est
pas atteinte de diabète ni d’intolérance
>>
au glucose, l’organisme fera tout pour
éviter que sa concentration dans le sang
Tout le monde aime ce qui est doux et
famine. Les femmes, cependant, sont
n’augmente de façon substantielle. Une
sucré. Les êtres humains ne sont pas les
constituées de plus de graisses que les
glycémie normale avant les repas tourne
seuls à avoir un penchant pour le sucre ;
hommes dans ces populations ; en fait,
autour de 4,5 mmol/l (80 mg/dl), mais après
les animaux l’ont aussi généralement.
ce tissu adipeux signale à leur organisme
un repas copieux, elle ne peut se maintenir
Dans la nature, le sucre se trouve
lorsqu’il y a assez de réserves pour
au-delà de 5,5 mmol/l (100 mg/dl) que
principalement dans les fruits et ces sucres
assurer une grossesse, un état où les
pendant 30 minutes. La sécrétion rapide
sont particulièrement doués pour attirer
besoins en énergie sont plus grands.
de l’insuline est la clé de ce contrôle :
les animaux à les consommer et disperser
( )
ainsi la semence qui y est associée. Mais les
sucres ont d’autres rôles dans la nature,
les deux rôles les plus évidents étant à des
fins structurelles dans les plantes et en tant
que réserves d’énergie et de carburant, à
la fois dans les végétaux et les animaux.
Notre énergie quotidienne
provient des hydrates
de carbone consommés,
d’une part, elle bloque la production de
glucose par le foie et, d’autre part, elle
stimule le stockage du glucose dans le tissu
musculaire sous forme de glycogène.
transformés puis stockés
en tant que glycogène.
Ceci est intéressant car cela est assez
coûteux en termes d’énergie. Aucun
Mais les besoins quotidiens en énergie
processus chimique n’est efficace à 100 %,
Besoins en énergie et ressources
viendront des hydrates de carbone
même le simple fait de brûler du pétrole
Selon un mythe moderne, la principale
consommés par nos ancêtres lointains,
ou du gaz peut n’être efficace qu’à 20-30 %
réserve d’énergie chez les êtres humains
décomposés dans l’intestin, absorbés,
pour extraire de la chaleur. La nature
est la graisse. Une simple observation
transformés en glucose puis stockés en
s’en sort plutôt bien avec les hydrates de
des populations de chasseurs-cueilleurs
tant que glycogène, l’équivalent animal de
carbone, mais il n’est pas très difficile de
révélera que naturellement l’être humain
l’amidon. Un autre mythe très répandu
calculer que la digestion, le stockage sous
n’est pas constitué de beaucoup de graisses,
est que ce stockage se produit
forme de glycogène dans les muscles, la
et que ce sont les protéines des muscles
principalement dans le foie. En fait,
décomposition ultérieure du glycogène
qui fournissent les calories en temps de
l’essentiel du stockage se fait dans
en intermédiaires carbonés transportés
5
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
par le sang vers le foie et la reformation
non. A des taux normaux, un certain
de glucose (qui approvisionne notre
nombre de mécanismes chimiques
cerveau entre les repas), consomment
existent pour protéger l’organisme de
près d’un tiers de l’énergie absorbée au
la réactivité naturelle du glucose, tout
moment des repas. Mais les êtres humains
en laissant les tissus utiliser son énergie.
chasseurs-cueilleurs, tout comme d’autres
Toutefois, il semble que, une fois que
animaux, ne pourraient guère se permettre
les taux normaux sont dépassés, la
de dépenser autant d’énergie. Alors
concentration plus élevée de glucose
pourquoi développer un tel processus ?
surpasse les défenses et réagisse avec
( )
plusieurs autres structures cellulaires et
La digestion, le stockage,
processus chimiques pour provoquer
la décomposition et la
d’importants troubles biochimiques.
reformation du glucose
consomment près d’un
tiers de l’énergie absorbée
au cours des repas
Limitation des dégâts
Le tissu le plus exposé au glucose est
évidemment la paroi des vaisseaux
sanguins, une cellule connue sous le
Un carburant toxique en nous
nom d’endothélium. Cela peut expliquer
Les clés se trouvent dans les paragraphes
pourquoi le diabète, une condition
précédents ; le glucose est en même
essentiellement caractérisée par une
temps un carburant (et à ce titre, il
glycémie élevée, exerce la plupart des
est essentiel) et il est étroitement
dégâts sur deux groupes de vaisseaux
contrôlé dans le sang. Par définition, une
sanguins, à savoir les artères qui
caractéristique nécessaire de tous les
alimentent le muscle cardiaque, le cerveau
carburants et d’autres sources d’énergie
et les jambes, et les petits vaisseaux
(comme l’électricité) est qu’ils peuvent
des yeux, des reins et des nerfs.
produire beaucoup d’énergie, mais que,
pour faire cela, ils doivent être réactifs. Par
conséquent, nous nous entourons de gaz
et de produits explosifs à base de pétrole,
nous remplissons nos maisons d’électricité
à haute tension potentiellement mortelle et
( )
Le glucose, comme toutes
les sources d’énergie, est
destructeur une fois qu’il
n’est plus sous contrôle.
nous construisons des centrales nucléaires
Les cellules endothéliales et leur
pour diviser les atomes. Même les sources
réaction à de fortes concentrations de
d’énergie alternatives, comme le vent et
glucose ont été étudiées en culture, en
les vagues, peuvent être destructrices
dehors de l’organisme. En laboratoire,
lorsqu’elles ne sont plus sous contrôle,
il est possible d’étudier plusieurs des
comme les habitants de Floride et des
processus biochimiques normaux
Caraïbes peuvent en témoigner.
et les fonctions de ces cellules et il
Pendant que vous lisez cet article,
fonctions deviennent anormales en
votre cerveau consomme du glucose.
cas d’exposition à des concentrations
Heureusement, les taux de glucose
élevées de glucose. Ceci est dommage
dans votre sang sont bien contrôlés,
évidemment car cela signifie que les
que vous soyez atteint de diabète ou
processus anormaux qui causeraient les
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
6
© mauritius
s’est avéré que bon nombre de ces
Métabolisme et alimentation
problèmes de vaisseaux sanguins liés au
fait, la situation semble être plus grave
diabète seraient trop nombreux pour
encore : les principales études sur des
concevoir un nouveau médicament
personnes atteintes de diabète de
capable de bloquer les dégâts.
type 1 ou de type 2 suggèrent que les
dégâts qui affectent les yeux, les nerfs et
Tout cela est important pour le
les reins empirent de façon exponentielle
contrôle de la glycémie après les repas,
lorsque la glycémie augmente, c’est-à-
pour la simple et évidente raison que
dire qu’à chaque augmentation d’une
c’est à ce moment-là, même chez
unité de la glycémie, l’effet est pire que
une personne qui n’est pas atteinte
lors de l’augmentation précédente.
de diabète, que la glycémie est la plus
élevée. Si la nature permet que la
Un besoin toxique
glycémie atteigne des taux plafond de
Nous ne devons pas devenir
6,5 mmol/l (118 mg/dl) après les
paranoïaques ni obsédés par le glucose,
repas chez des personnes saines, il
mais, comme tous les autres carburants
est alors raisonnable de supposer
qui nous entourent, nous devons le
que des taux de cet ordre (45 %
traiter avec précaution et le contrôler.
plus élevés que le taux habituel
Si vous n’êtes pas atteint de diabète,
de 4,5 mmol/l, voir ci-dessus) ne
vous avez la chance de pouvoir laisser
soient pas très toxiques entre les
la nature se charger de ce contrôle
repas ou au réveil. Mais les taux au
pour vous ; si vous êtes atteint de
moment des repas risquent alors
diabète, alors vous devez consentir des
d’augmenter beaucoup plus, pouvant
efforts pour contenir les propriétés
souvent atteindre, malgré un traitement,
de cet ami toxique, pourtant essentiel,
12 mmol/l (220 mg/dl) chez les
en particulier après les repas.
personnes atteintes de déficience
de la production d’insuline.
Nous savons que de tels niveaux
sont très toxiques ; en effet, les
tissus des personnes atteintes
de diabète subissent des dégâts
importants lorsque la glycémie n’est
pas correctement contrôlée pendant
de longues périodes. Ceci explique
donc la nécessité de développer
des moyens pharmacologiques (voir
les articles de Thomas Kunt et Alan
[ Philip Home
Philip Home est le Rédacteur en chef
sortant de Diabetes Voice et Président
du Groupe de travail de la FID sur les
directives cliniques (IDF Clinical Guidelines
Task Force).
Garber dans ce numéro de Diabetes
Voice) afin de mieux contrôler les
philip.home@ncl.ac.uk
taux de glycémie après les repas et
l’importance du choix d’aliments qui
réduisent l’absorption de glucose (voir
l’article de Jim Mann et Alex Chisholm
dans ce numéro de Diabetes Voice). En
7
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
La glycémie après les repas :
est-ce important ?
[
Antonio Ceriello
Alors qu’il est bien connu que les personnes atteintes de diabète
sont exposées à un risque accru de maladie cardiovasculaire,
importants du développement de maladie
cardiovasculaire. Ce concept est soutenu
par des preuves que ces deux éléments
les facteurs qui contribuent à cela ne sont pas entièrement
provoquent un dysfonctionnement de
compris. Dans cet article, Antonio Ceriello examine l’importance
la fine couche de cellules qui recouvre
du fonctionnement de l’organisme après les repas dans le
(l’endothélium).1 Ce phénomène entraîne
développement de la maladie cardiaque.
des troubles de la relaxation artérielle,
les vaisseaux sanguins de l’organisme
qui à son tour contribue aux maladies
cardiovasculaires. Bien qu’il existe un
>>
vaste consensus sur le fait qu’ensemble,
ils constituent un marqueur précoce
De plus en plus de données scientifiques
un facteur de risque indépendant
de l’athérosclérose et peuvent prévoir
suggèrent que, chez les personnes
de maladie cardiovasculaire.1
la maladie cardiovasculaire,2 le rôle de
atteintes ou non de diabète, les troubles
l’hyperglycémie, indépendamment d’une
un repas sont des facteurs importants
Deux facteurs : des
risques distincts ?
du développement d’athérosclérose.1
Pendant la période de 5-6 heures
L’absorption d’aliments digérés est un
suivant un repas, les personnes
Le stress oxydatif
phénomène complexe : après les repas,
atteintes de diabète subissent une
Dans des études récentes, lorsque
les personnes enregistrent simultanément
augmentation simultanée à la fois
l’hyperglycémie et l’hypertriglycéridémie
des taux élevés de lipides sanguins et
des taux de triglycérides sanguins
étaient présentes simultanément, on
de glycémie. C’est notamment le cas
et de la glycémie. Les rôles distincts
observait une plus grande détérioration
chez les personnes atteintes de diabète
et l’importance relative de cette
de la fonction endothéliale par rapport
et chez celles atteintes de tolérance
augmentation dans le développement
à celle qui était observée soit pendant
abaissée au glucose (IGT). Chez les
des maladies cardiovasculaires chez
une hyperglycémie soit pendant
personnes qui ne sont pas atteintes de
les personnes atteintes de diabète
une hypertriglycéridémie seule. Ces
diabète, des taux élevés de triglycérides
font toujours l’objet d’un débat.
données suggèrent que ces deux
du fonctionnement de l’organisme après
après le repas constituent un facteur
hypertriglycéridémie concomitante,
a souvent été mis en question.
facteurs ont un effet indépendant
de risque de maladie cardiovasculaire ;
On considère généralement que
mais cumulatif sur les cellules
chez les personnes atteintes de
des taux excessivement élevés de
endothéliales.3 Une théorie est que le
la condition, on considère qu’une
triglycérides sanguins et de glycémie
mécanisme par lequel l’hyperglycémie
glycémie excessivement élevée est
après les repas peuvent être des facteurs
et l’hypertriglycéridémie après les
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
8
Métabolisme et alimentation
repas produisent ce dysfonctionnement
augmentation du stress oxydatif.4
dont l’effet est l’épuisement
endothélial est provoqué par un
Cela signifie que le stress oxydatif
naturel de notre organisme
stress oxydatif, des dégâts dus à des
peut constituer au moins un des
avec le temps. Toutefois, lorsque
mécanismes à travers lesquels
l’apport calorique d’une personne
l’effet additif de taux élevés de
dépasse l’énergie qu’elle dépense,
En dehors de l’organisme, le stress
glycémie et de triglycérides sur la
un excès de ces radicaux libres
oxydatif est le processus qui noircit les
fonction endothéliale se manifeste.
destructeurs est généré.4
formes très réactives d’oxygène.
4
pommes et fait apparaître la rouille sur
( )
Lorsque l’apport
le fer. Ce phénomène est provoqué par
Des questions importantes sont
des molécules de type ‘radical libre’.
soulevées par les découvertes décrites
Dans l’organisme, les cellules utilisent
ci-dessus. Les enzymes de l’intestin
de l’oxygène pour exploiter l’énergie
réagissent à la fois au glucose et aux
contenue dans les aliments. Ce processus
lipides (en particulier les acides gras
produit des radicaux libres d’oxygène.
libres qui sont des constituants des
Ceux-ci provoquent une destruction
triglycérides) afin de produire de
due à l’électron non apparié de la
l’énergie.4 Comme décrit ci-dessus,
Nous reconnaissons à
molécule d’oxygène, qui rend la molécule
ce phénomène s’accompagne de la
présent l’importance de cette
hautement réactive et donc instable.
production lente de radicaux libres,
surproduction de radicaux
calorique dépasse
l’énergie dépensée,
un excès de radicaux
libres destructeurs
est généré.
Ces radicaux libres deviennent stables
en interagissant avec la molécule la plus
proche disponible, en ciblant les graisses
(lipides), les protéines et l’ADN. Par
conséquent, ces molécules peuvent être
endommagées et leurs cellules détruites.
L’organisme produit des antioxydants
naturels afin de combattre les radicaux
libres et réduire leur impact destructeur ;
notre régime alimentaire est une
autre source d’antioxydants.
( )
Notre régime
alimentaire est une
source d’antioxydants.
Le stress oxydatif est donc défini par
un déséquilibre entre la production
de radicaux libres et les défenses
des antioxydants. Nous savons
que le stress oxydatif est intensifié
pendant une hyperglycémie combinée
découvertes récentes suggèrent que soit
l’hyperglycémie soit l’hypertriglycéridémie
produisent de façon indépendante une
© mauritius
à une hypertriglycéridémie.3 Des
9
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
libres. Selon une hypothèse avancée,
ce phénomène pourrait être à la base
du développement des complications
du diabète5 et de la progression depuis
l’insensibilité à l’insuline vers le diabète,
également accompagné d’un risque
accru de maladie cardiovasculaire.4
Les personnes atteintes de diabète
connaissent continuellement des
augmentations très fréquentes et très
rapides des taux de glycémie, d’insuline
et de graisses (principalement les
triglycérides), en particulier après les
repas. Si la glycémie et/ou l’insuline et/ou
les graisses sont des facteurs importants
du stress oxydatif dans le cadre du
diabète, l’augmentation de ceux-ci après
© mauritius
les repas devrait par conséquent jouer un
L’athérosclérose est une étape de la maladie cardiaque impliquant des
dépôts de graisses à l’intérieur des parois artérielles.
rôle majeur dans la production du stress
oxydatif. Cette hypothèse est soutenue
par une étude qui démontre que le
Une personne est atteinte de tolérance abaissée au glucose (IGT)
développement du dysfonctionnement
lorsque son taux de glucose (sucre) est plus élevé que la normale, mais
endothélial et du stress oxydatif peut être
est inférieur au taux d’une personne atteinte de diabète. La plupart des
évité par le biais d’une gestion efficace
personnes atteintes d’IGT ont plus de risques de développer un diabète
de l’hyperglycémie après les repas.1
de type 2.
Les triglycérides sont les graisses blanches que vous voyez sur la
viande. Les triglycérides présents dans le sang proviennent des graisses
consommées à travers les aliments mais sont également produits dans
l’organisme à partir d’autres sources d’énergie comme les hydrates de
carbone. Toutes les calories consommées lors d’un repas qui dépassent
les besoins sont transformées en triglycérides et transportées vers les
adipocytes pour y être stockées. Les triglycérides en excès dans le sang
sont liés à la maladie cardiaque (cardiovasculaire) et à d’autres maladies
des artères. Un taux élevé de triglycérides peut être une conséquence
Préparation et traitement
des aliments
L’association entre les maladies
cardiovasculaires et une alimentation
riche en graisses est bien connue.
Toutefois, on a peu parlé du rôle joué
par la préparation et le traitement
des aliments, malgré son importance
évidente : la plupart des aliments que
nous consommons à l’heure actuelle
d’un diabète mal contrôlé.
ont été traités d’une façon ou d’une
L’artériosclérose est le durcissement des artères et est une conséquence
autre ; pendant ce processus, des
de l’athérosclérose.
réactions pouvant rendre nos aliments
Les produits de glycation avancée (AGE, advanced glycosylation
extrêmement nocifs se produisent.
end-products) sont générés lorsque le glucose se lie chimiquement aux
protéines. Les AGE jouent un rôle dans les dégâts aux vaisseaux sanguins,
Graisses polyinsaturées
qui peuvent entraîner des complications du diabète.
Les graisses polyinsaturées par exemple,
qui semblent être bénéfiques pour
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
10
Métabolisme et alimentation
la prévention de l’artériosclérose,
l’ingestion d’antioxydants, comme ceux
se transforment en peroxydes
présents dans le vin rouge, permettait
pendant la cuisson, ce qui les rend
de maintenir sous contrôle le stress
nocives. L’oxydation des peroxydes
oxydatif généré par le repas.1
présents dans certains aliments avant
leur consommation est accentuée
par les enzymes des intestins.
( )
L’ingestion
d’antioxydants permet
[ Antonio Ceriello
Antonio Ceriello est Professeur de médecine
interne, Département de pathologie et
de médecine expérimentale et clinique,
Université d’Udine, Italie.
de maintenir sous
Conservateurs
De plus, certains produits de glycation
avancée (AGE) sont générés pendant
les processus utilisés pour prolonger
contrôle le stress
oxydatif généré
par le repas.
la conservation des aliments. Les
De fortes augmentations de la
AGE sont une source importante de
glycémie provoquent des altérations
radicaux libres.5 Tant les peroxydes
du stress oxydatif autant chez les
produits à partir des graisses que les
personnes atteintes de diabète que
AGE sont absorbés via l’intestin et
chez celles qui ne le sont pas. Nous
passent directement dans le sang.
pouvons supposer que les effets d’une
On peut donc supposer que ceux-ci
hausse rapide des taux de glycémie
contribuent directement à la production
peuvent s’ajouter aux effets provoqués
d’un stress oxydatif pendant les repas.
par une hyperglycémie chronique.
Références
1
Ceriello A. The possible role of postprandial
hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic
complications. Diabetologia 2003; 46 Suppl 1:
M9-M16.
2
Landmesser U, Hornig B, Drexler H.
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atherosclerosis? Circulation 2004; 109 Suppl 1:
II27-II33.
3
Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, Quagliaro L,
Piconi L, Bais B, Da Ros R, Motz E. Evidence
for an independent and cumulative effect
of postprandial hypertriglyceridaemia and
hyperglycaemia on endothelial dysfunction and
oxidative stress generation: effects of short- and
long-term simvastatin treatment. Circulation
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4
Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the
pathogenic mechanism underlying insulin
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5
Brownlee M. Biochemistry and molecular
cell biology of diabetic complications.
Nature 2001; 414: 813-820.
L’implication précise de ce phénomène
Antioxydants et peroxydes
n’est actuellement pas parfaitement
Dans des conditions normales, la
comprise ni quantifiable. Toutefois,
production de stress oxydatif après un
puisque les personnes atteintes de
repas est contrôlée par les défenses
diabète connaissent de façon répétée
antioxydants du sang. Chez les personnes
des hausses rapides et continues
atteintes de diabète, ces défenses sont
des taux de glycémie pendant les 5
affaiblies.5 Après les repas, cet état est
à 6 heures qui suivent les repas, il
combiné à une hyperglycémie et un
convient de considérer que celles-ci
déséquilibre se crée dans le système.
peuvent influencer le déclenchement
de complications du diabète, comme
Une étude récente signalait une
les maladies cardiovasculaires.
augmentation considérable des taux
de peroxydes dans le sang, après les
repas, chez les personnes atteintes de
diabète dont le contrôle métabolique
n’était pas optimal. De plus, chez
ces personnes, l’augmentation de la
glycémie était plus forte que chez les
personnes atteintes de diabète dont le
contrôle métabolique était optimal.
Il a également été démontré que chez les
personnes atteintes ou non de diabète,
11
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
Les lipides sanguins :
une marée toxique
[
Jacqueline M Dekker
Manger est un besoin agréable pour la plupart d’entre nous. Nous
ingérons les aliments, le tractus gastro-intestinal (intestin) dirige les
nutriments vers le flux sanguin et l’énergie excédentaire est stockée pour
une utilisation ultérieure. Une grande partie des connaissances relatives
suggéré qu’une glycémie élevée après les
repas constituait un facteur de risque de
MCV. Toutefois, puisqu’elle peut également
refléter le trouble sous-jacent, la glycémie
élevée 2 heures après les repas pourrait être
simplement un indicateur de risque de MCV.
aux mécanismes qui régulent ces processus provient de la recherche sur
le diabète. Etant donné que le diabète a toujours été considéré comme
Plus de 80 % des personnes atteintes de
tolérance abaissée au glucose et de diabète
une maladie du métabolisme du glucose, la recherche s’est concentrée
récemment diagnostiqué ont plusieurs
sur l’apport et le traitement du glucose. Jacqueline Dekker se penche
autres facteurs de risque cardiovasculaire,
sur le rôle des graisses (lipides) dans les processus qui provoquent les
facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (MCV) liés au diabète.
notamment l’obésité (abdominale),
l’hypertension et des troubles des lipides
sanguins, caractérisés par un faible
cholestérol HDL (le “bon” cholestérol) et
>>
des taux élevés de triglycérides (graisses
ordinaires). Cette accumulation de facteurs
Depuis 1985, l’Organisation Mondiale
et plus âgées non atteintes de diabète
de risque, le syndrome métabolique, a
de la Santé recommandait l’utilisation
diagnostiqué. D’une part, la glycémie à jeun
été attribué à une insensibilité sous-jacente
du test de tolérance au glucose pour
et la glycémie 2 heures après le test de
à l’insuline et est un signe précurseur
le diagnostic du diabète qui a donc été
tolérance au glucose sont liées. Toutefois,
important de diabète de type 2 et de MCV.
utilisé dans la recherche épidémiologique
seul environ 50 % des personnes ayant un
La sécrétion d’insuline chez les personnes
sur le diabète et ses facteurs de risque.
trouble du métabolisme du glucose avaient
atteintes d’insensibilité à l’insuline est
une glycémie élevée à la fois avant et après
insuffisante pour supprimer la diffusion
En 1997, l’Association américaine du
les repas ; l’autre moitié avait une glycémie
d’acides gras à partir du tissu adipeux et
diabète a modifié ses critères de diagnostic
élevée à seulement un de ces deux moments.
arrêter la production de lipoprotéines
et n’a plus recommandé le test oral de
riches en triglycérides dans le foie.
tolérance au glucose. Afin d’évaluer les
D’autre part, il a été clairement démontré
conséquences de cette révision de critères,
qu’une glycémie élevée 2 heures après les
Acides gras libres
de nombreux chercheurs se sont penchés
repas était associée à un plus grand risque
L’obésité, en particulier l’adiposité
sur les données disponibles. Ils sont arrivés
de MCV et de mortalité chez les personnes
abdominale, et les hausses de triglycérides aux
à deux conclusions principales sur la base
atteintes de tolérance abaissée au glucose
repas sont des sources d’acides gras libres.
d’études à grande échelle sur la population
et de diabète de type 2 précédemment
Chez les personnes non atteintes de diabète,
impliquant des personnes d’âge moyen
non diagnostiqué.1 Par conséquent, il a été
les acides gras libres suppriment l’apport
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
12
Métabolisme et alimentation
d’augmenter tout au long de la journée pour
concentrations à la fois de glucose
Le syndrome métabolique est un
atteindre un taux plafond entre le dîner et
et de triglycérides après un repas
ensemble de caractéristiques incluant
l’heure du coucher. En raison d’un transfert
contribuaient à limiter la capacité des
l’obésité abdominale, l’hypertension,
constant de lipides enzymatiques entre
artères à se dilater et donc à fonctionner
l’insensibilité à l’insuline et l’intolérance
différentes particules, pendant le temps
correctement. Ce phénomène a été mis
au glucose, des précurseurs du diabète
beaucoup plus long de circulation dans le flux
en étroite relation avec les effets du
de type 2.
sanguin, des ’particules restantes’ se forment,
stress oxydatif 5 (voir l’article d’Antonio
ainsi que de petites particules denses de
Ceriello dans ce numéro de Diabetes Voice).
cholestérol LDL et HDL, qui ont des effets
de glucose par l’intermédiaire de l’insuline
toxiques sur les parois des artères. Il a été
Conclusion
dans le tissu musculaire.2 Dans le foie, les
démontré que toutes ces particules étaient
Après un repas, les nutriments doivent
acides gras libres stimulent la production
des prédicateurs indépendants de MCV.4
être stockés dans l’organisme dans les
de glucose et la sécrétion de lipoprotéines
riches en triglycérides. Cela entraîne une
accumulation de triglycérides dans le foie
(stéatose hépatique) et une insensibilité à
l’insuline. Les acides gras libres ont également
un impact sur la sécrétion d’insuline par
( )
obèses atteintes d’insensibilité à l’insuline
insensibilité à l’insuline,
et chez les personnes atteintes de diabète
les personnes atteintes
de type 2, le traitement du glucose
de diabète de type 2 ont
et des triglycérides est retardé. Un
des taux de triglycérides
repas peut donc s’avérer toxique sans
élevés après un repas.
les cellules bêta du pancréas. Des taux
très élevés d’acides gras libres stimulent
plus brefs délais. Chez les personnes
En raison de leur
contenir réellement le moindre poison.
la sécrétion d’insuline provoquée par le
Lipides sanguins et MCV
glucose, mais cet effet semble disparaître
Plusieurs études ont montré que les
lors d’une exposition prolongée à des taux
personnes ayant des taux élevés de petites
[ Jacqueline M Dekker
élevés d’acides gras libres. Une hypothèse
particules LDL denses ont un risque
Jacqueline Dekker est professeur associée
a été émise selon laquelle l’accumulation
plus élevé de maladie coronarienne et
auprès du Institute for Research in
de triglycérides dans les cellules bêta
de signes précoces de MCV.4 L’épaisseur
Extramural Medicine du VU University
contribue à altérer leur fonctionnement.
de la paroi interne de l’artère carotide
Medical Centre, Amsterdam, Pays-Bas.
(épaisseur médio-intimale ou IMT) est
Taux de lipides sanguins
après les repas
un marqueur précoce de MCV. Les taux
En plus d’une glycémie élevée, les
repas sont largement et indépendamment
personnes atteintes de diabète de type 2, en
associés à l’IMT de la carotide chez des
conséquence de leur insensibilité à l’insuline,
Japonais atteints de diabète de type 2.4
de triglycérides et de glycémie après les
Références
1
2
ont également des taux de triglycérides
Aussi, des troubles du fonctionnement
élevés après les repas, même lorsque les
3
taux de triglycérides à jeun sont normaux.
des cellules qui recouvrent l’intérieur du
3
coeur et des vaisseaux (dysfonctionnement
Chez les personnes non atteintes de diabète,
endothélial) constituent un marqueur
les triglycérides augmentent progressivement
précoce de MCV. Le fonctionnement
après un repas et reviennent à un taux
endothélial peut être déterminé par des
normal après 4 à 6 heures. Chez les
mesures par ultrasons du changement de
personnes atteintes de diabète de type 2,
diamètre de l’artère. Il a été démontré que
même lorsque leurs taux de triglycérides à
les hyperglycémies chroniques et aiguës
jeun sont normaux, après le petit déjeuner,
altéraient le fonctionnement endothélial.
les taux de triglycérides continuent
Il a été aussi démontré que de fortes
13
4
5
The DECODE Study Group. Glucose tolerance and
mortality: comparison of WHO and American
Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet
1999; 354: 617-21.
McGarry JD. Banting Lecture 2001: dysregulation
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cardiovascular disease. Diabetologia 2002; 45:
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Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, et al. Evidence
for an independent and cumulative effect
of postprandial hypertriglyceridemia and
hyperglycemia on endothelial dysfunction and
oxidative stress generation. Circulation 2002;
106: 1211-28.
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Le contrôle glycémique à domicile :
un moyen utile d’auto-gestion
[
Jan Alford
Il ne fait aucun doute que l’introduction du contrôle glycémique
à domicile a contribué à révolutionner la gestion du diabète et
Empathie
Le développement d’une série de mesures
et de méthodes de test visuel a permis à de
à réduire le temps que les personnes doivent passer en milieu
nombreuses personnes atteintes de diabète
hospitalier pour stabiliser leur condition. Elle a cependant
de prendre en charge le suivi de leurs propres
taux de glycémie. Malgré les nombreuses
soulevé une série de problèmes de suivi et de gestion pour la
améliorations, tous les systèmes continuent
personne atteinte de diabète et le professionnel de la santé qui
d’imposer aux personnes de réaliser ces tests
en se piquant le doigt pour obtenir un peu de
la suit. Jan Alford nous explique.
sang. Les professionnels de la santé qui aident
ces personnes à développer les compétences
>>
nécessaires pour réaliser ces tests euxmêmes devraient être conscients que les
Deux études novatrices, la Diabetes Control and
étude récente, principalement concentrée
contrôles fréquents peuvent être difficiles à
Complications Trial et la UK Prospective Diabetes
sur des personnes atteintes de diabète de
réaliser, mais aussi inconfortables et chers.
Study, ont clairement démontré la nécessité
type 2, qui suggère que la glycémie après
de cibler les taux de glucose afin de réduire le
les repas peut avoir un impact important
Parrainage
risque de complications liées au diabète. De
sur les taux de HbA1c, notamment pendant
Les éducateurs en diabète connaissent bien
nombreux pays ont défini des objectifs stricts
1
les phases précoces de la condition.
pour la gestion du glucose chez les personnes
atteintes de diabète, avec des taux de HbA1c
les raisons invoquées par les personnes
pour interrompre ces contrôles ou réduire
Surmonter les obstacles
potentiels
leur fréquence. Enseigner simplement
(une mesure de la glycémie au cours des 2-3
derniers mois) inférieurs à 7 %.
Un certain nombre de facteurs peuvent
surveiller sa glycémie n’est pas suffisant. Elles
avoir un impact sur la capacité d’une
doivent développer les compétences et les
Dans la prise en charge du diabète, les
personne à réaliser un contrôle
connaissances nécessaires pour appliquer
efforts visant à atteindre ces objectifs se
glycémique à domicile. Parmi ceux-ci :
les résultats à la gestion de leur condition.
concentrent principalement sur la glycémie
U
U
U
la dextérité manuelle
Discussion ouverte
le soutien social si la personne
Dans la gestion du diabète, il est important
ne peut réaliser le test seule
de choisir les bons moments pour ces
le statut socio-économique.
contrôles, c’est-à-dire ceux qui fourniront à
à jeun.Toutefois, des études récentes
suggèrent que la glycémie avant et/ou
après les repas est tout aussi importante.
Cette hypothèse est soutenue par une
U
à une personne atteinte de diabète à
l’acuité visuelle
15
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
la personne les informations les plus utiles
influencer la fréquence (des douleurs
compétences nécessaires pour interpréter
sur son profil glycémique tout au long de
aux doigts, par exemple, peuvent rendre
les résultats obtenus et les appliquer en vue
difficile un travail de frappe sur un clavier)
d’améliorer la gestion de leur condition.
d’autres facteurs relatifs au style de
Il est important pour ces personnes
1 à 2 heures après un repas. Si les raisons
vie pouvant influencer la fréquence
de reconnaître qu’elles ont la capacité
de ces choix sont expliquées dès le départ,
de test recommandée (une personne
de prendre des décisions relatives à la
les personnes atteintes de diabète seront
peut être souffrante ou subir des
gestion de leur diabète et que le contrôle
plus disposées à réaliser les contrôles.
hypoglycémies fréquentes).
glycémique est un moyen utile pour les
la journée. Le plus souvent ces contrôles
se feront soit à jeun soit juste avant ou
U
aider à atteindre leurs objectifs de santé.
Précision
Approches alternatives
De la même façon, le nombre de tests
Il faut également se rappeler que la
recommandé par jour devrait être pris
fiabilité des contrôles glycémiques
en compte attentivement. Des études ont
à domicile peut être altérée par un
confirmé que des contrôles fréquents
certain nombre de facteurs, tels que :
avaient un impact positif sur le contrôle
U
technique : il est important de réviser
glycémique.2 Pourtant, bien que le nombre
régulièrement les techniques, en
idéal de contrôles soit de sept par jour, il faut
particulier en cas de divergences entre
s’attendre à ce que la plupart des personnes
les résultats et ceux du laboratoire
ne suivent pas ces recommandations pour
ou d’autres instruments de mesure
un certain nombre de raisons : le manque
(cela peut se produire lorsqu’une
de temps, l’incapacité de financer la quantité
quantité insuffisante de sang est
de matériel de test nécessaire ou la gêne
déposée sur la bandelette de test)
ressentie par le fait de se piquer le doigt aussi
U
hygiène (se laver les mains) : la plupart
souvent. Cependant des alternatives existent,
des systèmes de contrôle glycémique
comme de réaliser plusieurs tests certains
à domicile détecteront tous les types
jours précis de la semaine ou effectuer
de glucose, y compris des traces
1-2 tests par jour à des moments différents.
d’aliments manipulés récemment
U
les effets des substances utilisées
Points clés de l’auto-surveillance
dans le traitement d’autres conditions
Fréquence
médicales (par exemple, chez les
Lors de la prise de décision
personnes qui subissent une dialyse
individuelle concernant la fréquence
péritonéale continue ambulatoire, les
des tests, les éléments suivants
fluides utilisés peuvent être absorbés
doivent être pris en compte :
dans le flux sanguin et influencer les
U
résultats du contrôle glycémique). 3
la durée du diabète (une personne
[ Jan Alford
Jan Alford est infirmière et sage-femme
agréée. Elle possède une maîtrise en
éducation pour adultes et est éducatrice
en diabète accréditée. Jan Alford est
infirmière en chef auprès du Diabetes
Centre, St Vincent’s Hospital, Darlinghurst,
Sydney, Australie.
Références
1
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions
of fasting and postprandial plasma glucose
increments to the overall diurnal hyperglycemia
of type 2 diabetic patients: variations with
increasing levels of HbA1c. Diabetes Care 2003;
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2
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northern Californian Kaiser Permanente Diabetes
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3
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Laing I, Gokal R, Boulton AJM. Blood glucose
overestimation in diabetic patients on continuous
ambulatory peritoneal dialysis for end-stage renal
disease. Diabet Med 2002; 19: 693-6.
récemment diagnostiquée ou qui est en
U
U
train de modifier son traitement doit
Le coût de l’autonomisation
prendre de nombreuses décisions ; une
Le contrôle glycémique à domicile, en
personne plus âgée peut avoir besoin
offrant un feedback rapide, constitue un
d’objectifs thérapeutiques plus souples)
moyen extrêmement efficace pour la
la fréquence à laquelle une personne
gestion quotidienne du diabète. Cependant,
est disposée à procéder aux tests
ce feedback a un prix et n’est pas garant
– un point critique souvent négligé
d’un meilleur contrôle ou un meilleur suivi
par les prestataires de soins
du programme de gestion. Les personnes
le style de vie d’une personne, qui peut
atteintes de diabète doivent développer les
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
16
Contrôle glycémique
Le rôle des médicaments oraux
dans le contrôle glycémique au
moment des repas
[
Alan J Garber
En tant qu’espèce, notre condition a changé : des périodes
Les premiers chercheurs dans le domaine
de jeûne prolongé et de goinfrerie occasionnelle à une
du diabète de type 2 ont remarqué des
alimentation régulière et de rares périodes de jeûne. Les
sécrétion d’insuline suite à un repas. Bien
multiples “opportunités de grignotage” ont contribué à
qu’elles précédaient de plusieurs années
anomalies dans la ’première phase’ de la
le développement du diabète proprement
l’évolution de la morphologie des êtres humains vers une
dit, ces anomalies conduisaient
augmentation du poids corporel, de la surcharge pondérale
manifestement à une hyperglycémie
et de l’obésité. Ce changement s’est accompagné d’une
après les repas. Cela est évidemment
inquiétant pour les épidémiologistes
forte augmentation du nombre de personnes atteintes de
cardiovasculaires. Indépendamment
diabète et des problèmes de santé liés à l’obésité.
du genre ou de l’appartenance
ethnique, un certain nombre d’études
épidémiologiques montrent clairement
Dans un monde où les gens passent la majeure partie
que l’hyperglycémie après les repas est
un facteur de risque évident de MCV.
de leur temps à manger ou à digérer ce qu’ils viennent
En effet, elle constitue un indicateur
de consommer, les chercheurs se penchent sur les effets
plus fiable de l’athérosclérose (voir
négatifs de l’hyperglycémie après les repas, notamment sur
page 10 pour une explication de ce
terme) que l’hyperglycémie à jeun.
le développement des maladies cardiovasculaires (MCV).
Alan Garber nous parle des traitements oraux pour le
Les preuves scientifiques
Des études récentes, comme l’essai
contrôle glycémique au moment des repas avec un accent
Stop-NIDDM (Study to Prevent Non-
particulier sur la glycémie durant et après les repas.
Insulin Dependent Diabetes Mellitus), se
sont concentrées sur des traitements
potentiels visant à réduire l’hyperglycémie
après les repas.1 Les inhibiteurs de
>>
l’alpha-glucosidase, par exemple,
retardent ou ralentissent la digestion et
l’absorption des hydrates de carbone
17
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
consommés, permettant un meilleur
des repas contribuent largement à
général bien contrôlée peuvent
contrôle glycémique et une réduction
des valeurs de HbA1c élevées (une
continuer à subir des “pics” après
des accidents cardiovasculaires.
mesure du contrôle glycémique à
les repas. Ces médicaments ont
long terme). Dans la prise en charge
donc clairement une capacité
du diabète, cinq catégories de
limitée à normaliser ou rapprocher
médicaments oraux sont actuellement
de la normale les taux de HbA1c.
( )
La préférence croissante
pour des traitements
visant à réguler la
disponibles. Tous se basent sur des
glycémie après les
données qui démontrent un contrôle
repas fait actuellement
l’objet d’un débat.
de l’hyperglycémie après les repas
et certains d’entre eux agissent
spécifiquement à ce moment-là.
( )
Les sulfonylurées
ont une capacité
limitée à normaliser
ou rapprocher
de la normale les
L’importance accordée au contrôle
de la glycémie après les repas
Thérapies médicamenteuses
est basée sur de solides données
Sulfonylurées
épidémiologiques ainsi que sur les
Les sulfonylurées à action prolongée
Sécrétagogues de l’insuline à action rapide
preuves scientifiques préliminaires
agissent sur les cellules bêta du
Plus récemment, des sécrétagogues
d’un certain nombre d’essais
pancréas afin de stimuler la production
de l’insuline à action rapide ont été
interventionnels. La préférence
d’insuline. Dans certains cas, ces
développés, comme le repaglinide2
croissante pour des traitements
médicaments peuvent provoquer une
et le natiglinide. Ils ont la capacité
visant à réguler la glycémie après
surproduction de l’hormone. Il n’est
de réduire les taux plafond de
les repas par rapport à ceux qui
pas démontré que les sulfonylurées
glycémie provoqués par un repas
se concentrent exclusivement sur
réduisent de façon sélective les taux
sans entraîner une baisse ultérieure
la glycémie avant les repas fait
de glycémie plafond au moment des
des taux. Il a été démontré que les
actuellement l’objet d’un débat.
repas mais ils semblent réduire de
sécrétagogues produisaient une
taux de HbA1c.
la même façon la glycémie avant et
réduction sélective de la glycémie
Il est de plus en plus évident que les
après les repas. Par conséquent, les
après les repas par rapport aux
taux plafond de glycémie au moment
personnes dont la glycémie est en
taux d’avant le repas. Ils semblent
faire cela en accélérant la sécrétion
d’insuline d’une façon différente des
sulfonylurées à action prolongée.
Diabète
Metformine
Libération d'insuline
D’autre part, les médicaments
insulinosensibilisants sont bien
connus pour améliorer le contrôle
glycémique au moment des repas : il
a été démontré que des personnes
Normale
Libération d’insuline après les
repas normale par rapport au
diabète de type 2.
Repas
Décembre 2004 Volume 49
Heures
Numéro spécial
18
Contrôle glycémique
traitées à la metformine uniquement ou
que la sursécrétion chronique d’insuline
que dans ce dernier cas, les preuves
en combinaison avec des sulfonylurées
par une population réduite de cellules
soient moins évidentes. Par conséquent,
affichaient de plus grandes réductions de
bêta chez les personnes atteintes
à l’avenir, la sélection des traitements
la glycémie après les repas par rapport
d’insensibilité à l’insuline peut faire
diabétiques oraux se concentrera à la
aux taux d’avant le repas. En fait, la
partie du mécanisme qui conduit à
fois sur le contrôle glycémique global et
thérapie de combinaison simultanée
l’hyperglycémie après les repas. De plus,
la glycémie au moment des repas. Cela
de metformine et de sulfonylurées
l’amélioration de l’action de l’insuline
semble nécessaire si nous voulons réduire
améliore fortement les pics de glycémie
par des insulinosensibilisants peut, dans
l’obésité et les complications liées au
au moment des repas. Ce traitement
une certaine mesure, réduire l’impact
diabète, notamment la maladie cardiaque.
combiné permet la meilleure réduction
toxique du glucose, entraînant alors une
signalée de ces taux plafond de glycémie ;
amélioration du fonctionnement des
aussi, une amélioration du contrôle
cellules bêta productrices d’insuline.
3
glycémique est obtenue plus rapidement
qu’avec n’importe quelle thérapie unique.
( )
Le traitement à base
de metformine et de
sulfonylurées a amélioré le
(
La sursécrétion chronique
d’insuline par un nombre
réduit de cellules bêta
)
peut faire partie du
mécanisme qui conduit
contrôle glycémique plus
à l’hyperglycémie
rapidement que n’importe
après les repas.
quelle thérapie unique.
Les inhibiteurs de l’ α-glucosidase
[ Alan J Garber
Alan J Garber est Professeur dans les
Départements de Médicine, biochimie
et biologie moléculaire et de Biologie
moléculaire et cellulaire auprès du Baylor
College of Medicine, Houston, Texas,
Etats Unis.
Thiazolidinediones
Enfin, l’impact des inhibiteurs de
Il a été démontré que des médicaments
l’α-glucosidase, comme l’acarbose ou
insulinosensibilisants développés plus
le miglitol, est plus fort sur la glycémie
Références
récemment, comme les thiazolidinediones
après les repas que avant les repas,
1
Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose
for the prevention of Type 2 diabetes,
hypertension and cardiovascular disease in
subjects with impaired glucose tolerance:
facts and interpretations concerning the
critical analysis of the STOP-NIDDM Trial data.
Diabetologia 2004; 47: 969-75.
2
Culy CR, Jarvis B. Repaglinide: a review of its
therapeutic use in type 2 diabetes mellitus.
Drugs 2001; 61: 1625-60.
3
Garber A, Marre M, Blonde L, et al. Influence of
initial hyperglycaemia, weight and age on the
blood glucose lowering efficacy and incidence
of hypoglycaemic symptoms with a single-tablet
metformin-glibenclamide therapy (Glucovance)
in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2003;
5: 171-9.
4
Raskin P, Rappaport EB, Cole ST, et al.
Rosiglitazone short-term monotherapy lowers
fasting and post-prandial glucose in patients
with type II diabetes. Diabetologia 2000; 43:
278-84.
4
rosiglitazone et pioglitazone, améliorent
bien que la réduction globale de HbA1c
de façon significative non seulement
qu’ils entraînent soit relativement
l’insulinosensibilité, mais également le
modeste. Parce que les inhibiteurs de
contrôle glycémique après les repas. En
l’α-glucosidase sont moins efficaces
effet, avec les thiazolidinediones, alors
que les sulfonylurées, la metformine ou
que les taux d’insuline ont tendance
les thiazolidinediones, ils sont souvent
à chuter, les taux de glucose chutent
utilisés comme thérapie de secours, en
encore davantage, ce qui suggère
seconde, troisième, voire quatrième ligne.
que l’action des thiazolidinediones
Ils provoquent également des troubles
améliore les performances de l’insuline
de l’absorption des hydrates de carbone,
plutôt que d’augmenter directement
entraînant des flatulences et d’autres
la sécrétion de l’hormone.
effets secondaires gastro-intestinaux.
Il est intéressant de constater que
Conclusion
ces agents parviennent à améliorer
Le contrôle de l’hyperglycémie, avant
la glycémie après les repas ; les
ou après les repas, apparaît clairement
sulfonylurées, qui stimulent la production
comme étant essentielle pour modifier
d’insuline, ne le font pas de façon
les complications associées au diabète,
sélective. Nous pouvons en conclure
ainsi que les états prédiabétiques, bien
19
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Stimuler la sécrétion d’insuline :
nouvelles approches du
contrôle glycémique
[
Jens Juul Holst
Lorsque nous mangeons, la concentration de glucose dans
notre sang augmente en raison de l’apport en glucose
provenant de la digestion de l’amidon et d’autres hydrates
de carbone dans l’intestin. Chez les personnes saines, cette
L’effet incrétine est responsable de
jusqu’à 70 % de l’insuline produite
après l’ingestion d’hydrates de carbone.
Deux hormones distinctes produites
par l’intestin sont impliquées dans
l’effet incrétine.1 L’une est appelée le
augmentation est modérée ; le fait de manger active d’autres
GIP (glucose-dependent insulinotropic
processus qui contrebalancent toute augmentation. Un des
polypeptide) ; l’autre est le GLP-1
(glucagon-like peptide-1). Toutes deux
processus les plus importants est la production d’insuline à
sont produites en réaction à l’ingestion
partir des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas.
d’un repas composé d’aliments variés
et stimulent de façon directe et
importante la production d’insuline par
Si l’augmentation de la glycémie normalement observée après
un repas est reproduite via l’infusion directe de glucose dans
les cellules bêta induite par le glucose.
Les îlots de Langerhans sécrètent
le sang, la quantité d’insuline sécrétée est nettement moindre
également une autre hormone, le
que celle sécrétée en réaction à un repas. Cette différence est
glucagon. De plusieurs façons, le
glucagon fait le contraire de l’insuline.
due à la libération d’hormones ’incrétines’ dans l’intestin qui
Il est sécrété par le pancréas lorsque
stimulent la sécrétion d’insuline induite par le glucose. Jens
les taux de glycémie sont bas et stimule
Juul Holst nous informe des traitements possibles du diabète
basés sur la stimulation ou la reproduction pharmacologique
la production de glucose par le foie.
Le GLP-1 (mais pas le GIP) inhibe
également fortement la sécrétion de
glucagon et par conséquent le GLP-1
de ’l’effet incrétine’.
contribue à arrêter la production de
glucose par le foie dès que l’ingestion
>>
Décembre 2004 Volume 49
d’hydrates de carbone commence.
Numéro spécial
20
Contrôle glycémique
Que se passe-t-il chez les personnes
intéressants, comme le blocage de
Ces données sont très intéressantes
atteintes de diabète de type 2 ? Chez
la vidange gastrique. Par conséquent,
car le diabète de type 2 provoque
elles, l’effet incrétine est fortement
le glucose pénètre dans le petit
la destruction progressive des
altéré.2 Il est probable que cette
intestin beaucoup plus lentement.
cellules bêta au fil du temps.
altération contribue à l’un des
Moins de glucose est donc absorbé
problèmes clés de cette condition :
par l’intestin et l’augmentation de la
Surmonter les inconvénients
l’incapacité des cellules bêta à
glycémie est ralentie. En raison de
Il y a toutefois un problème majeur.
réagir correctement au glucose. La
ces actions, le GLP-1 peut presque
Le GLP-1 est une petite hormone
recherche a démontré que la cause la
normaliser les taux de glycémie chez
peptide (protéine) de 30 acides
plus probable de cette altération de
les personnes atteintes de diabète
aminés (les constituants normaux
l’incrétine chez les personnes atteintes
de type 2. De plus, le GLP-1
des protéines). S’il est pris par voie
de diabète était une altération de
bloque l’appétit et donc l’apport
orale, il est détruit immédiatement
la sécrétion du GLP-1 et une perte
alimentaire (il s’agit probablement
dans l’estomac, comme l’insuline.
presque complète de l’activité de
d’un des régulateurs physiologiques
Cela signifie qu’il doit être injecté.
stimulation de l’insuline par le GIP.1
naturels de l’appétit), ce qui limite le
De plus, il est détruit extrêmement
gain de poids. Enfin, des études ont
rapidement dans le sang ; après
Thérapies potentielles
démontré qu’il améliorait la survie
injection, il est désactivé en quelques
Suite à ces observations, il a été
des cellules bêta, bien que uniquement
minutes par un enzyme appelé le
suggéré que la sécrétion d’insuline
sur les animaux jusqu’à présent.
dipeptidyl-peptidase IV (DPP-IV).
pourrait être restaurée si les personnes
atteintes de diabète recevaient du
Dans une étude visant à déterminer
GLP-1, d’une part pour remplacer
la faisabilité d’un traitement du
la déficience de cette hormone et
diabète de type 2 basé sur le GLP-1,
d’autre part pour remplacer l’action
des personnes atteintes de diabète
manquante du GIP. Cela s’est avéré
ont reçu une infusion sous-cutanée
juste. Grâce au GLP-1, il est possible
continue de GLP-1 pendant 6 semaines
de restaurer complètement la capacité
(par le biais de pompes portables
des cellules bêta d’une personne
conçues à l’origine pour les infusions
atteinte de diabète à réagir au
d’insuline).3 Chez ces personnes, la
glucose via une sécrétion d’insuline
glycémie a été réduite d’environ
appropriée. Naturellement, cela a
5 mmol/l (90 mg/dl) et la concentration
suscité de nombreuses tentatives de
d’hémoglobine glyquée (HbA1c, une
développer le GLP-1 comme nouveau
mesure du contrôle glycémique
traitement du diabète de type 2.
à long terme) a été fortement
réduite ; l’appétit et l’ingestion
( )
Grâce au GLP-1, il est
d’aliments ont été réduits et ces
possible de restaurer
personnes ont perdu du poids
complètement la
(2 kg en moyenne) ; leur
sécrétion d’insuline
insulinosensibilité et leur capacité
chez une personne
à sécréter de l’insuline ont été
atteinte de diabète.
fortement améliorées et l’effet
sécrétion d’insuline et de glucagon,
le GLP-1 semble avoir d’autres effets
s’est maintenu pendant 6 semaines.
Aucun effet secondaire n’a été
© superbild
En plus de ses actions sur la
observé. Les chercheurs en ont
conclu qu’un traitement du diabète
21
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
à base de GLP-1 était faisable et serait
Les analogues appartenant à l’autre
premier signe d’un effet protecteur
probablement efficace. Toutefois, la
groupe dépendent tous d’un processus
sur les cellules bêta humaines d’une
façon de développer un médicament
de liaison à une grande molécule,
thérapie basée sur le GLP-1. Un
cliniquement efficace restait en suspens.
comme l’albumine, à travers laquelle
certain nombre de sociétés tentent
Pour résoudre ce problème, deux
l’analogue acquiert la stabilité
actuellement de développer des
approches ont été retenues :
métabolique d’une plus grande
inhibiteurs cliniquement efficaces,
U
le développement d’analogues
molécule. Alors que ces analogues ont
dont les premiers sont attendus sur
du GLP-1 qui soient résistants
démontré leur efficacité clinique et
le marché d’ici quelques années.
aux actions du DPP-IV et qui
ont été bien tolérés, aucun d’entre eux
aient une durée d’action plus
n’est encore entré en développement
longue que le GLP-1 d’origine
clinique de phase 3, ce qui signifie
le développement d’inhibiteurs
que leur apparition sur le marché ne
du DPP-IV.
se fera pas avant au moins 2 ans.
U
Ces deux approches ont donné
Les inhibiteurs d’enzyme
[ Jens Juul Holst
des résultats encourageants.
Il a été démontré que les inhibiteurs
Jens Juul Holst est Professeur de
de la DPP-IV étaient capables de
physiologie médicale auprès du
protéger le GLP-1 de l’organisme. Par
département de Physiologie médicale,
diabète à base de GLP-1
conséquent, des augmentations se
Panum Institute, University of Copenhagen,
est faisable et serait
produisent dans les concentrations
Copenhague, Danemark.
( )
Un traitement du
probablement efficace.
de l’hormone active intacte. Il est
important de souligner que ces
Analogues résistants
inhibiteurs sont des petites molécules
Il y a deux groupes principaux
stables qui peuvent être prises par voie
d’analogues résistants. L’un d’eux
orale, sous la forme de comprimés. En
est basé sur un peptide isolé à
raison de concentrations plus fortes
partir d’un lézard. Ce peptide
de GLP-1 pendant l’inhibition de la
(exénatide) est assez similaire en
DPP-IV, la sécrétion d’insuline est
termes de structure et d’action
stimulée, la sécrétion de glucagon est
au GLP-1 original. L’exénatide est
bloquée et, par conséquent, la glycémie
injecté deux fois par jour et, jusqu’à
chute. Cela a été observé chez des
présent, il s’est avéré très efficace
personnes atteintes de diabète de
dans une étude sur 30 semaines.4
type 2 : plus récemment, les résultats
La plupart des personnes impliquées
de 52 semaines de traitement ont été
dans cette étude ont connu une
présentés.5 Les personnes atteintes de
amélioration durable du contrôle
la condition ne parvenaient pas à un
glycémique, avec des taux de
contrôle optimal avec uniquement de la
HbA 1c égaux ou inférieurs à 7 %
metformine, mais l’ajout de l’inhibiteur
(un niveau recommandé). Le
LAF 237 (Novartis) a entraîné une
traitement entraînait une perte de
amélioration importante et prolongée
poids linéaire d’environ 1,8 kg. Les
du contrôle glycémique (avec des
chercheurs espèrent que, sous réserve
taux de HbA1c autour de 7 %).
d’approbation par la FDA américaine,
Dans le groupe de contrôle, par contre,
l’exénatide fera son apparition sur
la situation s’était fortement dégradée.
le marché américain d’ici 2005.
Cette étude pourrait représenter le
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
22
Références
1
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and Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2004;
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2
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type 2 diabetes (T2DM) inadequately treated
with metformin. Diabetes 53, 7-LB. 2004. Ref
Type: Abstract
Contrôle glycémique
Insulines modifiées et contrôle
glycémique au moment des repas
[
Thomas Kunt
Après la découverte de l’insuline dans les années 1920, l’insuline
disponible provenait de sources naturelles (pancréas animal) jusqu’à
l’apparition de l’insuline humaine au début des années 1980. Aucune
de ces insulines n’était idéale pour une injection sous la peau.
est confrontée à des troubles de la
sensibilité à l’insuline (et par conséquent
à une plus grande demande) dans le
foie, les muscles et les adipocytes.
Dans le diabète de type 2, des
Actuellement, les nouvelles insulines, appelées insulines analogues
médicaments oraux peuvent être
à action rapide, agissent plus rapidement que d’autres formes
utilisés pendant quelques années pour
de l’hormone et sont efficaces pendant une période plus courte :
l’insuline lispro et l’insuline aspart (et d’autres à venir). Dans cet
article, Thomas Kunt décrit les caractéristiques de ces nouvelles
améliorer la sensibilité à l’insuline ou
stimuler la sécrétion d’insuline ralentie.
Toutefois, à un certain stade (qui dépend
de la génétique individuelle, du style
de vie et de la qualité du contrôle
insulines avec un accent particulier sur le contrôle glycémique
glycémique par médicaments oraux) un
pendant les repas chez les personnes atteintes de diabète de type 1
contrôle glycémique efficace ne peut
et de type 2.
être atteint qu’avec de l’insuline. Cela se
produit en moyenne après 3 à 5 ans de
traitement via des médicaments oraux.
>>
( )
La sécrétion d’insuline en
Problème sous-jacent
seulement beaucoup plus lente mais
cours est confrontée à des
Le déclenchement du diabète de type 1
le schéma de la sécrétion est aussi
troubles de la sensibilité à
est assez soudain : dès le départ, une
différente. La sécrétion d’insuline
l’insuline dans le foie, les
diminution progressive de la sécrétion
par les cellules bêta du pancréas
muscles et les adipocytes.
d’insuline entraîne des troubles
au moment du repas atteint son
importants de l’insuline dans l’organisme.
maximum beaucoup plus tard, tandis
Ce type de diabète peut apparaître à tout
que les taux d’insuline dans le sang
Impact du contrôle glycémique
au moment des repas
âge. Le seul traitement pharmacologique
restent élevés pendant beaucoup plus
Historiquement, dans les traitements
raisonnable est le remplacement complet
longtemps. Bien que l’organisme tente
du diabète, l’accent a été mis sur le
et immédiat du déficit insulinique.
de réduire la glycémie élevée après
taux de glycémie à jeun (avant le petit-
les repas en maintenant la production
déjeuner) et sur l’HbA1c, une mesure
Dans le diabète de type 2, la diminution
d’insuline le plus longtemps possible,
du contrôle glycémique à long terme.
de la sécrétion d’insuline est non
la sécrétion d’insuline déjà en cours
A part quelques différences mineures
23
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Les insulines modifiées
agissent d’une façon
très similaire à l’insuline
naturelle de l’organisme.
Avantages démontrés
et potentiels
Comparées à l’insuline humaine,
les insulines analogues à action
© science photo library
rapide se caractérisent par :
U
U
un délai d’action plus court
des niveaux maximum d’insuline
plus élevés après injection
U
une durée d’action plus courte.
au niveau international, l’objectif
flux sanguin. Si la même insuline
Le degré selon lequel les personnes
est une glycémie à jeun inférieure à
est injectée sous la peau, les
atteintes de diabète tirent avantage
120 mg/dl (6,7 mmol/l) et un HbA1c
molécules doivent être brisées
des nouvelles insulines dépendra de
inférieur à 7 %. Au cours des dix
avant de pouvoir être correctement
leur traitement actuel. Une personne
dernières années, de plus en plus de
absorbées dans la circulation. Ce délai
qui est soumise à un traitement du
travaux scientifiques se sont penchés
explique pourquoi il est nécessaire
diabète fonctionnel très intensif,
sur l’impact du contrôle glycémique
d’injecter l’insuline naturelle environ
avec de multiples injections et de
après les repas. Nombre de ces
30 minutes avant un repas.
nombreux contrôles glycémiques
quotidien, en profitera beaucoup
travaux ont révélé que la glycémie
après les repas avait un impact
Toutefois, le schéma moléculaire des
plus qu’une personne qui s’injecte
significatif sur le développement de
insulines modifiées à action rapide
deux doses d’un mélange d’insuline
complications vasculaires chez les
diffère de celui de l’insuline naturelle.
humaine et d’insuline isophane.
personnes atteintes de diabète. Un
Les scientifiques ont découvert qu’en
débat fait actuellement rage sur ce
modifiant leur structure, les molécules
L’utilisation d’insulines analogues a
thème et l’avis actuel est que l’objectif
des analogues de l’insuline perdaient
révélé les avantages d’un complément
devrait être une glycémie après les
leur capacité à s’attacher les unes
au traitement insulinique de base.
repas (2 heures après un repas)
aux autres et étaient donc absorbées
Les personnes qui devaient prendre
inférieure à 150 mg/dl (8,3 mmol/l).
plus rapidement dans le sang. Ces
des en-cas entre les repas principaux
insulines modifiées agissent alors d’une
afin d’éviter une hypoglycémie
Insuline modifiée face à
insuline “naturelle”
façon similaire à l’insuline naturelle.
provoquée par l’insuline humaine à
La durée d’action n’est que de 3 à 4
durée d’action plus longue, injectée
L’insuline pancréatique naturelle
heures ; l’insuline humaine à doses
au moment des repas, peuvent éviter
est secrétée directement dans le
normales agit pendant 6 à 8 heures.
ces en-cas ; ou ils peuvent s’injecter
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
24
Contrôle glycémique
Des taux de glycémie plus
par rapport à l’insuline normale,
L’insuline isophane est une
bas après les repas
notamment par rapport aux taux
insuline à action intermédiaire.
En raison du délai d’action plus
de glycémie après les repas. Elles
En moyenne, l’insuline isophane
rapide et des niveaux maximum
ont fortement amélioré la qualité
commence à réduire la glycémie
d’insuline plus élevés, les personnes
de vie des personnes atteintes
1 à 2 heures après l’injection.
qui ont recours aux insulines
de diabète. L’amélioration du
Son effet est le plus fort 3 à 8
analogues affichent des taux de
contrôle glycémique est évidente.
heures après l’injection mais
glycémie après les repas plus bas, en
Pourtant, d’autres études à long
il se maintient pendant 8 à
particulier lorsqu’elles utilisent des
terme sont nécessaires afin de
14 heures après l’injection.
traitements intensifiés comme un
découvrir dans quelle mesure cela
traitement par injections multiples
se traduit par une réduction du
adaptées quotidiennement ou un
risque de complications vasculaires.
traitement par pompe à insuline.
de l’insuline analogue afin de couvrir
Un meilleur contrôle glycémique
cet apport supplémentaire d’hydrates
Dans les études impliquant un
de carbone, de la même façon que
traitement par pompe à insuline
leur pancréas réagirait s’il le pouvait.
en particulier, les personnes
( )
atteintes de diabète utilisant ces
L’utilisation d’insulines
insulines modifiées signalaient
analogues a révélé
une amélioration du contrôle
les avantages d’un
glycémique. C’est notamment le cas
complément au
lorsque les analogues de l’insuline
traitement insulinique
à action rapide sont combinés aux
[ Thomas Kunt
analogues de l’insuline à durée
Thomas Kunt est Médecin en chef auprès
d’action prolongée plus récents.
du Sheikh-Zayed-Military-Hospital, Abu
de base.
Une plus grande flexibilité
Pour un certain nombre de raisons,
les personnes atteintes de diabète qui
utilisent ces insulines signalent une
amélioration de leur qualité de vie,
( )
Les nouvelles
Dhabi, Emirats arabes unis. Son centre
d’intérêt clinique concerne la thérapie
insulines modifiées
insulinique pour le diabète et la
se sont avérées sûres.
prévention et le traitement des
complications vasculaires. Son centre
comme de pouvoir injecter l’insuline au
Un contrôle du poids facilité
d’intérêt scientifique concerne la
moment d’un repas au lieu de devoir
Des preuves empiriques indiquent que
pathogenèse des complications
attendre 30 minutes avant de manger.
les personnes atteintes de diabète
vasculaires dans le cadre du diabète.
qui utilisent ces insulines modifiées
Moins de crises d’hypoglycémie
contrôlent plus facilement leur poids.
De nombreuses données
Cela s’explique par la réduction
scientifiques indiquent que ces
des en-cas ; aussi, l’activation de
insulines modifiées provoquent
récepteurs d’insuline dans le cerveau
moins de crises d’hypoglycémie
par des pics d’insuline qui imitent
que l’insuline humaine, notamment
mieux l’action naturelle de l’hormone
en raison de leur durée d’action plus
provoque un sentiment de satiété.
courte. C’est le cas particulièrement
Les nouvelles insulines modifiées
pour les hypoglycémies nocturnes,
se sont avérées sûres et ont
particulièrement redoutées.
révélé des avantages significatifs
25
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Le contrôle glycémique au
moment des repas pendant
la grossesse
[
Veikko A Koivisto
Depuis plus de cinquante ans, nous savons qu’un bon contrôle
glycémique est important pour le développement normal du
foetus pendant la grossesse. Pendant toutes ces années, de
gros progrès ont été réalisés pour conseiller les femmes sur
la gestion optimale de leur diabète pendant la grossesse.
Les éléments clés de cette gestion sont l’exercice physique,
l’alimentation et la thérapie insulinique. A mesure que la
grossesse avance, l’exercice devient plus difficile et l’accent est
mis davantage sur l’alimentation et le dosage de l’insuline.
L’objectif de cette thérapie est de maintenir le taux de
glucose aussi proche que possible du taux normal. Dans cet
article, Veikko Koivisto se penche sur l’importance du contrôle
glycémique au moment des repas.
>>
Composition et quantité
Chez la femme enceinte, une gestion
alimentaire appropriée fait désormais
U
U
U
Hydrates de carbone 40 %
Graisses
40 %
Protéines
20 %.
© mauritius
partie intégrante d’un style de vie sain,
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
en présence ou non de diabète. Il est
Les hydrates de carbone doivent contenir
généralement recommandé aux femmes
un pourcentage élevé de fibres. Cela
enceintes atteintes de diabète de respecter
garantit une augmentation lente de la
l’équilibre des types d’aliments suivant :
glycémie après les repas à travers une
26
Contrôle glycémique
absorption graduelle des nutriments
plutôt que sur les valeurs avant les repas.
Les besoins en insuline basale et à action
au niveau de l’intestin (voir l’article
Les valeurs glycémiques cibles pendant la
rapide augmentent pendant les second et
de Jim Mann et Alex Chisholm dans
grossesse sont détaillées dans le tableau 1.
troisième trimestres de la grossesse. Une
ce numéro de Diabetes Voice). Pendant
Elles permettront d’améliorer les taux
exception peut concerner les femmes
la grossesse, il est recommandé aux
de HbA1c (une mesure du contrôle
qui connaissent des nausées et des
femmes de consommer un nombre
glycémique à long terme) et de réduire
vomissements, en particulier pendant le
de calories réduit par jour :
le risque de césarienne. Le risque d’une
second trimestre. La dose la plus forte
U
Poids corporel normal :
chute de la glycémie du bébé à des taux
d’insuline est généralement atteinte
environ 30 kcal par kilo de
dangereusement bas immédiatement
entre la 34ème et la 36ème semaine ; à ce
poids corporel (kcal/kg)
après la naissance (hypoglycémie
moment-là, la dose quotidienne peut
U
U
Faible poids corporel : 40 kcal/kg
2
néonatale) sera également réduit.
Obèse : 24 kcal/kg.
atteindre le double de la dose nécessaire
avant la grossesse. Le besoin en insuline
( )
Il est important
Ce régime devrait être réparti en trois
repas principaux et des en-cas fréquents.
Importance du contrôle
au moment des repas
Il est bien connu qu’une forte hausse
d’ajuster les doses
est ensuite maintenu au même niveau
jusqu’à l’accouchement. Dans les heures qui
d’insuline des femmes
suivent l’accouchement et l’expulsion du
enceintes sur la base
placenta, les besoins en insuline de la mère
des valeurs glycémiques
reviennent aux taux d’avant la grossesse.
après les repas.
Le bon moment
de la glycémie après un repas est
L’insuline lors du repas
Près de 50 % des femmes enceintes
étroitement associée à un risque accru
Dosage
souffrent de nausées et de vomissements
de donner naissance à un prématuré
Bien que les besoins en insuline varient
pendant les 12 à 16 premières semaines
atteint de macrosomie fœtale (tête
d’une personne à l’autre, chez une
de grossesse. Pour certaines d’entre
et corps anormalement grands). Ce
femme d’un poids normal, une unité
elles, cela reste un gros problème jusqu’à
phénomène concerne près de 30 %
d’insuline lors du repas (humaine ou
l’accouchement.4 Dans ce cas, il est
des mères atteintes de diabète ;
à action rapide) couvre environ 10 g
également possible d’injecter un analogue
plus la glycémie après les repas est
d’hydrates de carbone au déjeuner
de l’insuline à action rapide après les
élevée et plus le risque est grand.
et au dîner. Toutefois, pour le petit-
repas. Des études ont démontré que
La macrosomie est associée en
déjeuner, le besoin en insuline est
lorsque l’une de ces insulines ‘modifiées’
particulier à une glycémie élevée
plus grand : environ 1,5 unité par
(insuline lispro) étaient injectées par une
ème
après les repas entre la 29
et
3
10 g d’hydrates de carbone.
femme enceinte atteinte de diabète soit
la 32ème semaine de gestation.1
( )
De fortes augmentations
Tableau 1 : Valeurs glycémiques cibles pendant la grossesse
de la glycémie après
les repas peuvent
entraîner la naissance
d’un bébé prématuré.
L’inverse est également vrai : plus le
contrôle glycémique est optimal, plus
le risque de macrosomie est réduit. Il
est donc important d’ajuster les doses
d’insuline de ces femmes sur la base
des valeurs glycémiques après les repas
27
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
de l’Association américaine du diabète,
le régime doit être composé de jusqu’à
60 % d’hydrates de carbone.3
Traitement à l’insuline
Un régime riche en hydrates de carbone
dans la gestion du diabète gestationnel
va nécessiter une thérapie insulinique
chez plus de 50 % des futures mères.
Ce besoin disparaît généralement après
l’accouchement. Les analogues de l’insuline
à action rapide se sont avérés sûrs et
efficaces pour la gestion du contrôle
glycémique après les repas chez les
femmes atteintes de diabète gestationnel.
[ Veikko A Koivisto
Veikko A Koivisto est Directeur de Lilly
Research Laboratories, Hambourg,
Allemagne.
© cordelia molloy/spl
Références
immédiatement avant ou après un repas,
femmes qui sont atteintes de diabète
aucune augmentation importante de la
de type 1 depuis plusieurs années.
1
Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, et al.
Relationship of fetal macrosomia to maternal
postprandial glucose control during pregnancy.
Diabetes care 1992; 15: 1251-7.
2
DeVeciana M, Major CA, Morgan MA, et al.
Postprandial versus preprandial blood glucose
monitoring in women with gestational diabetes
requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995;
333: 1237-1241.
3
Jovanovic L. Diabetes mellitus, pregnancy and
gestational diabetes. In International Textbook
of Diabetes Mellitus. Third Edition. DeFronzo RA,
Ferrannini E, Keen H, Zimmet P. Chichester:
John Wiley, 2004, 1563-77.
4
Einarson A, Koren G, Bergman U. Nausea and
vomiting in pregnancy: a comparative European
study. Eur J Obst Gyn Reprod Biol 1998; 76: 1-3.
5
Carr KJE, Idama TO, Masson EA, Ellis K, Lindow
SW. A randomized controlled trial of insulin lispro
given before or after meals in pregnant women
with Type 1 diabetes – the effect on glycemic
excursions. J Obstet Gynecol 2004; 24: 382-6.
glycémie n’était observée après le repas.5
Pour en savoir plus sur les insulines
Régime
modifiées, lisez l’article de Thomas Kunt
Le régime optimal pour les femmes
dans ce numéro de Diabetes Voice.
atteintes de diabète gestationnel
couvre les besoins en calories et en
Le diabète gestationnel
nutriments de la grossesse et maintient
Le diabète gestationnel est défini comme
les valeurs glycémiques après les repas
une intolérance aux hydrates de carbone
telles qu’indiquées dans le tableau 1.
à différents degrés, diagnostiquée au
Il n’existe pas de recommandations
début de la grossesse ou pendant celle-
spécifiques sur la composition des
ci. Le corps de la femme concernée par
repas pour les femmes atteintes
cette condition continue généralement
de diabète gestationnel, mais
à produire une quantité importante
elles peuvent adopter les mêmes
d’insuline ; le maintien d’un bon contrôle
recommandations que pour les
glycémique après les repas est par
femmes qui ne sont pas atteintes de
conséquent plus facile que chez les
diabète. D’après les recommandations
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
28
Aliments et politiques alimentaires
Histoire de la thérapie
nutritionnelle du diabète
[
Marion J Franz
Du suivi passif...
“
Pendant les quarante-huit heures qui suivent son admission à l’hôpital,
le patient est placé sous un régime ordinaire afin de déterminer la gravité
Avant la découverte de l’insuline en 1921,
l’ingestion contrôlée d’aliments était le
seul moyen connu de réguler la glycémie.
de son diabète. Ensuite, il est privé de nourriture et seuls le whisky et le
Au fil des années, les recommandations
café noir sont autorisés. Le whisky est mélangé au café : environ 30 ml
des professionnels de la santé ont
alterné entre les aliments riches et les
de whisky toutes les deux heures, de 7 heures à 19 heures. Le whisky
aliments pauvres en hydrates de carbone.
n’est pas un composant essentiel du traitement ; il apporte simplement
La plupart des régimes alimentaires
quelques calories et permet au patient de mieux supporter le jeûne.
”
Traitement du diabète par le jeûne (1915)1
Depuis ce conseil donné au début du 20ème siècle, de gros
progrès ont été réalisés dans la gestion du diabète, notamment
grâce à la découverte et la production de l’insuline en 1921.
Le domaine de la thérapie nutritionnelle a également subi une
série de transformations, depuis le traitement par le jeûne de
1915 jusqu’aux recommandations basées sur des données
scientifiques en 2002. Marion Franz se penche sur l’histoire
des recommandations nutritionnelles et sur le rôle des
hydrates de carbone et des protéines dans la gestion
du diabète.
>>
© mauritius
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
30
Aliments et politiques alimentaires
destinés aux personnes atteintes de
ou études de cohorte bien conçus
diabète étaient stricts et monotones,
…à l’implication dans
la prise de décision
ce qui les rendait pratiquement
En 1994, l’ADA a déclaré avec fermeté
immangeables et déséquilibrés
que la prescription nutritionnelle
études multiples qui donnent
d’un point de vue nutritionnel.
devait être basée sur les objectifs de
des résultats différents mais où
traitement définis par la personne
un point de vue particulier est
Avant 1994, toutes les recommandations
arrivant à des résultats similaires
Y certaines preuves scientifiques :
atteinte de diabète et les professionnels
soutenu par des preuves solides
Y des preuves scientifiques
nutritionnelles pour le diabète tentaient
de la santé ainsi que sur les stratégies
de donner une prescription nutritionnelle
nutritionnelles connues pour aider à
limitées : une étude bien menée
“idéale”, qui conviendrait à pratiquement
atteindre ces objectifs. L’ADA a indiqué
ou plusieurs études à petite
toutes les personnes atteintes de la
que la répartition des macronutriments
échelle ou non contrôlées
Y un consensus d’experts.
condition. Bien que l’individualisation ait
devait être basée sur les modifications
été encouragée depuis 1979, les directives
du style de vie que la personne atteinte
de l’Association américaine du diabète
de diabète était prête et capable
(ADA) et d’autres associations du diabète
d’appliquer ainsi que sur l’évaluation
Hydrates de carbone :
sucre ou amidon
du monde entier ont continué d’identifier
nutritionnelle/alimentaire du diététicien.
La croyance la plus ancrée relative à
l’alimentation liée au diabète était que
des pourcentages idéaux d’hydrates de
carbone, de protéine et de graisses.
Cependant, le niveau et la qualité des
les sucres ajoutés devaient être évités
données scientifiques qui soutiennent les
et les sucres naturels limités. Cette
Cette approche laissait peu de place
recommandations nutritionnelles n’étaient
croyance était basée sur la supposition
à l’individualisation. Le médecin
pas clairs. Les recommandations étaient-
selon laquelle la saccharose et les
donnait les instructions au diététicien
elles basées sur une ou plusieurs études ?
autres sucres étaient plus rapidement
qui établissait un programme de
S’agissait-il d’études observationnelles
digérés et absorbés que les aliments
repas “idéal” ; le “patient” recevait
ou d’essais cliniques ? Le nombre de
riches en amidon et donc aggravaient
des instructions sur la façon de se
personnes impliquées dans l’étude était-il
l’hyperglycémie. La règle traditionnelle
conformer aux ordres du médecin.
trop réduit et la durée de l’étude trop
pour les personnes atteintes de
courte ? La ration alimentaire était-elle
diabète était d’éviter le sucre et, bien
En l’absence de
basée sur des expériences alimentaires, un
qu’il reflétait une idée généralement
diététiciens, des
questionnaire sur le type et la fréquence
acceptée, ce conseil n’avait peu ou
fiches de régime pré-
des aliments étaient-ils fournis ? Ou les
pas de fondement scientifique.
( )
imprimées étaient
remises aux personnes
recommandations étaient-elles simplement
Il y a plus de 20 ans, des chercheurs
basées sur un consensus d’experts ?
atteintes de diabète.
ont remis en question cette règle. Des
Pour répondre à ces questions,
volontaires ont été invités à consommer
En l’absence de diététiciens, des fiches
les Principes et recommandations
des portions de 50 g de différents
de régimes pré-imprimées (souvent par
nutritionnels 2002 de l’ADA (ADA 2002
féculents cuits (riz, pommes de terre,
des sociétés pharmaceutiques) étaient
Nutrition Principles and Recommendations)
maïs, pain) et de glucose. Cela a mis
remises aux personnes atteintes de
ont été développés sur base de
en évidence quelques différences dans
diabète avec pour instruction de les suivre
données scientifiques et du système
les réactions de la glycémie. Toutefois,
à la lettre. Il n’est pas surprenant que
d’évaluation de l’ADA pour les
ces recommandations étaient souvent
à leur grande surprise, les réactions
2,3
recommandations de pratique clinique.
n’étaient pas liées à la règle traditionnelle
‘sucre contre féculents’ ; en effet, la
difficiles, voire impossible à suivre ; peu de
personnes n’osait remettre en question
Les principes nutritionnels sont basés sur :
quantité totale d’hydrates de carbone
la pertinence des conseils et beaucoup
Y des preuves scientifiques incontestables :
s’est révélée aussi importante que la
était jugé incapable de s’y conformer.
multiples essais cliniques aléatoires
31
source de l’hydrate de carbone.4
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
Une consommation modérée
de sucres est un bon conseil
nutritionnel pour tout le
monde, que vous soyez ou
non atteint de diabète.
A l’heure actuelle, pratiquement toutes les
associations du diabète reconnaissent que
les sucres sont acceptables dans le régime
alimentaire des personnes atteintes de
diabète. Une consommation modérée de
ces derniers est toutefois un bon conseil
nutritionnel pour tout le monde, que
vous soyez ou non atteint de diabète.
Les protéines : le
nutriment incompris
Les personnes atteintes de diabète ont
depuis toujours reçu des conseils sur
Lorsque des comparaisons ont été
Les recommandations nutritionnelles
les protéines qui n’ont aucun fondement
réalisées chez des personnes atteintes
de l’ADA de 1986 mentionnaient pour
scientifique. Cela se fait toujours car la
de diabète de type 1 et de type 2 entre
la première fois que “des quantités
recherche n’a pas apporté de réponse
des repas variés dans lesquels l’ensemble
modestes de saccharose et d’autres
définitive ou parce que les professionnels
du contenu en hydrates de carbone
sucres raffinés pouvaient être acceptables,
de la santé ne sont pas au courant
provenait de féculents et d’autres dans
en fonction du contrôle métabolique
des recherches menées. On pense
lesquels un grand pourcentage des
et du poids corporel”. En 1988, le
généralement qu’entre 50 et 60 % des
calories provenait de la saccharose
Diabetes and Nutrition Study Group de
protéines se transforment en glucose et
(sucre de table), aucune différence
l’Association européenne pour l’étude
pénètrent dans le flux sanguin 3 à 4 heures
entre les repas n’a été signalée pour un
du diabète (EASD) recommandait que
après l’ingestion. Pourtant, la recherche
nombre total de grammes d’hydrates
l’apport total de saccharose ajoutée
(qui a commencé dès 1936) a plusieurs
de carbone égal.5 Plus de 20 études
soit limité à 30 g par jour. En 1992,
fois démontré que, avec une disponibilité
ont abordé cette question et toutes
Diabetes UK recommandait d’autoriser
appropriée d’insuline, les concentrations
sont arrivées à la même conclusion :
un maximum de 25 g de saccharose
de glucose périphériques n’augmentaient
lorsqu’elle est consommée dans des
ajoutée, à condition de l’intégrer dans
pas après l’ingestion de protéines chez les
quantités d’hydrates de carbone
un régime alimentaire pauvre en graisses
personnes atteintes ou non de diabète.6
similaires, la saccharose n’a pas un impact
et riche en fibres et que cela remplace
différent sur le contrôle glycémique
un montant isocalorique d’aliments
Bien que des acides aminés non essentiels
des personnes atteintes de diabète
gras ou à indice glycémique élevé ou
peuvent être transformés en glucose, on ne
que les autres hydrates de carbone.2
d’autres produits sucrants nutritifs.
sait pas exactement ce qui arrive au glucose.
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
32
Aliments et politiques alimentaires
Ce que l’on sait, c’est que des quantités
le diabète est contrôlé, les protéines
minimales de glucose sont diffusées dans
consommées n’augmentent pas les
[ Marion J Franz
la circulation générale après l’ingestion
concentrations de glucose. Mais, comme
Marion J Franz est consultante en
de protéines, malgré que, pour un même
mentionné ci-dessus, la protéine est un
nutrition/santé auprès de Nutrition
nombre de grammes, les protéines et
stimulant de la sécrétion d’insuline aussi
Concepts by Franz, Inc. Pendant plus de
les hydrates de carbone stimulent la
puissant que les hydrates de carbone,
20 ans, elle a été directrice d’éducation
production de quantités similaires d’insuline.
un fait souvent ignoré par ceux qui
nutritionnelle et des professionnels de la
proposent un régime pauvre en hydrates
santé auprès du International Diabetes
de carbone et riche en protéines.
Center, Minneapolis. Elle a co-présidé le
On entend souvent que les protéines
groupe de travail chargé de rédiger les
ralentissent l’absorption des hydrates de
carbone. Pourtant, un certain nombre d’études
Le passé rencontre le futur
principes et recommandations nutritionnels
ont montré que le fait d’ajouter des protéines
De nouvelles thérapies nutritionnelles
de l’Association américaine du diabète
à des repas ou à des en-cas contenant
seront probablement proposées et testées.
en 1994 et 2002 et elle a été rédactrice
des hydrates de carbone ne freinait pas
ème
Toutefois, lors du 13
en chef du Core Curriculum for Diabetes
l’absorption ou le pic de la réponse glycémique.
Fédération Internationale du Diabète, en
Education 4ème et 5ème édition de
1988 à Sydney, en Australie, il a été proposé
l’Association américaine des éducateurs
que les directives suivantes, qui restent
en diabète.
( )
Les personnes atteintes
Congrès de la
de diabète ont depuis
appropriées aujourd’hui, soient utilisées à
toujours reçu des conseils
titre de thérapie nutritionnelle médicale
sur les protéines sans
dans le cadre de la gestion du diabète :
fondement scientifique.
être individualisés en fonction du
style de vie de la personne atteinte
de diabète de prendre un en-cas riche en
de diabète et des changements qu’elle
protéines avant d’aller dormir afin d’éviter
est prête ou capable de faire.
une hypoglycémie nocturne. Même si 50 %
Y Des directives nutritionnelles
des protéines était transformé en glucose
pratiques, raisonnables et
et si celui-ci pénétrait dans la circulation
réalistes doivent être établies.
progressifs plutôt que simultanés
30-60 g de protéines. Il est peu probable
doivent être encouragés ; un suivi et un
que cette quantité de glucose augmente
soutien constants doivent être assurés.
2
Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD,
Chiasson J-L, Garg A, et al. Evidence-based
nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related
complications (Technical Review). Diabetes Care
2002; 25: 148-198.
3
American Diabetes Association. Evidence-based
nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related
complications (Position Statement). Diabetes Care
2002; 25: 202-212.
4
Crapo PA, Kolterman GM, Olefsky JM. Plasma
glucose and insulin responses to different types
of complex carbohydrates in individuals with
impaired glucose tolerance. Am J Clin Nutrit 1980;
33:1723-1728.
5
Bantle JP, Laine DC, Castle GW, Thomas JW,
Hoogwerf BJ, Goetz FC. Postprandial glucose and
insulin responses to meals containing different
carbohydrates in normal and diabetic subjects.
N Engl J Med 1983; 309: 7-12.
6
Franz MJ. Protein and diabetes: much advice,
little research. Curr Diabetes Rep 2002; 2:
457-464.
7
Franz MJ. Diet and diabetes – the new wave.
13th International Diabetes Federation Congress,
Sydney, Australia, November 1988.
Y L’objectif fondamental du programme
hypoglycémie nocturne. Si les protéines
alimentaire est d’aider à la
permettent d’éviter l’hypoglycémie, le
normalisation du glucose, des lipides
mécanisme serait dû à l’effet des protéines
et de la pression artérielle. Différentes
sur le glucagon (une hormone qui augmente
stratégies peuvent être mises en
la concentration de glucose) ou d’autres
oeuvre pour atteindre ces objectifs.
hormones contre-régulatrices.Toutefois, les
Hill LW, Eckman RS. Starvation (Allen) Treatment
of Diabetes. Boston: W. M. Leonard; 1915.
Y Des changements de style de vie
à 7 g de glucose serait produit à partir de
suffisamment la glycémie pour éviter une
1
Y Des programmes alimentaires doivent
Il est souvent conseillé aux personnes atteintes
(ce qui n’est pas le cas), seul un total de 3,5
Références
Y Avant tout, les recommandations
effets du glucagon semblent être de courte
nutritionnelles doivent favoriser
durée et éphémères. Des chercheurs sont
un régime alimentaire et un style
également arrivés à la conclusion que ajouter
vie sains non seulement pour la
des protéines au traitement de l’hypoglycémie
personne atteinte de diabète mais
ne faisait qu’apporter des calories inutiles.
aussi pour le reste de la famille.7
Par conséquent, chez les personnes dont
33
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
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Diabetes Atlas seconde édition (2003, 360 pp)
Diabetes Atlas seconde édition Résumé (2003, 56 pp)
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Diabetes Atlas seconde édition + Résumé
Diabète et obésité : Il est temps d’agir (2004, 60 pp)
Diabète et maladies rénales : Il est temps d'agir (2003, 65 pp)
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EN, FR, ES*
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Cost-effective Approaches to Diabetes Care and Prevention (2003, 36 pp)
Global Strategic Plan to Raise Awareness of Diabetes (2003, 20 pp)
Diabète et maladies cardiovasculaires: Il est temps d’agir (2001, 98 pp)
Guide for Guidelines (2003, 35 pp)
Diabetes Voice (numéros spéciaux):
Alimentation et diabète (2004, 44 pp)
Placer la personne au coeur des soins (2004, 44 pp)
Prévention (2003, 56 pp)
Les reins en question (2003, 44 pp)
International Standards for Diabetes Education (2003, 24 pp)
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25,00
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International Consensus on the Diabetic Foot (1999, 96 pp)
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Votre guide du diabète et de la santé cardiovasculaire (2000)
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Aliments et politiques alimentaires
Les aliments et leur effet sur
la glycémie
[
Jim Mann et Alex Chisholm
Jusqu’à la découverte de l’insuline dans les années 1920, modifier
son alimentation était la seule façon de réduire les taux de glycémie
elles sont cuites ou servies en purée et
consommées chaudes. C’est parce que
l’amidon constitue la plus grande partie
élevés pour les personnes atteintes de diabète. Désormais, une large
des hydrates de carbone contenus dans
gamme de régimes insuliniques complexes sont disponibles ; et
ces aliments et, sous cette forme, l’amidon
est également rapidement transformé
pour les personnes atteintes de diabète de type 2, il existe tout un
en glucose pendant la digestion.
éventail de médicaments oraux. Toutefois, il apparaît de plus en plus
qu’un choix alimentaire approprié reste un élément essentiel dans
la gestion du diabète. Bien qu’il soit important de se rappeler que la
façon dont les aliments influencent la glycémie ne constitue qu’un
Effet progressif
Hydrates de carbone complexes
D’autre part, il existe des aliments
riches en hydrates de carbone qui
entraînent une augmentation plus
aspect des choix alimentaires les plus appropriés, cet article traite
progressive et globalement plus
principalement des effets des aliments sur la glycémie.
faible de la glycémie. Ce sont :
Y les légumes secs : pois chiche,
lentilles et haricots secs cuisinés
>>
Y certains pains : pain de seigle noir et
pains riches en céréales entières
Y les produits à base de céréales entières.
Certains aliments ont un effet très rapide
absorbé dans le flux sanguin via le
sur la glycémie, même pour un contenu
petit intestin. Toutefois, ce phénomène
identique en hydrates de carbone ;
s’applique pratiquement dans la même
d’autres influencent moins directement
mesure à tous les aliments riches en
la glycémie suite à un apport excessif ou
hydrates de carbone qui sont rapidement
réduit pendant une période prolongée.
transformés en glucose via la digestion.
Effet immédiat
Féculents
Lorsqu’une personne mange du sucre, une
De nombreux féculents entrent dans la
Une caractéristique importante de ces
augmentation très rapide de la glycémie
catégorie d’hydrates de carbone ayant un
aliments est le fait qu’ils ne sont que
se produit. En effet, il s’agit d’un moyen
effet immédiat sur la glycémie, notamment
partiellement transformés en glucose
efficace de contrôler l’hypoglycémie. La
plusieurs variétés de riz, la plupart des
dans le petit intestin. Les composants
raison est que le glucose ne nécessite pas
pains disponibles dans le commerce et
d’hydrates de carbone non digérés
de digestion : il est presque immédiatement
les pommes de terre, en particulier si
passent dans le gros intestin où ils sont
( )
Le glucose ne nécessite pas
de digestion : il est presque
immédiatement absorbé
dans le flux sanguin
via le petit intestin.
35
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
Certains pains contenant une
grande quantité de céréales
complètes produisent une
augmentation plus graduelle et
généralement moins élevée de
la glycémie.
aliments provoqueront une hausse de
la glycémie. L’indice glycémique est basé
sur l’intensité de la hausse de la glycémie
après avoir consommé du pain blanc ou
bu une boisson sucrée contenant la même
quantité d’hydrates de carbone. Bien
qu’il ne soit pas demandé de ne jamais
consommer les aliments ayant un indice
glycémique élevé, les choix devraient
idéalement se porter sur ceux qui ont des
valeurs d’indice glycémique inférieures.
Fibres
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles
© mauritius
certains aliments ont un indice glycémique
plus faible que d’autres. Lorsque la structure
utilisés par l’organisme d’une façon
portions de 5 g ou de 10 g). A présent, de
de la céréale est toujours intacte, comme
tout à fait différente, via un processus
nombreuses recommandations, y compris
dans les produits aux céréales complètes,
de fermentation. Le résultat est la
les récentes directives européennes
l’aliment est plus susceptible de résister à
conversion en glucose de seulement
pour la gestion du diabète, signalent
la transformation en glucose dans le petit
une petite proportion des hydrates
que le type d’hydrates de carbone est
intestin et de passer dans le gros intestin où
de carbone. Le reste est transformé
aussi important que la quantité.1
il subit la fermentation. De plus, un contenu
en acides gras qui peuvent également
alimenter l’organisme en énergie.
Ce type d’hydrates de carbone
est le plus adapté aux personnes
atteintes de diabète. Les premières
( )
élevé en fibres (en particulier lorsque les
Le type d’hydrates
fibres sont sous la forme soluble) semble
de carbone est
être associé à un faible indice glycémique.
aussi important
que la quantité.
Fructose
Les fruits ont un indice glycémique variable.
recommandations relatives aux aliments
Indice glycémique
Cela s’explique en partie par la mesure
contenant des hydrates de carbone
L’indice glycémique des aliments
dans laquelle la structure du fruit reste
se concentraient principalement sur
contenant des hydrates de carbone
intacte. Par exemple, les pommes entières
la quantité d’hydrates de carbone
constitue une méthode utile pour
ont un indice glycémique plus faible que le
(souvent prescrits en termes de
déterminer la mesure dans laquelle ces
jus de pomme. De plus, les fruits ont une
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
36
Aliments et politiques alimentaires
Tableau 1 : Petit-déjeuner occidental typique caractérisé par une faible charge glycémique
teneur en sucre variable. Ceux qui sont
considérés généralement comme le
d’augmentation de la glycémie.
principalement constitués de glucose (les
meilleur choix en termes d’alimentation,
Pour les personnes atteintes de
raisins, par exemple) auront un indice
il faut souligner que l’indice glycémique
diabète qui suivent une thérapie
glycémique plus élevé que ceux qui
n’est pas le seul facteur à prendre en
insulinique intensive, via des injections
contiennent une combinaison de glucose
compte. En effet, certains aliments ayant
multiples ou une pompe à insuline,
et de fructose. Le fructose est utilisé
un indice glycémique bas ne sont pas
le calcul des hydrates de carbone
par l’organisme d’une façon différente
nécessairement un bon choix, comme la
est recommandé comme principale
du glucose et ne provoque pas une
crème glacée par exemple qui est souvent
approche nutritionnelle. Les aliments
augmentation similaire de la glycémie.
très riche en graisses. L’indice glycémique
qui ont un indice glycémique bas
( )
s’explique en partie par la forte teneur en
peuvent être consommés pour
graisses (les graisses réduisent l’absorption
“optimiser” le contrôle glycémique.2
Le fructose a tendance
à ne pas provoquer
du glucose) et le fait qu’une grande
une augmentation
partie de ces hydrates de carbone est
Etant donné que tant la qualité que
constituée de saccharose (sucre de table),
la quantité d’hydrates de carbone
qui contient des molécules de glucose et
alimentaires influencent l’impact
Bien que les aliments ayant un indice
de fructose. Le fructose, tel qu’indiqué
glycémique d’un aliment, le concept
glycémique plus faible puissent être
ci-dessus, a tendance à ne pas provoquer
de “charge glycémique” (indice
de la glycémie.
Tableau 2 : Petit-déjeuner caractérisé par une charge glycémique plus élévée
37
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
glycémique x contenu en hydrates de
long terme sur le contrôle glycémique.
appropriés de ce point de vue. De plus, ces
carbone alimentaires) a été proposé
La densité énergétique est à cet
aliments aident à constituer de nombreux
afin de permettre des comparaisons
égard particulièrement importante.
schémas alimentaires recommandés pour
de l’effet glycémique prévisible de
Les régimes alimentaires très
les personnes atteintes de diabète, leurs
portions habituelles d’aliments et de
énergétiques apportent une grande
familles, mais également pour l’ensemble
repas.3,4 Puisque la taille des portions
quantité de calories pour un poids
de la population, exposée à un risque
varie d’un pays à l’autre et entre les
donné d’aliments. Ces régimes ont
élevé d’être atteint d’une des épidémies
individus, la charge glycémique doit être
tendance à prédisposer à un gain de
des temps modernes : l’obésité, le diabète
calculée en fonction du groupe cible.
poids, à moins que cet apport élevé
et les maladies cardiovasculaires.
Les exemples d’aliments contenant
en calories ne soit compensé par
des hydrates de carbone pour deux
une activité physique intense. L’excès
petits-déjeuners (tableaux 1 et 2)
de graisse corporelle est associé à
montrent que pour pratiquement le
l’insensibilité à l’action de l’insuline,
même nombre de grammes d’hydrates
ce qui conduit à son tour à une
de carbone et un apport énergétique
hausse de la glycémie. Cette séquence
similaire, il peut y avoir une grande
d’événements peut donc précipiter le
différence de charge glycémique. Notez
développement du diabète de type 2,
que le petit-déjeuner affichant la charge
augmenter excessivement la glycémie
médecine humaine et Directeur du Edgar
glycémique la plus faible (tableau 1)
(hyperglycémie) lorsque la condition
National Centre for Diabetes Research,
contient également plus de trois fois
s’est déjà développée et compliquer
Department of Human Nutrition, University
plus de fibres que le petit-déjeuner
la gestion du diabète de type 1.
of Otago, Dunedin, Nouvelle Zélande.
[ Jim Mann et Alex Chisholm
Jim Mann est Professeur en nutrition et
ayant une charge glycémique plus élevée.
Les choix
Alex Chisholm est chargée de cours en
Tant la qualité que la
Les aliments qui doivent être limités
nutrition humaine, Department of Human
quantité d’hydrates de
sont les aliments riches en graisses
Nutrition, University of Otago, Dunedin,
carbone alimentaires
et ceux riches en sucres, même si
Nouvelle Zélande.
influencent l’impact
ils peuvent avoir un faible indice
( )
glycémique d’un
glycémique. D’autre part, les fruits
aliment.
et légumes de préférence entiers,
riches en fibres et à faible indice
Références
Les effets à long terme
glycémique sont généralement riches
1
L’indice glycémique et la teneur
en nutriments, plus pauvres en calories
en fibres sont non seulement des
et apportent plus rapidement une
déterminants importants de la glycémie
sensation de satiété. La consommation
Diabetes and Nutrition Study Group of the
European Association for the Study of Diabetes.
Evidence-based nutritional approaches to the
treatment and prevention of diabetes mellitus.
Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease
2004; in press.
immédiatement après le repas mais
de ces aliments est encouragée.
2
Gillespie SJ, Kulkarni KD, Daley AE. Using
carbohydrate counting in diabetes clinical
practice. J Am Diet Assoc 1998; 98: 897-905.
3
Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC.
International table of glycemic index and
glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutrit
2002; 76: 5-56.
4
Monro J. Redefining the glycemic index for
dietary management of postprandial glycemia.
J Nutrit 2003; 133: 4256-8.
ils influencent également le contrôle
glycémique global. Les taux de HbA1c
Les meilleurs choix alimentaires pour
(une mesure de la glycémie à long
les personnes atteintes de diabète
terme) diminuent lorsque les personnes
doivent tenir compte de leur effet sur
atteintes de diabète suivent un régime
d’autres facteurs de risque, comme la
alimentaire caractérisé par un faible
pression artérielle et le cholestérol
indice glycémique et riche en fibres.
sanguin. Heureusement, les aliments
dont la consommation est encouragée
De plus, d’autres aspects du régime
en raison de leur effet positif sur la
alimentaire peuvent avoir un effet à
glycémie sont également généralement
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
38
Aliments et politiques alimentaires
Politique d’alimentation saine :
la taxation est-elle une option ?
[
Tim Lobstein et Philip James
L’obésité augmente rapidement parmi les adultes et les enfants
public les informations nécessaires leur
pratiquement partout dans le monde. Ce phénomène s’accompagne
permettant de poser des choix sains.
d’un risque élevé de diabète, de maladie cardiaque et d’autres
leurs aliments et la façon dont ils les
conditions graves nécessitant des soins médicaux à long terme
consomment. Cela correspond à une
coûteux. Dans cet article, Tim Lobstein et Philip James se penchent
Les citoyens ont la liberté de choisir
philosophie de marchés libres et ouverts
et de responsabilité individuelle.
sur le rôle influent des gouvernements sur ce que nous mangeons.
Les auteurs formulent des propositions sur la façon dont les
Les problèmes du libre choix
Cette approche pose toutefois plusieurs
gouvernements peuvent contribuer à garantir le choix de régimes
problèmes. D’une part, les producteurs
alimentaires sains.
n’écoutent pas les consommateurs.
D’autre part, les agriculteurs n’ont
>>
pas le temps de se préoccuper des
conséquences sur la santé de leurs
produits, leurs préoccupations étant
Une étude récente de l’Organisation
concernant l’alimentation et les
plutôt d’ordre financier : les politiques
Mondiale de la Santé (OMS) a mis en
habitudes alimentaires. Par exemple, il est
de soutien agricole, les investissements
évidence la nécessité de limiter la quantité
recommandé d’allaiter les nourrissons
en capital déductibles et les clauses de
d’aliments non sains, riches en calories
aussi longtemps que possible afin de les
leurs contrats avec l’industrie alimentaire.
et pauvres en nutriments dans notre
protéger de l’obésité, parallèlement à
alimentation.1 De tels aliments ont un
de nombreux autres avantages pour la
L’industrie alimentaire se préoccupe avant
contenu élevé en calories (dans les graisses,
santé. L’étude recommande également
tout des économies de la production de
les huiles, les sucres et les amidons raffinés)
que les régimes alimentaires contiennent
masse, des problèmes de transport, de la
mais contiennent relativement peu de
une grande quantité de fruits, de légumes
durée de stockage, du marketing et de la
micronutriments tels que les oligoéléments,
et d’aliments riches en céréales.
publicité ainsi que de ses contrats avec
les grandes surfaces. Les supermarchés
les vitamines et les antioxydants. Ce sont
principalement les boissons sucrées,
Education à la santé
se préoccupent de la logistique de la
les confiseries, les biscuits, les en-cas
Lorsque les gouvernements mettent
livraison et du stockage ainsi que des
caloriques et les viandes industrielles.
en place des politiques en faveur
marges bénéficiaires sur les différentes
d’une alimentation saine, celles-ci sont
gammes de produits. Actuellement,
Un certain nombre de recommandations
généralement basées sur l’éducation à
ces grandes sociétés d’alimentation au
sont formulées dans l’étude de l’OMS
la santé. Cela nécessite de fournir au
détail n’ont aucune raison d’encourager
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
40
Aliments et politiques alimentaires
leurs clients à acheter des produits
la voiture, ce qui limite l’exercice
Tableau 1 : Coût moyen par 100 kcal de
plus sains. En effet, quelques-unes des
physique et aide les supermarchés à
quelques aliments
principales marges bénéficiaires se
concurrencer les petits magasins aux
situent sur des produits tels que les
niveaux du prix et de la qualité.
boissons sucrées et les en-cas sucrés
ou gras. Les décisions au sein de ces
Dans les zones à faibles revenus des
sociétés sont explicitement dirigées par
grandes villes et dans les communautés
la nécessité d’offrir aux actionnaires une
rurales des pays industrialisés, il peut
hausse des bénéfices chaque année.
s’avérer difficile d’acheter des fruits
( )
ou des légumes frais dans les environs.
Les supermarchés n’ont
Dans certains quartiers, on dit qu’il est
aucune raison d’encourager
plus facile de se procurer des drogues
leurs clients à acheter
dures que des pommes fraîches.
des produits plus sains.
Un autre problème lié à la philosophie
du libre choix est que les acheteurs
sont influencés par plusieurs facteurs,
dont les informations sur les aliments
sains ne constituent qu’un exemple.
Parmi ces influences, citons :
( )
Recommander aux gens
de consommer des
aliments nutritifs est
inefficace s’ils n’ont pas
les revenus nécessaires
pour acheter ces aliments.
Y le contexte ethnique et culturel
Question de prix
Y les goûts et préférences spécifiques
La question du prix des aliments n’est
Y les goûts et préférences des
pas simple. On peut dire que, en termes
proches (notamment des enfants)
Y la présentation et l’emballage
de prix au kilogramme, les fruits et les
légumes sont relativement bon marché :
des aliments proposés
ils sont en effet moins chers que les
Y la publicité et la promotion
confiseries et autres en-cas et peut-
des produits
Y la disponibilité locale des différents
aliments et leur coût relatif.
être même encore moins chers que les
boissons sucrées. Mais en termes de
calories apportées, ils sont beaucoup plus
chers que les aliments gras et sucrés.
Coût et disponibilité
* 1 EUR = 1,2 USD
La disponibilité et le coût sont les
Le tableau ci-contre montre le prix de
questions majeures. Recommander aux
différents aliments par rapport aux calories
gens de manger des aliments hautement
qu’ils contiennent. En supposant qu’une
nutritifs est inefficace si ces personnes
personne a besoin en moyenne d’environ
Les politiques de prix
sont-elles la solution ?
n’ont pas les revenus nécessaires pour
2 000 kcal par jour pour satisfaire sa
Au vu de ces différences, il est
acheter ces aliments ou si ils ne sont
faim, un régime alimentaire basé sur des
tentant de proposer qu’une
pas facilement disponibles. Des études
aliments gras et sucrés pourrait fournir
politique d’ajustement des prix soit
ont démontré, qu’en moyenne, les
ces calories pour seulement 2 à 4 EUR
utilisée par les gouvernements afin
gens sont prêts à marcher maximum
(2,5 à 4,9 USD) par jour ; pour les mêmes
d’encourager de meilleurs choix
500 m pour acheter les produits de
calories à base de fruits, légumes et
alimentaires. La question est donc la
consommation courante ; au-delà de cette
viandes maigres frais cela coûterait 10 à
suivante : comment un gouvernement
distance, les gens choisissent d’utiliser
15 EUR (12,4 à 18,5 USD), voire plus.
devrait-il ajuster les prix relatifs ?
41
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
Quelques centimes
supplémentaires sur le prix
d’un en-cas semblent avoir
très peu d’impact sur les
ventes.
laitiers, d’huiles végétales et de sucre
bénéficient d’importants subsides
du gouvernement américain et
de l’UE, à la fois directement et
indirectement, à travers des coûts
de transport bon marché pour la
© mauritius
nourriture pour bétail, ainsi qu’une
impunité pour les pénalités pour la
pollution de l’eau et l’appauvrissement
des sols, la disparition des forêts
et la perte de la biodiversité.
Plusieurs propositions ont été formulées et
Ces taxes peuvent être ajustées afin de
certaines ont été mises en pratique. Dans
pénaliser certaines catégories d’aliments
De plus, des subsides à l’exportation
certains états des Etats-Unis et certains
par rapport à d’autres. Toutefois, le même
sont utilisés pour écouler à bas prix
membres de l’UE, les autorités ont imposé
argument s’applique : à moins que ces taxes
les produits en excédent dans les
de petites taxes supplémentaires sur les
ne soient relativement élevées, les coûts
pays en développement, privant ainsi
aliments tels que les en-cas et les boissons
supplémentaires ne seront sans doute pas
de leurs revenus les agriculteurs
sucrées. Celles-ci ont dû faire face à une
suffisants pour entraîner un changement
des pays pauvres. Si des coûts
résistance féroce de la part des producteurs
des habitudes d’achat. De plus, lorsqu’un
de production réels leur étaient
de ces aliments et dans certains états, ces
niveau de taxation élevé est imposé sur des
imposés, les producteurs pourraient
aliments, cela pénalise principalement les
être contraints de changer de
familles à faibles revenus, étant donné qu’une
production en faveur d’un équilibre
Ces taxes, généralement inférieures à 5 %
plus grande partie du total de leurs revenus
alimentaire plus sain. Par conséquent,
du prix d’achat, n’ont pas été suffisamment
est dépensée en produits alimentaires, y
une imposition environnementale
élevées pour influencer les choix
compris et sans doute en particulier en
pour les producteurs qui rectifient
alimentaires. Elles permettent d’augmenter
produits tels que ceux qui sont taxés.
leurs subsides directs et indirects
2
taxes ont en fin de compte été abolies.
vaudrait d’être envisagée.
les revenus, qui peuvent être investis en
pour l’éducation du grand public. Mais l’ajout
Des modèles de
taxation différents
Les agroéconomistes qui travaillent
de quelques centimes au prix d’un en-cas
Imposition environnementale
en soutien de la politique agricole
semble avoir très peu d’impact sur les ventes.
Les choix alimentaires pourraient être
européenne sont conscients du
Des taxes de vente générales, en place
améliorés par un modèle de taxation
degré de flexibilité des prix de
dans de nombreux pays, sont imposées
différent qui corrige le déséquilibre
chaque produit, basé sur la réponse
directement par les autorités nationales
des coûts de production. Actuellement,
en termes d’achats à la manipulation
sur certaines catégories d’aliments.
les producteurs de viande, de produits
du soutien apporté à l’un ou l’autre
promotion de la santé et en campagnes
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
42
Aliments et politiques alimentaires
produit (par exemple le beurre au
produits du marché, par exemple, en
pour le gouvernement seraient beaucoup
lieu de la margarine). La manipulation
détruisant des tonnes de tomates, en
plus faibles que l’introduction de vastes
des prix par les gouvernements
transformant des tonnes de pommes
initiatives éducatives ou que de devoir
existe depuis des décennies et se
en alcool industriel ou en retirant
faire face aux millions de personnes
base sur l’évidence absolue que
des vergers de la production. Par
atteintes de maladies liées au surpoids
les habitudes d’achat peuvent être
conséquent, le prix de ces aliments
comme le diabète et l’hypertension.
influencées par d’importantes
sains augmente, la consommation
modifications des prix des aliments.
est réduite et les agriculteurs en
bénéficient financièrement.
Le marketing taxé
La publicité pour les aliments sucrés
Une politique adaptée pourrait servir
et gras a un effet direct néfaste pour la
à subsidier la distribution de fruits
santé. Si cette promotion ne peut être
et légumes et encourager ainsi leur
limitée via des réglementations, elle
consommation. Cela permettrait :
peut être taxée. Le parlement français
Y d’aider l’industrie
a récemment formulé une législation
Y d’éviter une confrontation avec les
qui propose un prélèvement de 1,5 %
fabricants de produits alimentaires
sur les revenus de la publicité des
Y d’offrir un message faisant
sociétés de boissons sucrées. Ces
autorité sur le contenu
sociétés peuvent éviter de payer cette
d’une alimentation saine.
taxe si un avertissement sanitaire
est inclus dans leurs publicités.
[ Tim Lobstein et Philip James
Tim Lobstein est coordinateur du
Programme de recherche sur l’obésité
infantile au sein de l’IOTF (International
Obesity TaskForce), une section de l’IASO
(International Association for the Study
of Obesity), qui représente plus de 50
associations nationales et régionales à
travers le monde.
Les gouvernements seraient-ils prêts
à financer ce type de politique ? Cela
Reste à démontrer si une telle taxe
dépend des coûts et des avantages, à
entraînerait des réductions du volume
la fois financiers et politiques. Le gain
de publicité pour ces produits et si cela
politique est réel si la demande d’action
entraînera, à son tour, une réduction
de la part des citoyens est forte.
Philip James est Président de l’IOTF, Vice
Président Senior de l’IASO, Vice-Président
de la International Union of Nutritional
Sciences et Président du UK Coronary
Prevention Group.
de la consommation. Toutefois, tout
comme les petites taxes sur les boissons
L’augmentation des taxes permet
sucrées et les en-cas, les revenus
rarement de gagner des voix. Toutefois,
prélevés pourraient être utilisés pour
nous croyons que les citoyens
financer une contre-publicité et d’autres
peuvent être persuadés de soutenir
formes de promotion de la santé.
la suppression des subsides publics
Pour plus d’informations sur la
International Obesity Task Force,
consultez le site www.iotf.org.
de pratiques agricoles destructives ;
Alternatives à la taxation
et un soutien serait certainement
Une alternative possible à la taxation
trouvé pour des fruits et légumes
Références
serait de réduire le coût des “bons”
moins chers. Cela constituerait un pas
1
aliments, plutôt que d’augmenter
vers une politique alimentaire saine. Il
celui des “mauvais” aliments. A l’heure
s’agit d’un exemple de la façon dont
Diet, nutrition and the prevention of chronic
diseases. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;
916: 1-149. www.who.int/hpr/NPH/docs/who_
fao_expert_report.pdf
actuelle, les politiques agricoles de
les gouvernements peuvent utiliser
2
nombreux pays utilisent l’argent
leur pouvoir en faveur d’une meilleure
des contribuables pour soutenir les
santé publique, plutôt que, comme ces
producteurs de fruits et légumes.
50 dernières années, de profiter aux
Jacobson MF, Brownell KD. Small taxes on soft
drinks and snack foods to promote health. Am
J Pub Health 2000; 90: 854-857. www.cspinet.
org/reports/jacobson.pdf
Souvent, cette aide prend la forme
grandes exploitations agricoles. Les
de subsides destinés à retirer des
coûts directs d’une politique fiscale
43
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
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L’autre crise mondiale de
l’énergie
...............................................................................
2
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Stimuler la sécrétion
d’insuline : nouvelles
approches du contrôle
glycémique
20
...................................................................
Jens Juul Holst
Comprendre les données
scientifiques
...................................................................
3
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Comité de consultation
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Attila József, Hongrie
Rob James, Canada
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La glycémie après les repas :
est-ce important ?
.................................................
8
Antonio Ceriello
ALIMENTS ET POLITIQUES
A L I M E N TA I R E S
Les lipides sanguins : une
marée toxique
.........................................................
12
Histoire de la thérapie
nutritionnelle du diabète
........................
Jacqueline M Dekker
Marion J Franz
C O N T R Ô L E G LY C E M I Q U E
Les aliments et leur effet
sur la glycémie
Le contrôle glycémique à
domicile : un moyen utile
d’auto-gestion
..........................................................
.......................................................
.........................................................................
photo de couverture © superbild
35
15
Jan Alford
Le rôle des médicaments
oraux dans le contrôle
glycémique au moment
des repas
30
Jim Mann et Alex Chisholm
Politique d’alimentation
saine : la taxation est-elle
une option ?
...............................................................
Tim Lobstein et Philip James
17
Alan J Garber
Cette publication est la traduction de la
version originale anglaise, volume 49,
numéro spécial, décembre 2004. Elle est
également disponible en espagnol.
26
Veikko A Koivisto
40
© Fédération Internationale du Diabète, 2004
Responsable de la rédaction
Catherine Regniers, FID
catherine@idf.org
© cordelia molloy/spl
1
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Points de vue
L’autre crise mondiale de l’énergie
Le diabète est devenu l’une des principales causes d’invalidité et
physique et l’adoption de styles de vie peu sains caractérisés
de décès au monde ; il est le principal responsable de la cécité
par des changements culturels rapides, une augmentation de
et de l’insuffisance rénale terminale. Le risque de subir une
l’urbanisation et d’importantes évolutions nutritionnelles. En effet,
amputation de la jambe ou de souffrir d’une maladie cardiaque ou
la morphologie humaine est en train de
d’un accident vasculaire cérébral est beaucoup plus élevé chez les
changer : des chasseurs-cueilleurs élancés
personnes atteintes de diabète. Les conséquences sont terribles
d’antan aux populations en surpoids
pour ces personnes et leurs proches, tant en termes humains que
d’aujourd’hui, grignotant continuellement
financiers. Les processus métaboliques complexes qui entraînent
et dépensant peu d’énergie pour brûler
ces complications font actuellement l’objet d’un vif débat et
les apports caloriques excédentaires.
constituent le thème central de ce numéro spécial de Diabetes Voice.
Puisque la cause principale de l’épidémie
Le débat se concentre sur la façon dont notre organisme traite
est bien là, le type de mesures fiscales
le glucose, notre carburant riche en octane, indispensable à
proposées dans l’article de Tim Lobstein
la survie mais mortel lorsqu’il n’est pas contrôlé, comme le
et Philip James aurait peut-être plus
décrit Philip Home dans ce numéro. L’exposition abusive au
d’impact que toute autre réponse
glucose provoque des dégâts aux vaisseaux sanguins, entraînant
pharmacologique, en attendant qu’un
des maladies cardiaques et autres complications du diabète.
traitement du diabète soit éventuellement
trouvé. Au sein de la communauté du
Le débat fait rage sur l’impact sur la santé de l’augmentation
diabète, nous continuons de transmettre
de la glycémie au moment des repas, qui reste trop élevée
le message selon lequel une prévention
trop longtemps chez les personnes atteintes de diabète ou
efficace et des programmes de contrôle
d’insensibilité à l’insuline, un état qui précède le diabète.
sont essentiels pour juguler l’extension
Les recherches menées ces dix dernières années soulignent
du diabète au niveau mondial. Mais
l’importance du rôle joué par ces pics glycémiques au moment
l’impact de l’éducation à la santé sera
des repas dans le développement des complications vasculaires.
considérablement renforcé par des
Pierre Lefèbvre est
Président de la FID.
Il est également
Professeur émérite de
Médecine à l’Université
de Liège, Belgique, et
Docteur Honoris Causa
dans cinq universités
d’Europe et d’Amérique
du Nord.
politiques fiscales réduisant par exemple
Nous devons évidemment penser à la personne qui vit ces
le prix des fruits et des légumes.
mécanismes physiologiques complexes. Le développement
historique de la thérapie nutritionnelle reflète le rôle changeant
Le plus préoccupant est bien sûr l’impact de la glycémie incontrôlée
des personnes dans le traitement de leur diabète. Pendant des
chez les personnes issues des pays à faibles revenus, où dans une
siècles, celles-ci recevaient passivement les recommandations
famille pauvre un adulte atteint de diabète est souvent contraint
ème
nutritionnelles, comme les régimes draconiens du début du 20
de dépenser pas moins d’un quart des revenus du ménage pour
siècle décrits dans l’article de Marion Franz. A l’heure actuelle,
ses soins. Face au nombre de personnes atteintes de diabète
dans la plupart des pays, les personnes atteintes de diabète sont
dans ces pays, 228 millions d’ici 2025 (plus des trois-quarts du
désormais reconnues comme partenaires dans toutes décisions
nombre total de personnes atteintes de diabète à travers le
thérapeutiques concernant la gestion de leur condition.
monde), le besoin de mesures visant à prévenir l’augmentation
du diabète à l’échelle mondiale n’a jamais été aussi grand.
Mais nous ne devons pas perdre de vue la nature universelle de
la pandémie de diabète. Le diabète de type 2 a évolué partout
dans le monde, parallèlement à la diminution de l’activité
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
2
Points de vue
Comprendre les données scientifiques
Ce numéro de Diabetes Voice est entièrement consacré à
C’est dans ces pays que les débats sur le “fondement scientifique”
l’importance de contrôler l’augmentation de la glycémie après
et la sécurité des médicaments sont les plus vifs. Toutefois, la vigueur
les repas chez les personnes atteintes de diabète. Cela peut
des débats ne constitue pas une indication de leur importance.
paraître étrange mais il s’agit d’un sujet très controversé entre
Cela peut même en effrayer certains et
les protagonistes de pas moins de trois groupes distincts :
les inciter à ne pas utiliser des traitements
U
ceux qui s’intéressent à l’épidémiologie et au diagnostic
qui leur seraient plus que probablement
du diabète, qui soutiennent d’une part l’approche simple
bénéfiques. Les sociétés pharmaceutiques,
de la glycémie avant les repas (à jeun) et d’autre part le
les organismes de réglementation et les
caractère plus prévisible des conséquences néfastes pour
experts cliniques chargés d’évaluer les
la santé de la glycémie après un test oral de contrôle
données scientifiques relatives aux
ceux qui vendent de l’insuline et les médicaments réduisant
nouveaux produits peuvent parfois
la glycémie visant un contrôle glycémique 24 h sur 24,
se tromper. Ce qui est important
et ceux qui vendent les médicaments et l’insuline ciblant
ici est évident : toutes les preuves
l’augmentation de la glycémie après les repas (tels que les
doivent être à la disposition d’un
partenaires de ce numéro de Diabetes Voice par exemple)
groupe d’évaluateurs indépendants
ceux qui (comme moi) sont convaincus par la quantité
et une marge de sécurité intégrée à
de preuves indirectes que le contrôle de la glycémie
la décision basée sur la probabilité
au moment des repas est probablement très bénéfique
de la preuve doit être prévue. La
pour les personnes atteintes de diabète, face à ceux qui
preuve absolue est un mythe.
U
U
signalent qu’il n’existe aucun essai clinique démontrant
directement un tel avantage et affirment donc que
En ce qui concerne le contrôle
cette approche n’a aucun fondement scientifique.
glycémique après les repas, les
Philip Home est
Professeur de
Médecine du diabète
à l’Université de
Newcastle upon Tyne,
et Président du Groupe
de travail de la FID sur
les directives cliniques.
probabilités semblent simples. Une
Dans l’intérêt des personnes atteintes de diabète, il
glycémie élevée est toxique ; la
est important de mener ce débat à bien. Sinon, d’une
glycémie la plus élevée apparaît après
part, certains ne recevront pas les traitements qui les
les repas ; les moyens (types d’aliments, médicaments, insuline)
soulageraient ou, d’autre part, certains subiront les effets
visant à réduire la glycémie sont sûrs et excluent tout risque, sauf
secondaires de traitements qui ne leur apportent rien.
le risque minime inconnu. Le débat qui devrait faire rage concerne
la façon de déployer ces moyens, et non s’il convient de le faire.
Dans le passé, la résistance à gérer de façon stricte les taux
de glucose et de cholestérol, malgré des preuves indirectes
très claires des bienfaits mais en l’absence d’essais cliniques
les confirmant, a exposé beaucoup de personnes à des
problèmes inutiles aux reins, aux yeux, aux pieds et au coeur.
Philip Home est le Rédacteur en chef sortant de Diabetes Voice.
Par contre, dans certains pays européens qui utilisent
historiquement des médicaments sans fondement scientifique,
Dualité d’intérêt : l’auteur, au nom de l’université de Newcastle upon Tyne,
conseille des gouvernements et de nombreuses firmes pharmaceutiques
sur l’efficacité, la sécurité et la rentabilité des nouveaux produits
de nombreuses personnes ont reçu des médicaments qui ne
leur ont rien apporté, et au pire, leur ont parfois fait du tort.
3
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
Le glucose : un doux poison
[
Philip Home
Le glucose est le carburant dont dépendent de nombreux
composants de notre organisme. C’est également la substance
chimique sanguine responsable des dégâts qui causent autant
de problèmes potentiels aux personnes atteintes de diabète.
les muscles, simplement parce que
nous avons plus de muscles que de
foie et qu’il existe une limite à la
capacité de stockage du glycogène.
Dans cet article, Philip Home examine le lien existant entre ces
Un contrôle strict de la
glycémie naturel
propriétés du glucose.
Il est fascinant d’observer que, si du
glucose est donné à une personne qui n’est
pas atteinte de diabète ni d’intolérance
>>
au glucose, l’organisme fera tout pour
éviter que sa concentration dans le sang
Tout le monde aime ce qui est doux et
famine. Les femmes, cependant, sont
n’augmente de façon substantielle. Une
sucré. Les êtres humains ne sont pas les
constituées de plus de graisses que les
glycémie normale avant les repas tourne
seuls à avoir un penchant pour le sucre ;
hommes dans ces populations ; en fait,
autour de 4,5 mmol/l (80 mg/dl), mais après
les animaux l’ont aussi généralement.
ce tissu adipeux signale à leur organisme
un repas copieux, elle ne peut se maintenir
Dans la nature, le sucre se trouve
lorsqu’il y a assez de réserves pour
au-delà de 5,5 mmol/l (100 mg/dl) que
principalement dans les fruits et ces sucres
assurer une grossesse, un état où les
pendant 30 minutes. La sécrétion rapide
sont particulièrement doués pour attirer
besoins en énergie sont plus grands.
de l’insuline est la clé de ce contrôle :
les animaux à les consommer et disperser
( )
ainsi la semence qui y est associée. Mais les
sucres ont d’autres rôles dans la nature,
les deux rôles les plus évidents étant à des
fins structurelles dans les plantes et en tant
que réserves d’énergie et de carburant, à
la fois dans les végétaux et les animaux.
Notre énergie quotidienne
provient des hydrates
de carbone consommés,
d’une part, elle bloque la production de
glucose par le foie et, d’autre part, elle
stimule le stockage du glucose dans le tissu
musculaire sous forme de glycogène.
transformés puis stockés
en tant que glycogène.
Ceci est intéressant car cela est assez
coûteux en termes d’énergie. Aucun
Mais les besoins quotidiens en énergie
processus chimique n’est efficace à 100 %,
Besoins en énergie et ressources
viendront des hydrates de carbone
même le simple fait de brûler du pétrole
Selon un mythe moderne, la principale
consommés par nos ancêtres lointains,
ou du gaz peut n’être efficace qu’à 20-30 %
réserve d’énergie chez les êtres humains
décomposés dans l’intestin, absorbés,
pour extraire de la chaleur. La nature
est la graisse. Une simple observation
transformés en glucose puis stockés en
s’en sort plutôt bien avec les hydrates de
des populations de chasseurs-cueilleurs
tant que glycogène, l’équivalent animal de
carbone, mais il n’est pas très difficile de
révélera que naturellement l’être humain
l’amidon. Un autre mythe très répandu
calculer que la digestion, le stockage sous
n’est pas constitué de beaucoup de graisses,
est que ce stockage se produit
forme de glycogène dans les muscles, la
et que ce sont les protéines des muscles
principalement dans le foie. En fait,
décomposition ultérieure du glycogène
qui fournissent les calories en temps de
l’essentiel du stockage se fait dans
en intermédiaires carbonés transportés
5
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
par le sang vers le foie et la reformation
non. A des taux normaux, un certain
de glucose (qui approvisionne notre
nombre de mécanismes chimiques
cerveau entre les repas), consomment
existent pour protéger l’organisme de
près d’un tiers de l’énergie absorbée au
la réactivité naturelle du glucose, tout
moment des repas. Mais les êtres humains
en laissant les tissus utiliser son énergie.
chasseurs-cueilleurs, tout comme d’autres
Toutefois, il semble que, une fois que
animaux, ne pourraient guère se permettre
les taux normaux sont dépassés, la
de dépenser autant d’énergie. Alors
concentration plus élevée de glucose
pourquoi développer un tel processus ?
surpasse les défenses et réagisse avec
( )
plusieurs autres structures cellulaires et
La digestion, le stockage,
processus chimiques pour provoquer
la décomposition et la
d’importants troubles biochimiques.
reformation du glucose
consomment près d’un
tiers de l’énergie absorbée
au cours des repas
Limitation des dégâts
Le tissu le plus exposé au glucose est
évidemment la paroi des vaisseaux
sanguins, une cellule connue sous le
Un carburant toxique en nous
nom d’endothélium. Cela peut expliquer
Les clés se trouvent dans les paragraphes
pourquoi le diabète, une condition
précédents ; le glucose est en même
essentiellement caractérisée par une
temps un carburant (et à ce titre, il
glycémie élevée, exerce la plupart des
est essentiel) et il est étroitement
dégâts sur deux groupes de vaisseaux
contrôlé dans le sang. Par définition, une
sanguins, à savoir les artères qui
caractéristique nécessaire de tous les
alimentent le muscle cardiaque, le cerveau
carburants et d’autres sources d’énergie
et les jambes, et les petits vaisseaux
(comme l’électricité) est qu’ils peuvent
des yeux, des reins et des nerfs.
produire beaucoup d’énergie, mais que,
pour faire cela, ils doivent être réactifs. Par
conséquent, nous nous entourons de gaz
et de produits explosifs à base de pétrole,
nous remplissons nos maisons d’électricité
à haute tension potentiellement mortelle et
( )
Le glucose, comme toutes
les sources d’énergie, est
destructeur une fois qu’il
n’est plus sous contrôle.
nous construisons des centrales nucléaires
Les cellules endothéliales et leur
pour diviser les atomes. Même les sources
réaction à de fortes concentrations de
d’énergie alternatives, comme le vent et
glucose ont été étudiées en culture, en
les vagues, peuvent être destructrices
dehors de l’organisme. En laboratoire,
lorsqu’elles ne sont plus sous contrôle,
il est possible d’étudier plusieurs des
comme les habitants de Floride et des
processus biochimiques normaux
Caraïbes peuvent en témoigner.
et les fonctions de ces cellules et il
Pendant que vous lisez cet article,
fonctions deviennent anormales en
votre cerveau consomme du glucose.
cas d’exposition à des concentrations
Heureusement, les taux de glucose
élevées de glucose. Ceci est dommage
dans votre sang sont bien contrôlés,
évidemment car cela signifie que les
que vous soyez atteint de diabète ou
processus anormaux qui causeraient les
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
6
© mauritius
s’est avéré que bon nombre de ces
Métabolisme et alimentation
problèmes de vaisseaux sanguins liés au
fait, la situation semble être plus grave
diabète seraient trop nombreux pour
encore : les principales études sur des
concevoir un nouveau médicament
personnes atteintes de diabète de
capable de bloquer les dégâts.
type 1 ou de type 2 suggèrent que les
dégâts qui affectent les yeux, les nerfs et
Tout cela est important pour le
les reins empirent de façon exponentielle
contrôle de la glycémie après les repas,
lorsque la glycémie augmente, c’est-à-
pour la simple et évidente raison que
dire qu’à chaque augmentation d’une
c’est à ce moment-là, même chez
unité de la glycémie, l’effet est pire que
une personne qui n’est pas atteinte
lors de l’augmentation précédente.
de diabète, que la glycémie est la plus
élevée. Si la nature permet que la
Un besoin toxique
glycémie atteigne des taux plafond de
Nous ne devons pas devenir
6,5 mmol/l (118 mg/dl) après les
paranoïaques ni obsédés par le glucose,
repas chez des personnes saines, il
mais, comme tous les autres carburants
est alors raisonnable de supposer
qui nous entourent, nous devons le
que des taux de cet ordre (45 %
traiter avec précaution et le contrôler.
plus élevés que le taux habituel
Si vous n’êtes pas atteint de diabète,
de 4,5 mmol/l, voir ci-dessus) ne
vous avez la chance de pouvoir laisser
soient pas très toxiques entre les
la nature se charger de ce contrôle
repas ou au réveil. Mais les taux au
pour vous ; si vous êtes atteint de
moment des repas risquent alors
diabète, alors vous devez consentir des
d’augmenter beaucoup plus, pouvant
efforts pour contenir les propriétés
souvent atteindre, malgré un traitement,
de cet ami toxique, pourtant essentiel,
12 mmol/l (220 mg/dl) chez les
en particulier après les repas.
personnes atteintes de déficience
de la production d’insuline.
Nous savons que de tels niveaux
sont très toxiques ; en effet, les
tissus des personnes atteintes
de diabète subissent des dégâts
importants lorsque la glycémie n’est
pas correctement contrôlée pendant
de longues périodes. Ceci explique
donc la nécessité de développer
des moyens pharmacologiques (voir
les articles de Thomas Kunt et Alan
[ Philip Home
Philip Home est le Rédacteur en chef
sortant de Diabetes Voice et Président
du Groupe de travail de la FID sur les
directives cliniques (IDF Clinical Guidelines
Task Force).
Garber dans ce numéro de Diabetes
Voice) afin de mieux contrôler les
philip.home@ncl.ac.uk
taux de glycémie après les repas et
l’importance du choix d’aliments qui
réduisent l’absorption de glucose (voir
l’article de Jim Mann et Alex Chisholm
dans ce numéro de Diabetes Voice). En
7
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
La glycémie après les repas :
est-ce important ?
[
Antonio Ceriello
Alors qu’il est bien connu que les personnes atteintes de diabète
sont exposées à un risque accru de maladie cardiovasculaire,
importants du développement de maladie
cardiovasculaire. Ce concept est soutenu
par des preuves que ces deux éléments
les facteurs qui contribuent à cela ne sont pas entièrement
provoquent un dysfonctionnement de
compris. Dans cet article, Antonio Ceriello examine l’importance
la fine couche de cellules qui recouvre
du fonctionnement de l’organisme après les repas dans le
(l’endothélium).1 Ce phénomène entraîne
développement de la maladie cardiaque.
des troubles de la relaxation artérielle,
les vaisseaux sanguins de l’organisme
qui à son tour contribue aux maladies
cardiovasculaires. Bien qu’il existe un
>>
vaste consensus sur le fait qu’ensemble,
ils constituent un marqueur précoce
De plus en plus de données scientifiques
un facteur de risque indépendant
de l’athérosclérose et peuvent prévoir
suggèrent que, chez les personnes
de maladie cardiovasculaire.1
la maladie cardiovasculaire,2 le rôle de
atteintes ou non de diabète, les troubles
l’hyperglycémie, indépendamment d’une
un repas sont des facteurs importants
Deux facteurs : des
risques distincts ?
du développement d’athérosclérose.1
Pendant la période de 5-6 heures
L’absorption d’aliments digérés est un
suivant un repas, les personnes
Le stress oxydatif
phénomène complexe : après les repas,
atteintes de diabète subissent une
Dans des études récentes, lorsque
les personnes enregistrent simultanément
augmentation simultanée à la fois
l’hyperglycémie et l’hypertriglycéridémie
des taux élevés de lipides sanguins et
des taux de triglycérides sanguins
étaient présentes simultanément, on
de glycémie. C’est notamment le cas
et de la glycémie. Les rôles distincts
observait une plus grande détérioration
chez les personnes atteintes de diabète
et l’importance relative de cette
de la fonction endothéliale par rapport
et chez celles atteintes de tolérance
augmentation dans le développement
à celle qui était observée soit pendant
abaissée au glucose (IGT). Chez les
des maladies cardiovasculaires chez
une hyperglycémie soit pendant
personnes qui ne sont pas atteintes de
les personnes atteintes de diabète
une hypertriglycéridémie seule. Ces
diabète, des taux élevés de triglycérides
font toujours l’objet d’un débat.
données suggèrent que ces deux
du fonctionnement de l’organisme après
après le repas constituent un facteur
hypertriglycéridémie concomitante,
a souvent été mis en question.
facteurs ont un effet indépendant
de risque de maladie cardiovasculaire ;
On considère généralement que
mais cumulatif sur les cellules
chez les personnes atteintes de
des taux excessivement élevés de
endothéliales.3 Une théorie est que le
la condition, on considère qu’une
triglycérides sanguins et de glycémie
mécanisme par lequel l’hyperglycémie
glycémie excessivement élevée est
après les repas peuvent être des facteurs
et l’hypertriglycéridémie après les
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
8
Métabolisme et alimentation
repas produisent ce dysfonctionnement
augmentation du stress oxydatif.4
dont l’effet est l’épuisement
endothélial est provoqué par un
Cela signifie que le stress oxydatif
naturel de notre organisme
stress oxydatif, des dégâts dus à des
peut constituer au moins un des
avec le temps. Toutefois, lorsque
mécanismes à travers lesquels
l’apport calorique d’une personne
l’effet additif de taux élevés de
dépasse l’énergie qu’elle dépense,
En dehors de l’organisme, le stress
glycémie et de triglycérides sur la
un excès de ces radicaux libres
oxydatif est le processus qui noircit les
fonction endothéliale se manifeste.
destructeurs est généré.4
formes très réactives d’oxygène.
4
pommes et fait apparaître la rouille sur
( )
Lorsque l’apport
le fer. Ce phénomène est provoqué par
Des questions importantes sont
des molécules de type ‘radical libre’.
soulevées par les découvertes décrites
Dans l’organisme, les cellules utilisent
ci-dessus. Les enzymes de l’intestin
de l’oxygène pour exploiter l’énergie
réagissent à la fois au glucose et aux
contenue dans les aliments. Ce processus
lipides (en particulier les acides gras
produit des radicaux libres d’oxygène.
libres qui sont des constituants des
Ceux-ci provoquent une destruction
triglycérides) afin de produire de
due à l’électron non apparié de la
l’énergie.4 Comme décrit ci-dessus,
Nous reconnaissons à
molécule d’oxygène, qui rend la molécule
ce phénomène s’accompagne de la
présent l’importance de cette
hautement réactive et donc instable.
production lente de radicaux libres,
surproduction de radicaux
calorique dépasse
l’énergie dépensée,
un excès de radicaux
libres destructeurs
est généré.
Ces radicaux libres deviennent stables
en interagissant avec la molécule la plus
proche disponible, en ciblant les graisses
(lipides), les protéines et l’ADN. Par
conséquent, ces molécules peuvent être
endommagées et leurs cellules détruites.
L’organisme produit des antioxydants
naturels afin de combattre les radicaux
libres et réduire leur impact destructeur ;
notre régime alimentaire est une
autre source d’antioxydants.
( )
Notre régime
alimentaire est une
source d’antioxydants.
Le stress oxydatif est donc défini par
un déséquilibre entre la production
de radicaux libres et les défenses
des antioxydants. Nous savons
que le stress oxydatif est intensifié
pendant une hyperglycémie combinée
découvertes récentes suggèrent que soit
l’hyperglycémie soit l’hypertriglycéridémie
produisent de façon indépendante une
© mauritius
à une hypertriglycéridémie.3 Des
9
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
libres. Selon une hypothèse avancée,
ce phénomène pourrait être à la base
du développement des complications
du diabète5 et de la progression depuis
l’insensibilité à l’insuline vers le diabète,
également accompagné d’un risque
accru de maladie cardiovasculaire.4
Les personnes atteintes de diabète
connaissent continuellement des
augmentations très fréquentes et très
rapides des taux de glycémie, d’insuline
et de graisses (principalement les
triglycérides), en particulier après les
repas. Si la glycémie et/ou l’insuline et/ou
les graisses sont des facteurs importants
du stress oxydatif dans le cadre du
diabète, l’augmentation de ceux-ci après
© mauritius
les repas devrait par conséquent jouer un
L’athérosclérose est une étape de la maladie cardiaque impliquant des
dépôts de graisses à l’intérieur des parois artérielles.
rôle majeur dans la production du stress
oxydatif. Cette hypothèse est soutenue
par une étude qui démontre que le
Une personne est atteinte de tolérance abaissée au glucose (IGT)
développement du dysfonctionnement
lorsque son taux de glucose (sucre) est plus élevé que la normale, mais
endothélial et du stress oxydatif peut être
est inférieur au taux d’une personne atteinte de diabète. La plupart des
évité par le biais d’une gestion efficace
personnes atteintes d’IGT ont plus de risques de développer un diabète
de l’hyperglycémie après les repas.1
de type 2.
Les triglycérides sont les graisses blanches que vous voyez sur la
viande. Les triglycérides présents dans le sang proviennent des graisses
consommées à travers les aliments mais sont également produits dans
l’organisme à partir d’autres sources d’énergie comme les hydrates de
carbone. Toutes les calories consommées lors d’un repas qui dépassent
les besoins sont transformées en triglycérides et transportées vers les
adipocytes pour y être stockées. Les triglycérides en excès dans le sang
sont liés à la maladie cardiaque (cardiovasculaire) et à d’autres maladies
des artères. Un taux élevé de triglycérides peut être une conséquence
Préparation et traitement
des aliments
L’association entre les maladies
cardiovasculaires et une alimentation
riche en graisses est bien connue.
Toutefois, on a peu parlé du rôle joué
par la préparation et le traitement
des aliments, malgré son importance
évidente : la plupart des aliments que
nous consommons à l’heure actuelle
d’un diabète mal contrôlé.
ont été traités d’une façon ou d’une
L’artériosclérose est le durcissement des artères et est une conséquence
autre ; pendant ce processus, des
de l’athérosclérose.
réactions pouvant rendre nos aliments
Les produits de glycation avancée (AGE, advanced glycosylation
extrêmement nocifs se produisent.
end-products) sont générés lorsque le glucose se lie chimiquement aux
protéines. Les AGE jouent un rôle dans les dégâts aux vaisseaux sanguins,
Graisses polyinsaturées
qui peuvent entraîner des complications du diabète.
Les graisses polyinsaturées par exemple,
qui semblent être bénéfiques pour
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
10
Métabolisme et alimentation
la prévention de l’artériosclérose,
l’ingestion d’antioxydants, comme ceux
se transforment en peroxydes
présents dans le vin rouge, permettait
pendant la cuisson, ce qui les rend
de maintenir sous contrôle le stress
nocives. L’oxydation des peroxydes
oxydatif généré par le repas.1
présents dans certains aliments avant
leur consommation est accentuée
par les enzymes des intestins.
( )
L’ingestion
d’antioxydants permet
[ Antonio Ceriello
Antonio Ceriello est Professeur de médecine
interne, Département de pathologie et
de médecine expérimentale et clinique,
Université d’Udine, Italie.
de maintenir sous
Conservateurs
De plus, certains produits de glycation
avancée (AGE) sont générés pendant
les processus utilisés pour prolonger
contrôle le stress
oxydatif généré
par le repas.
la conservation des aliments. Les
De fortes augmentations de la
AGE sont une source importante de
glycémie provoquent des altérations
radicaux libres.5 Tant les peroxydes
du stress oxydatif autant chez les
produits à partir des graisses que les
personnes atteintes de diabète que
AGE sont absorbés via l’intestin et
chez celles qui ne le sont pas. Nous
passent directement dans le sang.
pouvons supposer que les effets d’une
On peut donc supposer que ceux-ci
hausse rapide des taux de glycémie
contribuent directement à la production
peuvent s’ajouter aux effets provoqués
d’un stress oxydatif pendant les repas.
par une hyperglycémie chronique.
Références
1
Ceriello A. The possible role of postprandial
hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic
complications. Diabetologia 2003; 46 Suppl 1:
M9-M16.
2
Landmesser U, Hornig B, Drexler H.
Endothelial function: a critical determinant in
atherosclerosis? Circulation 2004; 109 Suppl 1:
II27-II33.
3
Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, Quagliaro L,
Piconi L, Bais B, Da Ros R, Motz E. Evidence
for an independent and cumulative effect
of postprandial hypertriglyceridaemia and
hyperglycaemia on endothelial dysfunction and
oxidative stress generation: effects of short- and
long-term simvastatin treatment. Circulation
2002; 106: 1211-1218.
4
Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the
pathogenic mechanism underlying insulin
resistance, diabetes, and cardiovascular
disease? The common soil hypothesis revisited.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 816-823.
5
Brownlee M. Biochemistry and molecular
cell biology of diabetic complications.
Nature 2001; 414: 813-820.
L’implication précise de ce phénomène
Antioxydants et peroxydes
n’est actuellement pas parfaitement
Dans des conditions normales, la
comprise ni quantifiable. Toutefois,
production de stress oxydatif après un
puisque les personnes atteintes de
repas est contrôlée par les défenses
diabète connaissent de façon répétée
antioxydants du sang. Chez les personnes
des hausses rapides et continues
atteintes de diabète, ces défenses sont
des taux de glycémie pendant les 5
affaiblies.5 Après les repas, cet état est
à 6 heures qui suivent les repas, il
combiné à une hyperglycémie et un
convient de considérer que celles-ci
déséquilibre se crée dans le système.
peuvent influencer le déclenchement
de complications du diabète, comme
Une étude récente signalait une
les maladies cardiovasculaires.
augmentation considérable des taux
de peroxydes dans le sang, après les
repas, chez les personnes atteintes de
diabète dont le contrôle métabolique
n’était pas optimal. De plus, chez
ces personnes, l’augmentation de la
glycémie était plus forte que chez les
personnes atteintes de diabète dont le
contrôle métabolique était optimal.
Il a également été démontré que chez les
personnes atteintes ou non de diabète,
11
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Métabolisme et alimentation
Les lipides sanguins :
une marée toxique
[
Jacqueline M Dekker
Manger est un besoin agréable pour la plupart d’entre nous. Nous
ingérons les aliments, le tractus gastro-intestinal (intestin) dirige les
nutriments vers le flux sanguin et l’énergie excédentaire est stockée pour
une utilisation ultérieure. Une grande partie des connaissances relatives
suggéré qu’une glycémie élevée après les
repas constituait un facteur de risque de
MCV. Toutefois, puisqu’elle peut également
refléter le trouble sous-jacent, la glycémie
élevée 2 heures après les repas pourrait être
simplement un indicateur de risque de MCV.
aux mécanismes qui régulent ces processus provient de la recherche sur
le diabète. Etant donné que le diabète a toujours été considéré comme
Plus de 80 % des personnes atteintes de
tolérance abaissée au glucose et de diabète
une maladie du métabolisme du glucose, la recherche s’est concentrée
récemment diagnostiqué ont plusieurs
sur l’apport et le traitement du glucose. Jacqueline Dekker se penche
autres facteurs de risque cardiovasculaire,
sur le rôle des graisses (lipides) dans les processus qui provoquent les
facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (MCV) liés au diabète.
notamment l’obésité (abdominale),
l’hypertension et des troubles des lipides
sanguins, caractérisés par un faible
cholestérol HDL (le “bon” cholestérol) et
>>
des taux élevés de triglycérides (graisses
ordinaires). Cette accumulation de facteurs
Depuis 1985, l’Organisation Mondiale
et plus âgées non atteintes de diabète
de risque, le syndrome métabolique, a
de la Santé recommandait l’utilisation
diagnostiqué. D’une part, la glycémie à jeun
été attribué à une insensibilité sous-jacente
du test de tolérance au glucose pour
et la glycémie 2 heures après le test de
à l’insuline et est un signe précurseur
le diagnostic du diabète qui a donc été
tolérance au glucose sont liées. Toutefois,
important de diabète de type 2 et de MCV.
utilisé dans la recherche épidémiologique
seul environ 50 % des personnes ayant un
La sécrétion d’insuline chez les personnes
sur le diabète et ses facteurs de risque.
trouble du métabolisme du glucose avaient
atteintes d’insensibilité à l’insuline est
une glycémie élevée à la fois avant et après
insuffisante pour supprimer la diffusion
En 1997, l’Association américaine du
les repas ; l’autre moitié avait une glycémie
d’acides gras à partir du tissu adipeux et
diabète a modifié ses critères de diagnostic
élevée à seulement un de ces deux moments.
arrêter la production de lipoprotéines
et n’a plus recommandé le test oral de
riches en triglycérides dans le foie.
tolérance au glucose. Afin d’évaluer les
D’autre part, il a été clairement démontré
conséquences de cette révision de critères,
qu’une glycémie élevée 2 heures après les
Acides gras libres
de nombreux chercheurs se sont penchés
repas était associée à un plus grand risque
L’obésité, en particulier l’adiposité
sur les données disponibles. Ils sont arrivés
de MCV et de mortalité chez les personnes
abdominale, et les hausses de triglycérides aux
à deux conclusions principales sur la base
atteintes de tolérance abaissée au glucose
repas sont des sources d’acides gras libres.
d’études à grande échelle sur la population
et de diabète de type 2 précédemment
Chez les personnes non atteintes de diabète,
impliquant des personnes d’âge moyen
non diagnostiqué.1 Par conséquent, il a été
les acides gras libres suppriment l’apport
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
12
Métabolisme et alimentation
d’augmenter tout au long de la journée pour
concentrations à la fois de glucose
Le syndrome métabolique est un
atteindre un taux plafond entre le dîner et
et de triglycérides après un repas
ensemble de caractéristiques incluant
l’heure du coucher. En raison d’un transfert
contribuaient à limiter la capacité des
l’obésité abdominale, l’hypertension,
constant de lipides enzymatiques entre
artères à se dilater et donc à fonctionner
l’insensibilité à l’insuline et l’intolérance
différentes particules, pendant le temps
correctement. Ce phénomène a été mis
au glucose, des précurseurs du diabète
beaucoup plus long de circulation dans le flux
en étroite relation avec les effets du
de type 2.
sanguin, des ’particules restantes’ se forment,
stress oxydatif 5 (voir l’article d’Antonio
ainsi que de petites particules denses de
Ceriello dans ce numéro de Diabetes Voice).
cholestérol LDL et HDL, qui ont des effets
de glucose par l’intermédiaire de l’insuline
toxiques sur les parois des artères. Il a été
Conclusion
dans le tissu musculaire.2 Dans le foie, les
démontré que toutes ces particules étaient
Après un repas, les nutriments doivent
acides gras libres stimulent la production
des prédicateurs indépendants de MCV.4
être stockés dans l’organisme dans les
de glucose et la sécrétion de lipoprotéines
riches en triglycérides. Cela entraîne une
accumulation de triglycérides dans le foie
(stéatose hépatique) et une insensibilité à
l’insuline. Les acides gras libres ont également
un impact sur la sécrétion d’insuline par
( )
obèses atteintes d’insensibilité à l’insuline
insensibilité à l’insuline,
et chez les personnes atteintes de diabète
les personnes atteintes
de type 2, le traitement du glucose
de diabète de type 2 ont
et des triglycérides est retardé. Un
des taux de triglycérides
repas peut donc s’avérer toxique sans
élevés après un repas.
les cellules bêta du pancréas. Des taux
très élevés d’acides gras libres stimulent
plus brefs délais. Chez les personnes
En raison de leur
contenir réellement le moindre poison.
la sécrétion d’insuline provoquée par le
Lipides sanguins et MCV
glucose, mais cet effet semble disparaître
Plusieurs études ont montré que les
lors d’une exposition prolongée à des taux
personnes ayant des taux élevés de petites
[ Jacqueline M Dekker
élevés d’acides gras libres. Une hypothèse
particules LDL denses ont un risque
Jacqueline Dekker est professeur associée
a été émise selon laquelle l’accumulation
plus élevé de maladie coronarienne et
auprès du Institute for Research in
de triglycérides dans les cellules bêta
de signes précoces de MCV.4 L’épaisseur
Extramural Medicine du VU University
contribue à altérer leur fonctionnement.
de la paroi interne de l’artère carotide
Medical Centre, Amsterdam, Pays-Bas.
(épaisseur médio-intimale ou IMT) est
Taux de lipides sanguins
après les repas
un marqueur précoce de MCV. Les taux
En plus d’une glycémie élevée, les
repas sont largement et indépendamment
personnes atteintes de diabète de type 2, en
associés à l’IMT de la carotide chez des
conséquence de leur insensibilité à l’insuline,
Japonais atteints de diabète de type 2.4
de triglycérides et de glycémie après les
Références
1
2
ont également des taux de triglycérides
Aussi, des troubles du fonctionnement
élevés après les repas, même lorsque les
3
taux de triglycérides à jeun sont normaux.
des cellules qui recouvrent l’intérieur du
3
coeur et des vaisseaux (dysfonctionnement
Chez les personnes non atteintes de diabète,
endothélial) constituent un marqueur
les triglycérides augmentent progressivement
précoce de MCV. Le fonctionnement
après un repas et reviennent à un taux
endothélial peut être déterminé par des
normal après 4 à 6 heures. Chez les
mesures par ultrasons du changement de
personnes atteintes de diabète de type 2,
diamètre de l’artère. Il a été démontré que
même lorsque leurs taux de triglycérides à
les hyperglycémies chroniques et aiguës
jeun sont normaux, après le petit déjeuner,
altéraient le fonctionnement endothélial.
les taux de triglycérides continuent
Il a été aussi démontré que de fortes
13
4
5
The DECODE Study Group. Glucose tolerance and
mortality: comparison of WHO and American
Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet
1999; 354: 617-21.
McGarry JD. Banting Lecture 2001: dysregulation
of fatty acid metabolism in the etiology of type 2
diabetes. Diabetes 2002; 51: 7-18.
Heine RJ, Dekker JM. Beyond postprandial
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cardiovascular disease. Diabetologia 2002; 45:
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Taskinen MR. LDL-cholesterol, HDL-cholesterol or
triglycerides – which is the culprit? Diabetes Res
Clin Pract 2003; 61: S19-S26.
Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, et al. Evidence
for an independent and cumulative effect
of postprandial hypertriglyceridemia and
hyperglycemia on endothelial dysfunction and
oxidative stress generation. Circulation 2002;
106: 1211-28.
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Le contrôle glycémique à domicile :
un moyen utile d’auto-gestion
[
Jan Alford
Il ne fait aucun doute que l’introduction du contrôle glycémique
à domicile a contribué à révolutionner la gestion du diabète et
Empathie
Le développement d’une série de mesures
et de méthodes de test visuel a permis à de
à réduire le temps que les personnes doivent passer en milieu
nombreuses personnes atteintes de diabète
hospitalier pour stabiliser leur condition. Elle a cependant
de prendre en charge le suivi de leurs propres
taux de glycémie. Malgré les nombreuses
soulevé une série de problèmes de suivi et de gestion pour la
améliorations, tous les systèmes continuent
personne atteinte de diabète et le professionnel de la santé qui
d’imposer aux personnes de réaliser ces tests
en se piquant le doigt pour obtenir un peu de
la suit. Jan Alford nous explique.
sang. Les professionnels de la santé qui aident
ces personnes à développer les compétences
>>
nécessaires pour réaliser ces tests euxmêmes devraient être conscients que les
Deux études novatrices, la Diabetes Control and
étude récente, principalement concentrée
contrôles fréquents peuvent être difficiles à
Complications Trial et la UK Prospective Diabetes
sur des personnes atteintes de diabète de
réaliser, mais aussi inconfortables et chers.
Study, ont clairement démontré la nécessité
type 2, qui suggère que la glycémie après
de cibler les taux de glucose afin de réduire le
les repas peut avoir un impact important
Parrainage
risque de complications liées au diabète. De
sur les taux de HbA1c, notamment pendant
Les éducateurs en diabète connaissent bien
nombreux pays ont défini des objectifs stricts
1
les phases précoces de la condition.
pour la gestion du glucose chez les personnes
atteintes de diabète, avec des taux de HbA1c
les raisons invoquées par les personnes
pour interrompre ces contrôles ou réduire
Surmonter les obstacles
potentiels
leur fréquence. Enseigner simplement
(une mesure de la glycémie au cours des 2-3
derniers mois) inférieurs à 7 %.
Un certain nombre de facteurs peuvent
surveiller sa glycémie n’est pas suffisant. Elles
avoir un impact sur la capacité d’une
doivent développer les compétences et les
Dans la prise en charge du diabète, les
personne à réaliser un contrôle
connaissances nécessaires pour appliquer
efforts visant à atteindre ces objectifs se
glycémique à domicile. Parmi ceux-ci :
les résultats à la gestion de leur condition.
concentrent principalement sur la glycémie
U
U
U
la dextérité manuelle
Discussion ouverte
le soutien social si la personne
Dans la gestion du diabète, il est important
ne peut réaliser le test seule
de choisir les bons moments pour ces
le statut socio-économique.
contrôles, c’est-à-dire ceux qui fourniront à
à jeun.Toutefois, des études récentes
suggèrent que la glycémie avant et/ou
après les repas est tout aussi importante.
Cette hypothèse est soutenue par une
U
à une personne atteinte de diabète à
l’acuité visuelle
15
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
la personne les informations les plus utiles
influencer la fréquence (des douleurs
compétences nécessaires pour interpréter
sur son profil glycémique tout au long de
aux doigts, par exemple, peuvent rendre
les résultats obtenus et les appliquer en vue
difficile un travail de frappe sur un clavier)
d’améliorer la gestion de leur condition.
d’autres facteurs relatifs au style de
Il est important pour ces personnes
1 à 2 heures après un repas. Si les raisons
vie pouvant influencer la fréquence
de reconnaître qu’elles ont la capacité
de ces choix sont expliquées dès le départ,
de test recommandée (une personne
de prendre des décisions relatives à la
les personnes atteintes de diabète seront
peut être souffrante ou subir des
gestion de leur diabète et que le contrôle
plus disposées à réaliser les contrôles.
hypoglycémies fréquentes).
glycémique est un moyen utile pour les
la journée. Le plus souvent ces contrôles
se feront soit à jeun soit juste avant ou
U
aider à atteindre leurs objectifs de santé.
Précision
Approches alternatives
De la même façon, le nombre de tests
Il faut également se rappeler que la
recommandé par jour devrait être pris
fiabilité des contrôles glycémiques
en compte attentivement. Des études ont
à domicile peut être altérée par un
confirmé que des contrôles fréquents
certain nombre de facteurs, tels que :
avaient un impact positif sur le contrôle
U
technique : il est important de réviser
glycémique.2 Pourtant, bien que le nombre
régulièrement les techniques, en
idéal de contrôles soit de sept par jour, il faut
particulier en cas de divergences entre
s’attendre à ce que la plupart des personnes
les résultats et ceux du laboratoire
ne suivent pas ces recommandations pour
ou d’autres instruments de mesure
un certain nombre de raisons : le manque
(cela peut se produire lorsqu’une
de temps, l’incapacité de financer la quantité
quantité insuffisante de sang est
de matériel de test nécessaire ou la gêne
déposée sur la bandelette de test)
ressentie par le fait de se piquer le doigt aussi
U
hygiène (se laver les mains) : la plupart
souvent. Cependant des alternatives existent,
des systèmes de contrôle glycémique
comme de réaliser plusieurs tests certains
à domicile détecteront tous les types
jours précis de la semaine ou effectuer
de glucose, y compris des traces
1-2 tests par jour à des moments différents.
d’aliments manipulés récemment
U
les effets des substances utilisées
Points clés de l’auto-surveillance
dans le traitement d’autres conditions
Fréquence
médicales (par exemple, chez les
Lors de la prise de décision
personnes qui subissent une dialyse
individuelle concernant la fréquence
péritonéale continue ambulatoire, les
des tests, les éléments suivants
fluides utilisés peuvent être absorbés
doivent être pris en compte :
dans le flux sanguin et influencer les
U
résultats du contrôle glycémique). 3
la durée du diabète (une personne
[ Jan Alford
Jan Alford est infirmière et sage-femme
agréée. Elle possède une maîtrise en
éducation pour adultes et est éducatrice
en diabète accréditée. Jan Alford est
infirmière en chef auprès du Diabetes
Centre, St Vincent’s Hospital, Darlinghurst,
Sydney, Australie.
Références
1
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions
of fasting and postprandial plasma glucose
increments to the overall diurnal hyperglycemia
of type 2 diabetic patients: variations with
increasing levels of HbA1c. Diabetes Care 2003;
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2
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blood glucose levels and glycaemic control: the
northern Californian Kaiser Permanente Diabetes
Registry. Am J Med 2001; 111: 1-9.
3
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Laing I, Gokal R, Boulton AJM. Blood glucose
overestimation in diabetic patients on continuous
ambulatory peritoneal dialysis for end-stage renal
disease. Diabet Med 2002; 19: 693-6.
récemment diagnostiquée ou qui est en
U
U
train de modifier son traitement doit
Le coût de l’autonomisation
prendre de nombreuses décisions ; une
Le contrôle glycémique à domicile, en
personne plus âgée peut avoir besoin
offrant un feedback rapide, constitue un
d’objectifs thérapeutiques plus souples)
moyen extrêmement efficace pour la
la fréquence à laquelle une personne
gestion quotidienne du diabète. Cependant,
est disposée à procéder aux tests
ce feedback a un prix et n’est pas garant
– un point critique souvent négligé
d’un meilleur contrôle ou un meilleur suivi
par les prestataires de soins
du programme de gestion. Les personnes
le style de vie d’une personne, qui peut
atteintes de diabète doivent développer les
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
16
Contrôle glycémique
Le rôle des médicaments oraux
dans le contrôle glycémique au
moment des repas
[
Alan J Garber
En tant qu’espèce, notre condition a changé : des périodes
Les premiers chercheurs dans le domaine
de jeûne prolongé et de goinfrerie occasionnelle à une
du diabète de type 2 ont remarqué des
alimentation régulière et de rares périodes de jeûne. Les
sécrétion d’insuline suite à un repas. Bien
multiples “opportunités de grignotage” ont contribué à
qu’elles précédaient de plusieurs années
anomalies dans la ’première phase’ de la
le développement du diabète proprement
l’évolution de la morphologie des êtres humains vers une
dit, ces anomalies conduisaient
augmentation du poids corporel, de la surcharge pondérale
manifestement à une hyperglycémie
et de l’obésité. Ce changement s’est accompagné d’une
après les repas. Cela est évidemment
inquiétant pour les épidémiologistes
forte augmentation du nombre de personnes atteintes de
cardiovasculaires. Indépendamment
diabète et des problèmes de santé liés à l’obésité.
du genre ou de l’appartenance
ethnique, un certain nombre d’études
épidémiologiques montrent clairement
Dans un monde où les gens passent la majeure partie
que l’hyperglycémie après les repas est
un facteur de risque évident de MCV.
de leur temps à manger ou à digérer ce qu’ils viennent
En effet, elle constitue un indicateur
de consommer, les chercheurs se penchent sur les effets
plus fiable de l’athérosclérose (voir
négatifs de l’hyperglycémie après les repas, notamment sur
page 10 pour une explication de ce
terme) que l’hyperglycémie à jeun.
le développement des maladies cardiovasculaires (MCV).
Alan Garber nous parle des traitements oraux pour le
Les preuves scientifiques
Des études récentes, comme l’essai
contrôle glycémique au moment des repas avec un accent
Stop-NIDDM (Study to Prevent Non-
particulier sur la glycémie durant et après les repas.
Insulin Dependent Diabetes Mellitus), se
sont concentrées sur des traitements
potentiels visant à réduire l’hyperglycémie
après les repas.1 Les inhibiteurs de
>>
l’alpha-glucosidase, par exemple,
retardent ou ralentissent la digestion et
l’absorption des hydrates de carbone
17
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
consommés, permettant un meilleur
des repas contribuent largement à
général bien contrôlée peuvent
contrôle glycémique et une réduction
des valeurs de HbA1c élevées (une
continuer à subir des “pics” après
des accidents cardiovasculaires.
mesure du contrôle glycémique à
les repas. Ces médicaments ont
long terme). Dans la prise en charge
donc clairement une capacité
du diabète, cinq catégories de
limitée à normaliser ou rapprocher
médicaments oraux sont actuellement
de la normale les taux de HbA1c.
( )
La préférence croissante
pour des traitements
visant à réguler la
disponibles. Tous se basent sur des
glycémie après les
données qui démontrent un contrôle
repas fait actuellement
l’objet d’un débat.
de l’hyperglycémie après les repas
et certains d’entre eux agissent
spécifiquement à ce moment-là.
( )
Les sulfonylurées
ont une capacité
limitée à normaliser
ou rapprocher
de la normale les
L’importance accordée au contrôle
de la glycémie après les repas
Thérapies médicamenteuses
est basée sur de solides données
Sulfonylurées
épidémiologiques ainsi que sur les
Les sulfonylurées à action prolongée
Sécrétagogues de l’insuline à action rapide
preuves scientifiques préliminaires
agissent sur les cellules bêta du
Plus récemment, des sécrétagogues
d’un certain nombre d’essais
pancréas afin de stimuler la production
de l’insuline à action rapide ont été
interventionnels. La préférence
d’insuline. Dans certains cas, ces
développés, comme le repaglinide2
croissante pour des traitements
médicaments peuvent provoquer une
et le natiglinide. Ils ont la capacité
visant à réguler la glycémie après
surproduction de l’hormone. Il n’est
de réduire les taux plafond de
les repas par rapport à ceux qui
pas démontré que les sulfonylurées
glycémie provoqués par un repas
se concentrent exclusivement sur
réduisent de façon sélective les taux
sans entraîner une baisse ultérieure
la glycémie avant les repas fait
de glycémie plafond au moment des
des taux. Il a été démontré que les
actuellement l’objet d’un débat.
repas mais ils semblent réduire de
sécrétagogues produisaient une
taux de HbA1c.
la même façon la glycémie avant et
réduction sélective de la glycémie
Il est de plus en plus évident que les
après les repas. Par conséquent, les
après les repas par rapport aux
taux plafond de glycémie au moment
personnes dont la glycémie est en
taux d’avant le repas. Ils semblent
faire cela en accélérant la sécrétion
d’insuline d’une façon différente des
sulfonylurées à action prolongée.
Diabète
Metformine
Libération d'insuline
D’autre part, les médicaments
insulinosensibilisants sont bien
connus pour améliorer le contrôle
glycémique au moment des repas : il
a été démontré que des personnes
Normale
Libération d’insuline après les
repas normale par rapport au
diabète de type 2.
Repas
Décembre 2004 Volume 49
Heures
Numéro spécial
18
Contrôle glycémique
traitées à la metformine uniquement ou
que la sursécrétion chronique d’insuline
que dans ce dernier cas, les preuves
en combinaison avec des sulfonylurées
par une population réduite de cellules
soient moins évidentes. Par conséquent,
affichaient de plus grandes réductions de
bêta chez les personnes atteintes
à l’avenir, la sélection des traitements
la glycémie après les repas par rapport
d’insensibilité à l’insuline peut faire
diabétiques oraux se concentrera à la
aux taux d’avant le repas. En fait, la
partie du mécanisme qui conduit à
fois sur le contrôle glycémique global et
thérapie de combinaison simultanée
l’hyperglycémie après les repas. De plus,
la glycémie au moment des repas. Cela
de metformine et de sulfonylurées
l’amélioration de l’action de l’insuline
semble nécessaire si nous voulons réduire
améliore fortement les pics de glycémie
par des insulinosensibilisants peut, dans
l’obésité et les complications liées au
au moment des repas. Ce traitement
une certaine mesure, réduire l’impact
diabète, notamment la maladie cardiaque.
combiné permet la meilleure réduction
toxique du glucose, entraînant alors une
signalée de ces taux plafond de glycémie ;
amélioration du fonctionnement des
aussi, une amélioration du contrôle
cellules bêta productrices d’insuline.
3
glycémique est obtenue plus rapidement
qu’avec n’importe quelle thérapie unique.
( )
Le traitement à base
de metformine et de
sulfonylurées a amélioré le
(
La sursécrétion chronique
d’insuline par un nombre
réduit de cellules bêta
)
peut faire partie du
mécanisme qui conduit
contrôle glycémique plus
à l’hyperglycémie
rapidement que n’importe
après les repas.
quelle thérapie unique.
Les inhibiteurs de l’ α-glucosidase
[ Alan J Garber
Alan J Garber est Professeur dans les
Départements de Médicine, biochimie
et biologie moléculaire et de Biologie
moléculaire et cellulaire auprès du Baylor
College of Medicine, Houston, Texas,
Etats Unis.
Thiazolidinediones
Enfin, l’impact des inhibiteurs de
Il a été démontré que des médicaments
l’α-glucosidase, comme l’acarbose ou
insulinosensibilisants développés plus
le miglitol, est plus fort sur la glycémie
Références
récemment, comme les thiazolidinediones
après les repas que avant les repas,
1
Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose
for the prevention of Type 2 diabetes,
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2
Culy CR, Jarvis B. Repaglinide: a review of its
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3
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4
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Rosiglitazone short-term monotherapy lowers
fasting and post-prandial glucose in patients
with type II diabetes. Diabetologia 2000; 43:
278-84.
4
rosiglitazone et pioglitazone, améliorent
bien que la réduction globale de HbA1c
de façon significative non seulement
qu’ils entraînent soit relativement
l’insulinosensibilité, mais également le
modeste. Parce que les inhibiteurs de
contrôle glycémique après les repas. En
l’α-glucosidase sont moins efficaces
effet, avec les thiazolidinediones, alors
que les sulfonylurées, la metformine ou
que les taux d’insuline ont tendance
les thiazolidinediones, ils sont souvent
à chuter, les taux de glucose chutent
utilisés comme thérapie de secours, en
encore davantage, ce qui suggère
seconde, troisième, voire quatrième ligne.
que l’action des thiazolidinediones
Ils provoquent également des troubles
améliore les performances de l’insuline
de l’absorption des hydrates de carbone,
plutôt que d’augmenter directement
entraînant des flatulences et d’autres
la sécrétion de l’hormone.
effets secondaires gastro-intestinaux.
Il est intéressant de constater que
Conclusion
ces agents parviennent à améliorer
Le contrôle de l’hyperglycémie, avant
la glycémie après les repas ; les
ou après les repas, apparaît clairement
sulfonylurées, qui stimulent la production
comme étant essentielle pour modifier
d’insuline, ne le font pas de façon
les complications associées au diabète,
sélective. Nous pouvons en conclure
ainsi que les états prédiabétiques, bien
19
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Stimuler la sécrétion d’insuline :
nouvelles approches du
contrôle glycémique
[
Jens Juul Holst
Lorsque nous mangeons, la concentration de glucose dans
notre sang augmente en raison de l’apport en glucose
provenant de la digestion de l’amidon et d’autres hydrates
de carbone dans l’intestin. Chez les personnes saines, cette
L’effet incrétine est responsable de
jusqu’à 70 % de l’insuline produite
après l’ingestion d’hydrates de carbone.
Deux hormones distinctes produites
par l’intestin sont impliquées dans
l’effet incrétine.1 L’une est appelée le
augmentation est modérée ; le fait de manger active d’autres
GIP (glucose-dependent insulinotropic
processus qui contrebalancent toute augmentation. Un des
polypeptide) ; l’autre est le GLP-1
(glucagon-like peptide-1). Toutes deux
processus les plus importants est la production d’insuline à
sont produites en réaction à l’ingestion
partir des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas.
d’un repas composé d’aliments variés
et stimulent de façon directe et
importante la production d’insuline par
Si l’augmentation de la glycémie normalement observée après
un repas est reproduite via l’infusion directe de glucose dans
les cellules bêta induite par le glucose.
Les îlots de Langerhans sécrètent
le sang, la quantité d’insuline sécrétée est nettement moindre
également une autre hormone, le
que celle sécrétée en réaction à un repas. Cette différence est
glucagon. De plusieurs façons, le
glucagon fait le contraire de l’insuline.
due à la libération d’hormones ’incrétines’ dans l’intestin qui
Il est sécrété par le pancréas lorsque
stimulent la sécrétion d’insuline induite par le glucose. Jens
les taux de glycémie sont bas et stimule
Juul Holst nous informe des traitements possibles du diabète
basés sur la stimulation ou la reproduction pharmacologique
la production de glucose par le foie.
Le GLP-1 (mais pas le GIP) inhibe
également fortement la sécrétion de
glucagon et par conséquent le GLP-1
de ’l’effet incrétine’.
contribue à arrêter la production de
glucose par le foie dès que l’ingestion
>>
Décembre 2004 Volume 49
d’hydrates de carbone commence.
Numéro spécial
20
Contrôle glycémique
Que se passe-t-il chez les personnes
intéressants, comme le blocage de
Ces données sont très intéressantes
atteintes de diabète de type 2 ? Chez
la vidange gastrique. Par conséquent,
car le diabète de type 2 provoque
elles, l’effet incrétine est fortement
le glucose pénètre dans le petit
la destruction progressive des
altéré.2 Il est probable que cette
intestin beaucoup plus lentement.
cellules bêta au fil du temps.
altération contribue à l’un des
Moins de glucose est donc absorbé
problèmes clés de cette condition :
par l’intestin et l’augmentation de la
Surmonter les inconvénients
l’incapacité des cellules bêta à
glycémie est ralentie. En raison de
Il y a toutefois un problème majeur.
réagir correctement au glucose. La
ces actions, le GLP-1 peut presque
Le GLP-1 est une petite hormone
recherche a démontré que la cause la
normaliser les taux de glycémie chez
peptide (protéine) de 30 acides
plus probable de cette altération de
les personnes atteintes de diabète
aminés (les constituants normaux
l’incrétine chez les personnes atteintes
de type 2. De plus, le GLP-1
des protéines). S’il est pris par voie
de diabète était une altération de
bloque l’appétit et donc l’apport
orale, il est détruit immédiatement
la sécrétion du GLP-1 et une perte
alimentaire (il s’agit probablement
dans l’estomac, comme l’insuline.
presque complète de l’activité de
d’un des régulateurs physiologiques
Cela signifie qu’il doit être injecté.
stimulation de l’insuline par le GIP.1
naturels de l’appétit), ce qui limite le
De plus, il est détruit extrêmement
gain de poids. Enfin, des études ont
rapidement dans le sang ; après
Thérapies potentielles
démontré qu’il améliorait la survie
injection, il est désactivé en quelques
Suite à ces observations, il a été
des cellules bêta, bien que uniquement
minutes par un enzyme appelé le
suggéré que la sécrétion d’insuline
sur les animaux jusqu’à présent.
dipeptidyl-peptidase IV (DPP-IV).
pourrait être restaurée si les personnes
atteintes de diabète recevaient du
Dans une étude visant à déterminer
GLP-1, d’une part pour remplacer
la faisabilité d’un traitement du
la déficience de cette hormone et
diabète de type 2 basé sur le GLP-1,
d’autre part pour remplacer l’action
des personnes atteintes de diabète
manquante du GIP. Cela s’est avéré
ont reçu une infusion sous-cutanée
juste. Grâce au GLP-1, il est possible
continue de GLP-1 pendant 6 semaines
de restaurer complètement la capacité
(par le biais de pompes portables
des cellules bêta d’une personne
conçues à l’origine pour les infusions
atteinte de diabète à réagir au
d’insuline).3 Chez ces personnes, la
glucose via une sécrétion d’insuline
glycémie a été réduite d’environ
appropriée. Naturellement, cela a
5 mmol/l (90 mg/dl) et la concentration
suscité de nombreuses tentatives de
d’hémoglobine glyquée (HbA1c, une
développer le GLP-1 comme nouveau
mesure du contrôle glycémique
traitement du diabète de type 2.
à long terme) a été fortement
réduite ; l’appétit et l’ingestion
( )
Grâce au GLP-1, il est
d’aliments ont été réduits et ces
possible de restaurer
personnes ont perdu du poids
complètement la
(2 kg en moyenne) ; leur
sécrétion d’insuline
insulinosensibilité et leur capacité
chez une personne
à sécréter de l’insuline ont été
atteinte de diabète.
fortement améliorées et l’effet
sécrétion d’insuline et de glucagon,
le GLP-1 semble avoir d’autres effets
s’est maintenu pendant 6 semaines.
Aucun effet secondaire n’a été
© superbild
En plus de ses actions sur la
observé. Les chercheurs en ont
conclu qu’un traitement du diabète
21
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
à base de GLP-1 était faisable et serait
Les analogues appartenant à l’autre
premier signe d’un effet protecteur
probablement efficace. Toutefois, la
groupe dépendent tous d’un processus
sur les cellules bêta humaines d’une
façon de développer un médicament
de liaison à une grande molécule,
thérapie basée sur le GLP-1. Un
cliniquement efficace restait en suspens.
comme l’albumine, à travers laquelle
certain nombre de sociétés tentent
Pour résoudre ce problème, deux
l’analogue acquiert la stabilité
actuellement de développer des
approches ont été retenues :
métabolique d’une plus grande
inhibiteurs cliniquement efficaces,
U
le développement d’analogues
molécule. Alors que ces analogues ont
dont les premiers sont attendus sur
du GLP-1 qui soient résistants
démontré leur efficacité clinique et
le marché d’ici quelques années.
aux actions du DPP-IV et qui
ont été bien tolérés, aucun d’entre eux
aient une durée d’action plus
n’est encore entré en développement
longue que le GLP-1 d’origine
clinique de phase 3, ce qui signifie
le développement d’inhibiteurs
que leur apparition sur le marché ne
du DPP-IV.
se fera pas avant au moins 2 ans.
U
Ces deux approches ont donné
Les inhibiteurs d’enzyme
[ Jens Juul Holst
des résultats encourageants.
Il a été démontré que les inhibiteurs
Jens Juul Holst est Professeur de
de la DPP-IV étaient capables de
physiologie médicale auprès du
protéger le GLP-1 de l’organisme. Par
département de Physiologie médicale,
diabète à base de GLP-1
conséquent, des augmentations se
Panum Institute, University of Copenhagen,
est faisable et serait
produisent dans les concentrations
Copenhague, Danemark.
( )
Un traitement du
probablement efficace.
de l’hormone active intacte. Il est
important de souligner que ces
Analogues résistants
inhibiteurs sont des petites molécules
Il y a deux groupes principaux
stables qui peuvent être prises par voie
d’analogues résistants. L’un d’eux
orale, sous la forme de comprimés. En
est basé sur un peptide isolé à
raison de concentrations plus fortes
partir d’un lézard. Ce peptide
de GLP-1 pendant l’inhibition de la
(exénatide) est assez similaire en
DPP-IV, la sécrétion d’insuline est
termes de structure et d’action
stimulée, la sécrétion de glucagon est
au GLP-1 original. L’exénatide est
bloquée et, par conséquent, la glycémie
injecté deux fois par jour et, jusqu’à
chute. Cela a été observé chez des
présent, il s’est avéré très efficace
personnes atteintes de diabète de
dans une étude sur 30 semaines.4
type 2 : plus récemment, les résultats
La plupart des personnes impliquées
de 52 semaines de traitement ont été
dans cette étude ont connu une
présentés.5 Les personnes atteintes de
amélioration durable du contrôle
la condition ne parvenaient pas à un
glycémique, avec des taux de
contrôle optimal avec uniquement de la
HbA 1c égaux ou inférieurs à 7 %
metformine, mais l’ajout de l’inhibiteur
(un niveau recommandé). Le
LAF 237 (Novartis) a entraîné une
traitement entraînait une perte de
amélioration importante et prolongée
poids linéaire d’environ 1,8 kg. Les
du contrôle glycémique (avec des
chercheurs espèrent que, sous réserve
taux de HbA1c autour de 7 %).
d’approbation par la FDA américaine,
Dans le groupe de contrôle, par contre,
l’exénatide fera son apparition sur
la situation s’était fortement dégradée.
le marché américain d’ici 2005.
Cette étude pourrait représenter le
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
22
Références
1
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and Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2004;
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2
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3
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of 6-week course of glucagon-like peptide 1 on
glycaemic control, insulin sensitivity, and betacell function in type 2 diabetes: a parallel-group
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type 2 diabetes (T2DM) inadequately treated
with metformin. Diabetes 53, 7-LB. 2004. Ref
Type: Abstract
Contrôle glycémique
Insulines modifiées et contrôle
glycémique au moment des repas
[
Thomas Kunt
Après la découverte de l’insuline dans les années 1920, l’insuline
disponible provenait de sources naturelles (pancréas animal) jusqu’à
l’apparition de l’insuline humaine au début des années 1980. Aucune
de ces insulines n’était idéale pour une injection sous la peau.
est confrontée à des troubles de la
sensibilité à l’insuline (et par conséquent
à une plus grande demande) dans le
foie, les muscles et les adipocytes.
Dans le diabète de type 2, des
Actuellement, les nouvelles insulines, appelées insulines analogues
médicaments oraux peuvent être
à action rapide, agissent plus rapidement que d’autres formes
utilisés pendant quelques années pour
de l’hormone et sont efficaces pendant une période plus courte :
l’insuline lispro et l’insuline aspart (et d’autres à venir). Dans cet
article, Thomas Kunt décrit les caractéristiques de ces nouvelles
améliorer la sensibilité à l’insuline ou
stimuler la sécrétion d’insuline ralentie.
Toutefois, à un certain stade (qui dépend
de la génétique individuelle, du style
de vie et de la qualité du contrôle
insulines avec un accent particulier sur le contrôle glycémique
glycémique par médicaments oraux) un
pendant les repas chez les personnes atteintes de diabète de type 1
contrôle glycémique efficace ne peut
et de type 2.
être atteint qu’avec de l’insuline. Cela se
produit en moyenne après 3 à 5 ans de
traitement via des médicaments oraux.
>>
( )
La sécrétion d’insuline en
Problème sous-jacent
seulement beaucoup plus lente mais
cours est confrontée à des
Le déclenchement du diabète de type 1
le schéma de la sécrétion est aussi
troubles de la sensibilité à
est assez soudain : dès le départ, une
différente. La sécrétion d’insuline
l’insuline dans le foie, les
diminution progressive de la sécrétion
par les cellules bêta du pancréas
muscles et les adipocytes.
d’insuline entraîne des troubles
au moment du repas atteint son
importants de l’insuline dans l’organisme.
maximum beaucoup plus tard, tandis
Ce type de diabète peut apparaître à tout
que les taux d’insuline dans le sang
Impact du contrôle glycémique
au moment des repas
âge. Le seul traitement pharmacologique
restent élevés pendant beaucoup plus
Historiquement, dans les traitements
raisonnable est le remplacement complet
longtemps. Bien que l’organisme tente
du diabète, l’accent a été mis sur le
et immédiat du déficit insulinique.
de réduire la glycémie élevée après
taux de glycémie à jeun (avant le petit-
les repas en maintenant la production
déjeuner) et sur l’HbA1c, une mesure
Dans le diabète de type 2, la diminution
d’insuline le plus longtemps possible,
du contrôle glycémique à long terme.
de la sécrétion d’insuline est non
la sécrétion d’insuline déjà en cours
A part quelques différences mineures
23
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Les insulines modifiées
agissent d’une façon
très similaire à l’insuline
naturelle de l’organisme.
Avantages démontrés
et potentiels
Comparées à l’insuline humaine,
les insulines analogues à action
© science photo library
rapide se caractérisent par :
U
U
un délai d’action plus court
des niveaux maximum d’insuline
plus élevés après injection
U
une durée d’action plus courte.
au niveau international, l’objectif
flux sanguin. Si la même insuline
Le degré selon lequel les personnes
est une glycémie à jeun inférieure à
est injectée sous la peau, les
atteintes de diabète tirent avantage
120 mg/dl (6,7 mmol/l) et un HbA1c
molécules doivent être brisées
des nouvelles insulines dépendra de
inférieur à 7 %. Au cours des dix
avant de pouvoir être correctement
leur traitement actuel. Une personne
dernières années, de plus en plus de
absorbées dans la circulation. Ce délai
qui est soumise à un traitement du
travaux scientifiques se sont penchés
explique pourquoi il est nécessaire
diabète fonctionnel très intensif,
sur l’impact du contrôle glycémique
d’injecter l’insuline naturelle environ
avec de multiples injections et de
après les repas. Nombre de ces
30 minutes avant un repas.
nombreux contrôles glycémiques
quotidien, en profitera beaucoup
travaux ont révélé que la glycémie
après les repas avait un impact
Toutefois, le schéma moléculaire des
plus qu’une personne qui s’injecte
significatif sur le développement de
insulines modifiées à action rapide
deux doses d’un mélange d’insuline
complications vasculaires chez les
diffère de celui de l’insuline naturelle.
humaine et d’insuline isophane.
personnes atteintes de diabète. Un
Les scientifiques ont découvert qu’en
débat fait actuellement rage sur ce
modifiant leur structure, les molécules
L’utilisation d’insulines analogues a
thème et l’avis actuel est que l’objectif
des analogues de l’insuline perdaient
révélé les avantages d’un complément
devrait être une glycémie après les
leur capacité à s’attacher les unes
au traitement insulinique de base.
repas (2 heures après un repas)
aux autres et étaient donc absorbées
Les personnes qui devaient prendre
inférieure à 150 mg/dl (8,3 mmol/l).
plus rapidement dans le sang. Ces
des en-cas entre les repas principaux
insulines modifiées agissent alors d’une
afin d’éviter une hypoglycémie
Insuline modifiée face à
insuline “naturelle”
façon similaire à l’insuline naturelle.
provoquée par l’insuline humaine à
La durée d’action n’est que de 3 à 4
durée d’action plus longue, injectée
L’insuline pancréatique naturelle
heures ; l’insuline humaine à doses
au moment des repas, peuvent éviter
est secrétée directement dans le
normales agit pendant 6 à 8 heures.
ces en-cas ; ou ils peuvent s’injecter
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
24
Contrôle glycémique
Des taux de glycémie plus
par rapport à l’insuline normale,
L’insuline isophane est une
bas après les repas
notamment par rapport aux taux
insuline à action intermédiaire.
En raison du délai d’action plus
de glycémie après les repas. Elles
En moyenne, l’insuline isophane
rapide et des niveaux maximum
ont fortement amélioré la qualité
commence à réduire la glycémie
d’insuline plus élevés, les personnes
de vie des personnes atteintes
1 à 2 heures après l’injection.
qui ont recours aux insulines
de diabète. L’amélioration du
Son effet est le plus fort 3 à 8
analogues affichent des taux de
contrôle glycémique est évidente.
heures après l’injection mais
glycémie après les repas plus bas, en
Pourtant, d’autres études à long
il se maintient pendant 8 à
particulier lorsqu’elles utilisent des
terme sont nécessaires afin de
14 heures après l’injection.
traitements intensifiés comme un
découvrir dans quelle mesure cela
traitement par injections multiples
se traduit par une réduction du
adaptées quotidiennement ou un
risque de complications vasculaires.
traitement par pompe à insuline.
de l’insuline analogue afin de couvrir
Un meilleur contrôle glycémique
cet apport supplémentaire d’hydrates
Dans les études impliquant un
de carbone, de la même façon que
traitement par pompe à insuline
leur pancréas réagirait s’il le pouvait.
en particulier, les personnes
( )
atteintes de diabète utilisant ces
L’utilisation d’insulines
insulines modifiées signalaient
analogues a révélé
une amélioration du contrôle
les avantages d’un
glycémique. C’est notamment le cas
complément au
lorsque les analogues de l’insuline
traitement insulinique
à action rapide sont combinés aux
[ Thomas Kunt
analogues de l’insuline à durée
Thomas Kunt est Médecin en chef auprès
d’action prolongée plus récents.
du Sheikh-Zayed-Military-Hospital, Abu
de base.
Une plus grande flexibilité
Pour un certain nombre de raisons,
les personnes atteintes de diabète qui
utilisent ces insulines signalent une
amélioration de leur qualité de vie,
( )
Les nouvelles
Dhabi, Emirats arabes unis. Son centre
d’intérêt clinique concerne la thérapie
insulines modifiées
insulinique pour le diabète et la
se sont avérées sûres.
prévention et le traitement des
complications vasculaires. Son centre
comme de pouvoir injecter l’insuline au
Un contrôle du poids facilité
d’intérêt scientifique concerne la
moment d’un repas au lieu de devoir
Des preuves empiriques indiquent que
pathogenèse des complications
attendre 30 minutes avant de manger.
les personnes atteintes de diabète
vasculaires dans le cadre du diabète.
qui utilisent ces insulines modifiées
Moins de crises d’hypoglycémie
contrôlent plus facilement leur poids.
De nombreuses données
Cela s’explique par la réduction
scientifiques indiquent que ces
des en-cas ; aussi, l’activation de
insulines modifiées provoquent
récepteurs d’insuline dans le cerveau
moins de crises d’hypoglycémie
par des pics d’insuline qui imitent
que l’insuline humaine, notamment
mieux l’action naturelle de l’hormone
en raison de leur durée d’action plus
provoque un sentiment de satiété.
courte. C’est le cas particulièrement
Les nouvelles insulines modifiées
pour les hypoglycémies nocturnes,
se sont avérées sûres et ont
particulièrement redoutées.
révélé des avantages significatifs
25
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
Le contrôle glycémique au
moment des repas pendant
la grossesse
[
Veikko A Koivisto
Depuis plus de cinquante ans, nous savons qu’un bon contrôle
glycémique est important pour le développement normal du
foetus pendant la grossesse. Pendant toutes ces années, de
gros progrès ont été réalisés pour conseiller les femmes sur
la gestion optimale de leur diabète pendant la grossesse.
Les éléments clés de cette gestion sont l’exercice physique,
l’alimentation et la thérapie insulinique. A mesure que la
grossesse avance, l’exercice devient plus difficile et l’accent est
mis davantage sur l’alimentation et le dosage de l’insuline.
L’objectif de cette thérapie est de maintenir le taux de
glucose aussi proche que possible du taux normal. Dans cet
article, Veikko Koivisto se penche sur l’importance du contrôle
glycémique au moment des repas.
>>
Composition et quantité
Chez la femme enceinte, une gestion
alimentaire appropriée fait désormais
U
U
U
Hydrates de carbone 40 %
Graisses
40 %
Protéines
20 %.
© mauritius
partie intégrante d’un style de vie sain,
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
en présence ou non de diabète. Il est
Les hydrates de carbone doivent contenir
généralement recommandé aux femmes
un pourcentage élevé de fibres. Cela
enceintes atteintes de diabète de respecter
garantit une augmentation lente de la
l’équilibre des types d’aliments suivant :
glycémie après les repas à travers une
26
Contrôle glycémique
absorption graduelle des nutriments
plutôt que sur les valeurs avant les repas.
Les besoins en insuline basale et à action
au niveau de l’intestin (voir l’article
Les valeurs glycémiques cibles pendant la
rapide augmentent pendant les second et
de Jim Mann et Alex Chisholm dans
grossesse sont détaillées dans le tableau 1.
troisième trimestres de la grossesse. Une
ce numéro de Diabetes Voice). Pendant
Elles permettront d’améliorer les taux
exception peut concerner les femmes
la grossesse, il est recommandé aux
de HbA1c (une mesure du contrôle
qui connaissent des nausées et des
femmes de consommer un nombre
glycémique à long terme) et de réduire
vomissements, en particulier pendant le
de calories réduit par jour :
le risque de césarienne. Le risque d’une
second trimestre. La dose la plus forte
U
Poids corporel normal :
chute de la glycémie du bébé à des taux
d’insuline est généralement atteinte
environ 30 kcal par kilo de
dangereusement bas immédiatement
entre la 34ème et la 36ème semaine ; à ce
poids corporel (kcal/kg)
après la naissance (hypoglycémie
moment-là, la dose quotidienne peut
U
U
Faible poids corporel : 40 kcal/kg
2
néonatale) sera également réduit.
Obèse : 24 kcal/kg.
atteindre le double de la dose nécessaire
avant la grossesse. Le besoin en insuline
( )
Il est important
Ce régime devrait être réparti en trois
repas principaux et des en-cas fréquents.
Importance du contrôle
au moment des repas
Il est bien connu qu’une forte hausse
d’ajuster les doses
est ensuite maintenu au même niveau
jusqu’à l’accouchement. Dans les heures qui
d’insuline des femmes
suivent l’accouchement et l’expulsion du
enceintes sur la base
placenta, les besoins en insuline de la mère
des valeurs glycémiques
reviennent aux taux d’avant la grossesse.
après les repas.
Le bon moment
de la glycémie après un repas est
L’insuline lors du repas
Près de 50 % des femmes enceintes
étroitement associée à un risque accru
Dosage
souffrent de nausées et de vomissements
de donner naissance à un prématuré
Bien que les besoins en insuline varient
pendant les 12 à 16 premières semaines
atteint de macrosomie fœtale (tête
d’une personne à l’autre, chez une
de grossesse. Pour certaines d’entre
et corps anormalement grands). Ce
femme d’un poids normal, une unité
elles, cela reste un gros problème jusqu’à
phénomène concerne près de 30 %
d’insuline lors du repas (humaine ou
l’accouchement.4 Dans ce cas, il est
des mères atteintes de diabète ;
à action rapide) couvre environ 10 g
également possible d’injecter un analogue
plus la glycémie après les repas est
d’hydrates de carbone au déjeuner
de l’insuline à action rapide après les
élevée et plus le risque est grand.
et au dîner. Toutefois, pour le petit-
repas. Des études ont démontré que
La macrosomie est associée en
déjeuner, le besoin en insuline est
lorsque l’une de ces insulines ‘modifiées’
particulier à une glycémie élevée
plus grand : environ 1,5 unité par
(insuline lispro) étaient injectées par une
ème
après les repas entre la 29
et
3
10 g d’hydrates de carbone.
femme enceinte atteinte de diabète soit
la 32ème semaine de gestation.1
( )
De fortes augmentations
Tableau 1 : Valeurs glycémiques cibles pendant la grossesse
de la glycémie après
les repas peuvent
entraîner la naissance
d’un bébé prématuré.
L’inverse est également vrai : plus le
contrôle glycémique est optimal, plus
le risque de macrosomie est réduit. Il
est donc important d’ajuster les doses
d’insuline de ces femmes sur la base
des valeurs glycémiques après les repas
27
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Contrôle glycémique
de l’Association américaine du diabète,
le régime doit être composé de jusqu’à
60 % d’hydrates de carbone.3
Traitement à l’insuline
Un régime riche en hydrates de carbone
dans la gestion du diabète gestationnel
va nécessiter une thérapie insulinique
chez plus de 50 % des futures mères.
Ce besoin disparaît généralement après
l’accouchement. Les analogues de l’insuline
à action rapide se sont avérés sûrs et
efficaces pour la gestion du contrôle
glycémique après les repas chez les
femmes atteintes de diabète gestationnel.
[ Veikko A Koivisto
Veikko A Koivisto est Directeur de Lilly
Research Laboratories, Hambourg,
Allemagne.
© cordelia molloy/spl
Références
immédiatement avant ou après un repas,
femmes qui sont atteintes de diabète
aucune augmentation importante de la
de type 1 depuis plusieurs années.
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Relationship of fetal macrosomia to maternal
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excursions. J Obstet Gynecol 2004; 24: 382-6.
glycémie n’était observée après le repas.5
Pour en savoir plus sur les insulines
Régime
modifiées, lisez l’article de Thomas Kunt
Le régime optimal pour les femmes
dans ce numéro de Diabetes Voice.
atteintes de diabète gestationnel
couvre les besoins en calories et en
Le diabète gestationnel
nutriments de la grossesse et maintient
Le diabète gestationnel est défini comme
les valeurs glycémiques après les repas
une intolérance aux hydrates de carbone
telles qu’indiquées dans le tableau 1.
à différents degrés, diagnostiquée au
Il n’existe pas de recommandations
début de la grossesse ou pendant celle-
spécifiques sur la composition des
ci. Le corps de la femme concernée par
repas pour les femmes atteintes
cette condition continue généralement
de diabète gestationnel, mais
à produire une quantité importante
elles peuvent adopter les mêmes
d’insuline ; le maintien d’un bon contrôle
recommandations que pour les
glycémique après les repas est par
femmes qui ne sont pas atteintes de
conséquent plus facile que chez les
diabète. D’après les recommandations
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
28
Aliments et politiques alimentaires
Histoire de la thérapie
nutritionnelle du diabète
[
Marion J Franz
Du suivi passif...
“
Pendant les quarante-huit heures qui suivent son admission à l’hôpital,
le patient est placé sous un régime ordinaire afin de déterminer la gravité
Avant la découverte de l’insuline en 1921,
l’ingestion contrôlée d’aliments était le
seul moyen connu de réguler la glycémie.
de son diabète. Ensuite, il est privé de nourriture et seuls le whisky et le
Au fil des années, les recommandations
café noir sont autorisés. Le whisky est mélangé au café : environ 30 ml
des professionnels de la santé ont
alterné entre les aliments riches et les
de whisky toutes les deux heures, de 7 heures à 19 heures. Le whisky
aliments pauvres en hydrates de carbone.
n’est pas un composant essentiel du traitement ; il apporte simplement
La plupart des régimes alimentaires
quelques calories et permet au patient de mieux supporter le jeûne.
”
Traitement du diabète par le jeûne (1915)1
Depuis ce conseil donné au début du 20ème siècle, de gros
progrès ont été réalisés dans la gestion du diabète, notamment
grâce à la découverte et la production de l’insuline en 1921.
Le domaine de la thérapie nutritionnelle a également subi une
série de transformations, depuis le traitement par le jeûne de
1915 jusqu’aux recommandations basées sur des données
scientifiques en 2002. Marion Franz se penche sur l’histoire
des recommandations nutritionnelles et sur le rôle des
hydrates de carbone et des protéines dans la gestion
du diabète.
>>
© mauritius
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
30
Aliments et politiques alimentaires
destinés aux personnes atteintes de
ou études de cohorte bien conçus
diabète étaient stricts et monotones,
…à l’implication dans
la prise de décision
ce qui les rendait pratiquement
En 1994, l’ADA a déclaré avec fermeté
immangeables et déséquilibrés
que la prescription nutritionnelle
études multiples qui donnent
d’un point de vue nutritionnel.
devait être basée sur les objectifs de
des résultats différents mais où
traitement définis par la personne
un point de vue particulier est
Avant 1994, toutes les recommandations
arrivant à des résultats similaires
Y certaines preuves scientifiques :
atteinte de diabète et les professionnels
soutenu par des preuves solides
Y des preuves scientifiques
nutritionnelles pour le diabète tentaient
de la santé ainsi que sur les stratégies
de donner une prescription nutritionnelle
nutritionnelles connues pour aider à
limitées : une étude bien menée
“idéale”, qui conviendrait à pratiquement
atteindre ces objectifs. L’ADA a indiqué
ou plusieurs études à petite
toutes les personnes atteintes de la
que la répartition des macronutriments
échelle ou non contrôlées
Y un consensus d’experts.
condition. Bien que l’individualisation ait
devait être basée sur les modifications
été encouragée depuis 1979, les directives
du style de vie que la personne atteinte
de l’Association américaine du diabète
de diabète était prête et capable
(ADA) et d’autres associations du diabète
d’appliquer ainsi que sur l’évaluation
Hydrates de carbone :
sucre ou amidon
du monde entier ont continué d’identifier
nutritionnelle/alimentaire du diététicien.
La croyance la plus ancrée relative à
l’alimentation liée au diabète était que
des pourcentages idéaux d’hydrates de
carbone, de protéine et de graisses.
Cependant, le niveau et la qualité des
les sucres ajoutés devaient être évités
données scientifiques qui soutiennent les
et les sucres naturels limités. Cette
Cette approche laissait peu de place
recommandations nutritionnelles n’étaient
croyance était basée sur la supposition
à l’individualisation. Le médecin
pas clairs. Les recommandations étaient-
selon laquelle la saccharose et les
donnait les instructions au diététicien
elles basées sur une ou plusieurs études ?
autres sucres étaient plus rapidement
qui établissait un programme de
S’agissait-il d’études observationnelles
digérés et absorbés que les aliments
repas “idéal” ; le “patient” recevait
ou d’essais cliniques ? Le nombre de
riches en amidon et donc aggravaient
des instructions sur la façon de se
personnes impliquées dans l’étude était-il
l’hyperglycémie. La règle traditionnelle
conformer aux ordres du médecin.
trop réduit et la durée de l’étude trop
pour les personnes atteintes de
courte ? La ration alimentaire était-elle
diabète était d’éviter le sucre et, bien
En l’absence de
basée sur des expériences alimentaires, un
qu’il reflétait une idée généralement
diététiciens, des
questionnaire sur le type et la fréquence
acceptée, ce conseil n’avait peu ou
fiches de régime pré-
des aliments étaient-ils fournis ? Ou les
pas de fondement scientifique.
( )
imprimées étaient
remises aux personnes
recommandations étaient-elles simplement
Il y a plus de 20 ans, des chercheurs
basées sur un consensus d’experts ?
atteintes de diabète.
ont remis en question cette règle. Des
Pour répondre à ces questions,
volontaires ont été invités à consommer
En l’absence de diététiciens, des fiches
les Principes et recommandations
des portions de 50 g de différents
de régimes pré-imprimées (souvent par
nutritionnels 2002 de l’ADA (ADA 2002
féculents cuits (riz, pommes de terre,
des sociétés pharmaceutiques) étaient
Nutrition Principles and Recommendations)
maïs, pain) et de glucose. Cela a mis
remises aux personnes atteintes de
ont été développés sur base de
en évidence quelques différences dans
diabète avec pour instruction de les suivre
données scientifiques et du système
les réactions de la glycémie. Toutefois,
à la lettre. Il n’est pas surprenant que
d’évaluation de l’ADA pour les
ces recommandations étaient souvent
à leur grande surprise, les réactions
2,3
recommandations de pratique clinique.
n’étaient pas liées à la règle traditionnelle
‘sucre contre féculents’ ; en effet, la
difficiles, voire impossible à suivre ; peu de
personnes n’osait remettre en question
Les principes nutritionnels sont basés sur :
quantité totale d’hydrates de carbone
la pertinence des conseils et beaucoup
Y des preuves scientifiques incontestables :
s’est révélée aussi importante que la
était jugé incapable de s’y conformer.
multiples essais cliniques aléatoires
31
source de l’hydrate de carbone.4
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
Une consommation modérée
de sucres est un bon conseil
nutritionnel pour tout le
monde, que vous soyez ou
non atteint de diabète.
A l’heure actuelle, pratiquement toutes les
associations du diabète reconnaissent que
les sucres sont acceptables dans le régime
alimentaire des personnes atteintes de
diabète. Une consommation modérée de
ces derniers est toutefois un bon conseil
nutritionnel pour tout le monde, que
vous soyez ou non atteint de diabète.
Les protéines : le
nutriment incompris
Les personnes atteintes de diabète ont
depuis toujours reçu des conseils sur
Lorsque des comparaisons ont été
Les recommandations nutritionnelles
les protéines qui n’ont aucun fondement
réalisées chez des personnes atteintes
de l’ADA de 1986 mentionnaient pour
scientifique. Cela se fait toujours car la
de diabète de type 1 et de type 2 entre
la première fois que “des quantités
recherche n’a pas apporté de réponse
des repas variés dans lesquels l’ensemble
modestes de saccharose et d’autres
définitive ou parce que les professionnels
du contenu en hydrates de carbone
sucres raffinés pouvaient être acceptables,
de la santé ne sont pas au courant
provenait de féculents et d’autres dans
en fonction du contrôle métabolique
des recherches menées. On pense
lesquels un grand pourcentage des
et du poids corporel”. En 1988, le
généralement qu’entre 50 et 60 % des
calories provenait de la saccharose
Diabetes and Nutrition Study Group de
protéines se transforment en glucose et
(sucre de table), aucune différence
l’Association européenne pour l’étude
pénètrent dans le flux sanguin 3 à 4 heures
entre les repas n’a été signalée pour un
du diabète (EASD) recommandait que
après l’ingestion. Pourtant, la recherche
nombre total de grammes d’hydrates
l’apport total de saccharose ajoutée
(qui a commencé dès 1936) a plusieurs
de carbone égal.5 Plus de 20 études
soit limité à 30 g par jour. En 1992,
fois démontré que, avec une disponibilité
ont abordé cette question et toutes
Diabetes UK recommandait d’autoriser
appropriée d’insuline, les concentrations
sont arrivées à la même conclusion :
un maximum de 25 g de saccharose
de glucose périphériques n’augmentaient
lorsqu’elle est consommée dans des
ajoutée, à condition de l’intégrer dans
pas après l’ingestion de protéines chez les
quantités d’hydrates de carbone
un régime alimentaire pauvre en graisses
personnes atteintes ou non de diabète.6
similaires, la saccharose n’a pas un impact
et riche en fibres et que cela remplace
différent sur le contrôle glycémique
un montant isocalorique d’aliments
Bien que des acides aminés non essentiels
des personnes atteintes de diabète
gras ou à indice glycémique élevé ou
peuvent être transformés en glucose, on ne
que les autres hydrates de carbone.2
d’autres produits sucrants nutritifs.
sait pas exactement ce qui arrive au glucose.
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
32
Aliments et politiques alimentaires
Ce que l’on sait, c’est que des quantités
le diabète est contrôlé, les protéines
minimales de glucose sont diffusées dans
consommées n’augmentent pas les
[ Marion J Franz
la circulation générale après l’ingestion
concentrations de glucose. Mais, comme
Marion J Franz est consultante en
de protéines, malgré que, pour un même
mentionné ci-dessus, la protéine est un
nutrition/santé auprès de Nutrition
nombre de grammes, les protéines et
stimulant de la sécrétion d’insuline aussi
Concepts by Franz, Inc. Pendant plus de
les hydrates de carbone stimulent la
puissant que les hydrates de carbone,
20 ans, elle a été directrice d’éducation
production de quantités similaires d’insuline.
un fait souvent ignoré par ceux qui
nutritionnelle et des professionnels de la
proposent un régime pauvre en hydrates
santé auprès du International Diabetes
de carbone et riche en protéines.
Center, Minneapolis. Elle a co-présidé le
On entend souvent que les protéines
groupe de travail chargé de rédiger les
ralentissent l’absorption des hydrates de
carbone. Pourtant, un certain nombre d’études
Le passé rencontre le futur
principes et recommandations nutritionnels
ont montré que le fait d’ajouter des protéines
De nouvelles thérapies nutritionnelles
de l’Association américaine du diabète
à des repas ou à des en-cas contenant
seront probablement proposées et testées.
en 1994 et 2002 et elle a été rédactrice
des hydrates de carbone ne freinait pas
ème
Toutefois, lors du 13
en chef du Core Curriculum for Diabetes
l’absorption ou le pic de la réponse glycémique.
Fédération Internationale du Diabète, en
Education 4ème et 5ème édition de
1988 à Sydney, en Australie, il a été proposé
l’Association américaine des éducateurs
que les directives suivantes, qui restent
en diabète.
( )
Les personnes atteintes
Congrès de la
de diabète ont depuis
appropriées aujourd’hui, soient utilisées à
toujours reçu des conseils
titre de thérapie nutritionnelle médicale
sur les protéines sans
dans le cadre de la gestion du diabète :
fondement scientifique.
être individualisés en fonction du
style de vie de la personne atteinte
de diabète de prendre un en-cas riche en
de diabète et des changements qu’elle
protéines avant d’aller dormir afin d’éviter
est prête ou capable de faire.
une hypoglycémie nocturne. Même si 50 %
Y Des directives nutritionnelles
des protéines était transformé en glucose
pratiques, raisonnables et
et si celui-ci pénétrait dans la circulation
réalistes doivent être établies.
progressifs plutôt que simultanés
30-60 g de protéines. Il est peu probable
doivent être encouragés ; un suivi et un
que cette quantité de glucose augmente
soutien constants doivent être assurés.
2
Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD,
Chiasson J-L, Garg A, et al. Evidence-based
nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related
complications (Technical Review). Diabetes Care
2002; 25: 148-198.
3
American Diabetes Association. Evidence-based
nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related
complications (Position Statement). Diabetes Care
2002; 25: 202-212.
4
Crapo PA, Kolterman GM, Olefsky JM. Plasma
glucose and insulin responses to different types
of complex carbohydrates in individuals with
impaired glucose tolerance. Am J Clin Nutrit 1980;
33:1723-1728.
5
Bantle JP, Laine DC, Castle GW, Thomas JW,
Hoogwerf BJ, Goetz FC. Postprandial glucose and
insulin responses to meals containing different
carbohydrates in normal and diabetic subjects.
N Engl J Med 1983; 309: 7-12.
6
Franz MJ. Protein and diabetes: much advice,
little research. Curr Diabetes Rep 2002; 2:
457-464.
7
Franz MJ. Diet and diabetes – the new wave.
13th International Diabetes Federation Congress,
Sydney, Australia, November 1988.
Y L’objectif fondamental du programme
hypoglycémie nocturne. Si les protéines
alimentaire est d’aider à la
permettent d’éviter l’hypoglycémie, le
normalisation du glucose, des lipides
mécanisme serait dû à l’effet des protéines
et de la pression artérielle. Différentes
sur le glucagon (une hormone qui augmente
stratégies peuvent être mises en
la concentration de glucose) ou d’autres
oeuvre pour atteindre ces objectifs.
hormones contre-régulatrices.Toutefois, les
Hill LW, Eckman RS. Starvation (Allen) Treatment
of Diabetes. Boston: W. M. Leonard; 1915.
Y Des changements de style de vie
à 7 g de glucose serait produit à partir de
suffisamment la glycémie pour éviter une
1
Y Des programmes alimentaires doivent
Il est souvent conseillé aux personnes atteintes
(ce qui n’est pas le cas), seul un total de 3,5
Références
Y Avant tout, les recommandations
effets du glucagon semblent être de courte
nutritionnelles doivent favoriser
durée et éphémères. Des chercheurs sont
un régime alimentaire et un style
également arrivés à la conclusion que ajouter
vie sains non seulement pour la
des protéines au traitement de l’hypoglycémie
personne atteinte de diabète mais
ne faisait qu’apporter des calories inutiles.
aussi pour le reste de la famille.7
Par conséquent, chez les personnes dont
33
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
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Aliments et politiques alimentaires
Les aliments et leur effet sur
la glycémie
[
Jim Mann et Alex Chisholm
Jusqu’à la découverte de l’insuline dans les années 1920, modifier
son alimentation était la seule façon de réduire les taux de glycémie
elles sont cuites ou servies en purée et
consommées chaudes. C’est parce que
l’amidon constitue la plus grande partie
élevés pour les personnes atteintes de diabète. Désormais, une large
des hydrates de carbone contenus dans
gamme de régimes insuliniques complexes sont disponibles ; et
ces aliments et, sous cette forme, l’amidon
est également rapidement transformé
pour les personnes atteintes de diabète de type 2, il existe tout un
en glucose pendant la digestion.
éventail de médicaments oraux. Toutefois, il apparaît de plus en plus
qu’un choix alimentaire approprié reste un élément essentiel dans
la gestion du diabète. Bien qu’il soit important de se rappeler que la
façon dont les aliments influencent la glycémie ne constitue qu’un
Effet progressif
Hydrates de carbone complexes
D’autre part, il existe des aliments
riches en hydrates de carbone qui
entraînent une augmentation plus
aspect des choix alimentaires les plus appropriés, cet article traite
progressive et globalement plus
principalement des effets des aliments sur la glycémie.
faible de la glycémie. Ce sont :
Y les légumes secs : pois chiche,
lentilles et haricots secs cuisinés
>>
Y certains pains : pain de seigle noir et
pains riches en céréales entières
Y les produits à base de céréales entières.
Certains aliments ont un effet très rapide
absorbé dans le flux sanguin via le
sur la glycémie, même pour un contenu
petit intestin. Toutefois, ce phénomène
identique en hydrates de carbone ;
s’applique pratiquement dans la même
d’autres influencent moins directement
mesure à tous les aliments riches en
la glycémie suite à un apport excessif ou
hydrates de carbone qui sont rapidement
réduit pendant une période prolongée.
transformés en glucose via la digestion.
Effet immédiat
Féculents
Lorsqu’une personne mange du sucre, une
De nombreux féculents entrent dans la
Une caractéristique importante de ces
augmentation très rapide de la glycémie
catégorie d’hydrates de carbone ayant un
aliments est le fait qu’ils ne sont que
se produit. En effet, il s’agit d’un moyen
effet immédiat sur la glycémie, notamment
partiellement transformés en glucose
efficace de contrôler l’hypoglycémie. La
plusieurs variétés de riz, la plupart des
dans le petit intestin. Les composants
raison est que le glucose ne nécessite pas
pains disponibles dans le commerce et
d’hydrates de carbone non digérés
de digestion : il est presque immédiatement
les pommes de terre, en particulier si
passent dans le gros intestin où ils sont
( )
Le glucose ne nécessite pas
de digestion : il est presque
immédiatement absorbé
dans le flux sanguin
via le petit intestin.
35
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
Certains pains contenant une
grande quantité de céréales
complètes produisent une
augmentation plus graduelle et
généralement moins élevée de
la glycémie.
aliments provoqueront une hausse de
la glycémie. L’indice glycémique est basé
sur l’intensité de la hausse de la glycémie
après avoir consommé du pain blanc ou
bu une boisson sucrée contenant la même
quantité d’hydrates de carbone. Bien
qu’il ne soit pas demandé de ne jamais
consommer les aliments ayant un indice
glycémique élevé, les choix devraient
idéalement se porter sur ceux qui ont des
valeurs d’indice glycémique inférieures.
Fibres
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles
© mauritius
certains aliments ont un indice glycémique
plus faible que d’autres. Lorsque la structure
utilisés par l’organisme d’une façon
portions de 5 g ou de 10 g). A présent, de
de la céréale est toujours intacte, comme
tout à fait différente, via un processus
nombreuses recommandations, y compris
dans les produits aux céréales complètes,
de fermentation. Le résultat est la
les récentes directives européennes
l’aliment est plus susceptible de résister à
conversion en glucose de seulement
pour la gestion du diabète, signalent
la transformation en glucose dans le petit
une petite proportion des hydrates
que le type d’hydrates de carbone est
intestin et de passer dans le gros intestin où
de carbone. Le reste est transformé
aussi important que la quantité.1
il subit la fermentation. De plus, un contenu
en acides gras qui peuvent également
alimenter l’organisme en énergie.
Ce type d’hydrates de carbone
est le plus adapté aux personnes
atteintes de diabète. Les premières
( )
élevé en fibres (en particulier lorsque les
Le type d’hydrates
fibres sont sous la forme soluble) semble
de carbone est
être associé à un faible indice glycémique.
aussi important
que la quantité.
Fructose
Les fruits ont un indice glycémique variable.
recommandations relatives aux aliments
Indice glycémique
Cela s’explique en partie par la mesure
contenant des hydrates de carbone
L’indice glycémique des aliments
dans laquelle la structure du fruit reste
se concentraient principalement sur
contenant des hydrates de carbone
intacte. Par exemple, les pommes entières
la quantité d’hydrates de carbone
constitue une méthode utile pour
ont un indice glycémique plus faible que le
(souvent prescrits en termes de
déterminer la mesure dans laquelle ces
jus de pomme. De plus, les fruits ont une
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
36
Aliments et politiques alimentaires
Tableau 1 : Petit-déjeuner occidental typique caractérisé par une faible charge glycémique
teneur en sucre variable. Ceux qui sont
considérés généralement comme le
d’augmentation de la glycémie.
principalement constitués de glucose (les
meilleur choix en termes d’alimentation,
Pour les personnes atteintes de
raisins, par exemple) auront un indice
il faut souligner que l’indice glycémique
diabète qui suivent une thérapie
glycémique plus élevé que ceux qui
n’est pas le seul facteur à prendre en
insulinique intensive, via des injections
contiennent une combinaison de glucose
compte. En effet, certains aliments ayant
multiples ou une pompe à insuline,
et de fructose. Le fructose est utilisé
un indice glycémique bas ne sont pas
le calcul des hydrates de carbone
par l’organisme d’une façon différente
nécessairement un bon choix, comme la
est recommandé comme principale
du glucose et ne provoque pas une
crème glacée par exemple qui est souvent
approche nutritionnelle. Les aliments
augmentation similaire de la glycémie.
très riche en graisses. L’indice glycémique
qui ont un indice glycémique bas
( )
s’explique en partie par la forte teneur en
peuvent être consommés pour
graisses (les graisses réduisent l’absorption
“optimiser” le contrôle glycémique.2
Le fructose a tendance
à ne pas provoquer
du glucose) et le fait qu’une grande
une augmentation
partie de ces hydrates de carbone est
Etant donné que tant la qualité que
constituée de saccharose (sucre de table),
la quantité d’hydrates de carbone
qui contient des molécules de glucose et
alimentaires influencent l’impact
Bien que les aliments ayant un indice
de fructose. Le fructose, tel qu’indiqué
glycémique d’un aliment, le concept
glycémique plus faible puissent être
ci-dessus, a tendance à ne pas provoquer
de “charge glycémique” (indice
de la glycémie.
Tableau 2 : Petit-déjeuner caractérisé par une charge glycémique plus élévée
37
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
glycémique x contenu en hydrates de
long terme sur le contrôle glycémique.
appropriés de ce point de vue. De plus, ces
carbone alimentaires) a été proposé
La densité énergétique est à cet
aliments aident à constituer de nombreux
afin de permettre des comparaisons
égard particulièrement importante.
schémas alimentaires recommandés pour
de l’effet glycémique prévisible de
Les régimes alimentaires très
les personnes atteintes de diabète, leurs
portions habituelles d’aliments et de
énergétiques apportent une grande
familles, mais également pour l’ensemble
repas.3,4 Puisque la taille des portions
quantité de calories pour un poids
de la population, exposée à un risque
varie d’un pays à l’autre et entre les
donné d’aliments. Ces régimes ont
élevé d’être atteint d’une des épidémies
individus, la charge glycémique doit être
tendance à prédisposer à un gain de
des temps modernes : l’obésité, le diabète
calculée en fonction du groupe cible.
poids, à moins que cet apport élevé
et les maladies cardiovasculaires.
Les exemples d’aliments contenant
en calories ne soit compensé par
des hydrates de carbone pour deux
une activité physique intense. L’excès
petits-déjeuners (tableaux 1 et 2)
de graisse corporelle est associé à
montrent que pour pratiquement le
l’insensibilité à l’action de l’insuline,
même nombre de grammes d’hydrates
ce qui conduit à son tour à une
de carbone et un apport énergétique
hausse de la glycémie. Cette séquence
similaire, il peut y avoir une grande
d’événements peut donc précipiter le
différence de charge glycémique. Notez
développement du diabète de type 2,
que le petit-déjeuner affichant la charge
augmenter excessivement la glycémie
médecine humaine et Directeur du Edgar
glycémique la plus faible (tableau 1)
(hyperglycémie) lorsque la condition
National Centre for Diabetes Research,
contient également plus de trois fois
s’est déjà développée et compliquer
Department of Human Nutrition, University
plus de fibres que le petit-déjeuner
la gestion du diabète de type 1.
of Otago, Dunedin, Nouvelle Zélande.
[ Jim Mann et Alex Chisholm
Jim Mann est Professeur en nutrition et
ayant une charge glycémique plus élevée.
Les choix
Alex Chisholm est chargée de cours en
Tant la qualité que la
Les aliments qui doivent être limités
nutrition humaine, Department of Human
quantité d’hydrates de
sont les aliments riches en graisses
Nutrition, University of Otago, Dunedin,
carbone alimentaires
et ceux riches en sucres, même si
Nouvelle Zélande.
influencent l’impact
ils peuvent avoir un faible indice
( )
glycémique d’un
glycémique. D’autre part, les fruits
aliment.
et légumes de préférence entiers,
riches en fibres et à faible indice
Références
Les effets à long terme
glycémique sont généralement riches
1
L’indice glycémique et la teneur
en nutriments, plus pauvres en calories
en fibres sont non seulement des
et apportent plus rapidement une
déterminants importants de la glycémie
sensation de satiété. La consommation
Diabetes and Nutrition Study Group of the
European Association for the Study of Diabetes.
Evidence-based nutritional approaches to the
treatment and prevention of diabetes mellitus.
Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease
2004; in press.
immédiatement après le repas mais
de ces aliments est encouragée.
2
Gillespie SJ, Kulkarni KD, Daley AE. Using
carbohydrate counting in diabetes clinical
practice. J Am Diet Assoc 1998; 98: 897-905.
3
Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC.
International table of glycemic index and
glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutrit
2002; 76: 5-56.
4
Monro J. Redefining the glycemic index for
dietary management of postprandial glycemia.
J Nutrit 2003; 133: 4256-8.
ils influencent également le contrôle
glycémique global. Les taux de HbA1c
Les meilleurs choix alimentaires pour
(une mesure de la glycémie à long
les personnes atteintes de diabète
terme) diminuent lorsque les personnes
doivent tenir compte de leur effet sur
atteintes de diabète suivent un régime
d’autres facteurs de risque, comme la
alimentaire caractérisé par un faible
pression artérielle et le cholestérol
indice glycémique et riche en fibres.
sanguin. Heureusement, les aliments
dont la consommation est encouragée
De plus, d’autres aspects du régime
en raison de leur effet positif sur la
alimentaire peuvent avoir un effet à
glycémie sont également généralement
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
38
Aliments et politiques alimentaires
Politique d’alimentation saine :
la taxation est-elle une option ?
[
Tim Lobstein et Philip James
L’obésité augmente rapidement parmi les adultes et les enfants
public les informations nécessaires leur
pratiquement partout dans le monde. Ce phénomène s’accompagne
permettant de poser des choix sains.
d’un risque élevé de diabète, de maladie cardiaque et d’autres
leurs aliments et la façon dont ils les
conditions graves nécessitant des soins médicaux à long terme
consomment. Cela correspond à une
coûteux. Dans cet article, Tim Lobstein et Philip James se penchent
Les citoyens ont la liberté de choisir
philosophie de marchés libres et ouverts
et de responsabilité individuelle.
sur le rôle influent des gouvernements sur ce que nous mangeons.
Les auteurs formulent des propositions sur la façon dont les
Les problèmes du libre choix
Cette approche pose toutefois plusieurs
gouvernements peuvent contribuer à garantir le choix de régimes
problèmes. D’une part, les producteurs
alimentaires sains.
n’écoutent pas les consommateurs.
D’autre part, les agriculteurs n’ont
>>
pas le temps de se préoccuper des
conséquences sur la santé de leurs
produits, leurs préoccupations étant
Une étude récente de l’Organisation
concernant l’alimentation et les
plutôt d’ordre financier : les politiques
Mondiale de la Santé (OMS) a mis en
habitudes alimentaires. Par exemple, il est
de soutien agricole, les investissements
évidence la nécessité de limiter la quantité
recommandé d’allaiter les nourrissons
en capital déductibles et les clauses de
d’aliments non sains, riches en calories
aussi longtemps que possible afin de les
leurs contrats avec l’industrie alimentaire.
et pauvres en nutriments dans notre
protéger de l’obésité, parallèlement à
alimentation.1 De tels aliments ont un
de nombreux autres avantages pour la
L’industrie alimentaire se préoccupe avant
contenu élevé en calories (dans les graisses,
santé. L’étude recommande également
tout des économies de la production de
les huiles, les sucres et les amidons raffinés)
que les régimes alimentaires contiennent
masse, des problèmes de transport, de la
mais contiennent relativement peu de
une grande quantité de fruits, de légumes
durée de stockage, du marketing et de la
micronutriments tels que les oligoéléments,
et d’aliments riches en céréales.
publicité ainsi que de ses contrats avec
les grandes surfaces. Les supermarchés
les vitamines et les antioxydants. Ce sont
principalement les boissons sucrées,
Education à la santé
se préoccupent de la logistique de la
les confiseries, les biscuits, les en-cas
Lorsque les gouvernements mettent
livraison et du stockage ainsi que des
caloriques et les viandes industrielles.
en place des politiques en faveur
marges bénéficiaires sur les différentes
d’une alimentation saine, celles-ci sont
gammes de produits. Actuellement,
Un certain nombre de recommandations
généralement basées sur l’éducation à
ces grandes sociétés d’alimentation au
sont formulées dans l’étude de l’OMS
la santé. Cela nécessite de fournir au
détail n’ont aucune raison d’encourager
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
40
Aliments et politiques alimentaires
leurs clients à acheter des produits
la voiture, ce qui limite l’exercice
Tableau 1 : Coût moyen par 100 kcal de
plus sains. En effet, quelques-unes des
physique et aide les supermarchés à
quelques aliments
principales marges bénéficiaires se
concurrencer les petits magasins aux
situent sur des produits tels que les
niveaux du prix et de la qualité.
boissons sucrées et les en-cas sucrés
ou gras. Les décisions au sein de ces
Dans les zones à faibles revenus des
sociétés sont explicitement dirigées par
grandes villes et dans les communautés
la nécessité d’offrir aux actionnaires une
rurales des pays industrialisés, il peut
hausse des bénéfices chaque année.
s’avérer difficile d’acheter des fruits
( )
ou des légumes frais dans les environs.
Les supermarchés n’ont
Dans certains quartiers, on dit qu’il est
aucune raison d’encourager
plus facile de se procurer des drogues
leurs clients à acheter
dures que des pommes fraîches.
des produits plus sains.
Un autre problème lié à la philosophie
du libre choix est que les acheteurs
sont influencés par plusieurs facteurs,
dont les informations sur les aliments
sains ne constituent qu’un exemple.
Parmi ces influences, citons :
( )
Recommander aux gens
de consommer des
aliments nutritifs est
inefficace s’ils n’ont pas
les revenus nécessaires
pour acheter ces aliments.
Y le contexte ethnique et culturel
Question de prix
Y les goûts et préférences spécifiques
La question du prix des aliments n’est
Y les goûts et préférences des
pas simple. On peut dire que, en termes
proches (notamment des enfants)
Y la présentation et l’emballage
de prix au kilogramme, les fruits et les
légumes sont relativement bon marché :
des aliments proposés
ils sont en effet moins chers que les
Y la publicité et la promotion
confiseries et autres en-cas et peut-
des produits
Y la disponibilité locale des différents
aliments et leur coût relatif.
être même encore moins chers que les
boissons sucrées. Mais en termes de
calories apportées, ils sont beaucoup plus
chers que les aliments gras et sucrés.
Coût et disponibilité
* 1 EUR = 1,2 USD
La disponibilité et le coût sont les
Le tableau ci-contre montre le prix de
questions majeures. Recommander aux
différents aliments par rapport aux calories
gens de manger des aliments hautement
qu’ils contiennent. En supposant qu’une
nutritifs est inefficace si ces personnes
personne a besoin en moyenne d’environ
Les politiques de prix
sont-elles la solution ?
n’ont pas les revenus nécessaires pour
2 000 kcal par jour pour satisfaire sa
Au vu de ces différences, il est
acheter ces aliments ou si ils ne sont
faim, un régime alimentaire basé sur des
tentant de proposer qu’une
pas facilement disponibles. Des études
aliments gras et sucrés pourrait fournir
politique d’ajustement des prix soit
ont démontré, qu’en moyenne, les
ces calories pour seulement 2 à 4 EUR
utilisée par les gouvernements afin
gens sont prêts à marcher maximum
(2,5 à 4,9 USD) par jour ; pour les mêmes
d’encourager de meilleurs choix
500 m pour acheter les produits de
calories à base de fruits, légumes et
alimentaires. La question est donc la
consommation courante ; au-delà de cette
viandes maigres frais cela coûterait 10 à
suivante : comment un gouvernement
distance, les gens choisissent d’utiliser
15 EUR (12,4 à 18,5 USD), voire plus.
devrait-il ajuster les prix relatifs ?
41
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
Aliments et politiques alimentaires
Quelques centimes
supplémentaires sur le prix
d’un en-cas semblent avoir
très peu d’impact sur les
ventes.
laitiers, d’huiles végétales et de sucre
bénéficient d’importants subsides
du gouvernement américain et
de l’UE, à la fois directement et
indirectement, à travers des coûts
de transport bon marché pour la
© mauritius
nourriture pour bétail, ainsi qu’une
impunité pour les pénalités pour la
pollution de l’eau et l’appauvrissement
des sols, la disparition des forêts
et la perte de la biodiversité.
Plusieurs propositions ont été formulées et
Ces taxes peuvent être ajustées afin de
certaines ont été mises en pratique. Dans
pénaliser certaines catégories d’aliments
De plus, des subsides à l’exportation
certains états des Etats-Unis et certains
par rapport à d’autres. Toutefois, le même
sont utilisés pour écouler à bas prix
membres de l’UE, les autorités ont imposé
argument s’applique : à moins que ces taxes
les produits en excédent dans les
de petites taxes supplémentaires sur les
ne soient relativement élevées, les coûts
pays en développement, privant ainsi
aliments tels que les en-cas et les boissons
supplémentaires ne seront sans doute pas
de leurs revenus les agriculteurs
sucrées. Celles-ci ont dû faire face à une
suffisants pour entraîner un changement
des pays pauvres. Si des coûts
résistance féroce de la part des producteurs
des habitudes d’achat. De plus, lorsqu’un
de production réels leur étaient
de ces aliments et dans certains états, ces
niveau de taxation élevé est imposé sur des
imposés, les producteurs pourraient
aliments, cela pénalise principalement les
être contraints de changer de
familles à faibles revenus, étant donné qu’une
production en faveur d’un équilibre
Ces taxes, généralement inférieures à 5 %
plus grande partie du total de leurs revenus
alimentaire plus sain. Par conséquent,
du prix d’achat, n’ont pas été suffisamment
est dépensée en produits alimentaires, y
une imposition environnementale
élevées pour influencer les choix
compris et sans doute en particulier en
pour les producteurs qui rectifient
alimentaires. Elles permettent d’augmenter
produits tels que ceux qui sont taxés.
leurs subsides directs et indirects
2
taxes ont en fin de compte été abolies.
vaudrait d’être envisagée.
les revenus, qui peuvent être investis en
pour l’éducation du grand public. Mais l’ajout
Des modèles de
taxation différents
Les agroéconomistes qui travaillent
de quelques centimes au prix d’un en-cas
Imposition environnementale
en soutien de la politique agricole
semble avoir très peu d’impact sur les ventes.
Les choix alimentaires pourraient être
européenne sont conscients du
Des taxes de vente générales, en place
améliorés par un modèle de taxation
degré de flexibilité des prix de
dans de nombreux pays, sont imposées
différent qui corrige le déséquilibre
chaque produit, basé sur la réponse
directement par les autorités nationales
des coûts de production. Actuellement,
en termes d’achats à la manipulation
sur certaines catégories d’aliments.
les producteurs de viande, de produits
du soutien apporté à l’un ou l’autre
promotion de la santé et en campagnes
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
42
Aliments et politiques alimentaires
produit (par exemple le beurre au
produits du marché, par exemple, en
pour le gouvernement seraient beaucoup
lieu de la margarine). La manipulation
détruisant des tonnes de tomates, en
plus faibles que l’introduction de vastes
des prix par les gouvernements
transformant des tonnes de pommes
initiatives éducatives ou que de devoir
existe depuis des décennies et se
en alcool industriel ou en retirant
faire face aux millions de personnes
base sur l’évidence absolue que
des vergers de la production. Par
atteintes de maladies liées au surpoids
les habitudes d’achat peuvent être
conséquent, le prix de ces aliments
comme le diabète et l’hypertension.
influencées par d’importantes
sains augmente, la consommation
modifications des prix des aliments.
est réduite et les agriculteurs en
bénéficient financièrement.
Le marketing taxé
La publicité pour les aliments sucrés
Une politique adaptée pourrait servir
et gras a un effet direct néfaste pour la
à subsidier la distribution de fruits
santé. Si cette promotion ne peut être
et légumes et encourager ainsi leur
limitée via des réglementations, elle
consommation. Cela permettrait :
peut être taxée. Le parlement français
Y d’aider l’industrie
a récemment formulé une législation
Y d’éviter une confrontation avec les
qui propose un prélèvement de 1,5 %
fabricants de produits alimentaires
sur les revenus de la publicité des
Y d’offrir un message faisant
sociétés de boissons sucrées. Ces
autorité sur le contenu
sociétés peuvent éviter de payer cette
d’une alimentation saine.
taxe si un avertissement sanitaire
est inclus dans leurs publicités.
[ Tim Lobstein et Philip James
Tim Lobstein est coordinateur du
Programme de recherche sur l’obésité
infantile au sein de l’IOTF (International
Obesity TaskForce), une section de l’IASO
(International Association for the Study
of Obesity), qui représente plus de 50
associations nationales et régionales à
travers le monde.
Les gouvernements seraient-ils prêts
à financer ce type de politique ? Cela
Reste à démontrer si une telle taxe
dépend des coûts et des avantages, à
entraînerait des réductions du volume
la fois financiers et politiques. Le gain
de publicité pour ces produits et si cela
politique est réel si la demande d’action
entraînera, à son tour, une réduction
de la part des citoyens est forte.
Philip James est Président de l’IOTF, Vice
Président Senior de l’IASO, Vice-Président
de la International Union of Nutritional
Sciences et Président du UK Coronary
Prevention Group.
de la consommation. Toutefois, tout
comme les petites taxes sur les boissons
L’augmentation des taxes permet
sucrées et les en-cas, les revenus
rarement de gagner des voix. Toutefois,
prélevés pourraient être utilisés pour
nous croyons que les citoyens
financer une contre-publicité et d’autres
peuvent être persuadés de soutenir
formes de promotion de la santé.
la suppression des subsides publics
Pour plus d’informations sur la
International Obesity Task Force,
consultez le site www.iotf.org.
de pratiques agricoles destructives ;
Alternatives à la taxation
et un soutien serait certainement
Une alternative possible à la taxation
trouvé pour des fruits et légumes
Références
serait de réduire le coût des “bons”
moins chers. Cela constituerait un pas
1
aliments, plutôt que d’augmenter
vers une politique alimentaire saine. Il
celui des “mauvais” aliments. A l’heure
s’agit d’un exemple de la façon dont
Diet, nutrition and the prevention of chronic
diseases. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;
916: 1-149. www.who.int/hpr/NPH/docs/who_
fao_expert_report.pdf
actuelle, les politiques agricoles de
les gouvernements peuvent utiliser
2
nombreux pays utilisent l’argent
leur pouvoir en faveur d’une meilleure
des contribuables pour soutenir les
santé publique, plutôt que, comme ces
producteurs de fruits et légumes.
50 dernières années, de profiter aux
Jacobson MF, Brownell KD. Small taxes on soft
drinks and snack foods to promote health. Am
J Pub Health 2000; 90: 854-857. www.cspinet.
org/reports/jacobson.pdf
Souvent, cette aide prend la forme
grandes exploitations agricoles. Les
de subsides destinés à retirer des
coûts directs d’une politique fiscale
43
Décembre 2004 Volume 49
Numéro spécial
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