Fichier PDF

Partage, hébergement, conversion et archivage facile de documents au format PDF

Partager un fichier Mes fichiers Convertir un fichier Boite à outils PDF Recherche PDF Aide Contact



Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France pdf .pdf


Nom original: Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France_pdf.pdf
Titre: Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France_pdf
Auteur: Association Microphtalmie France

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PDFCreator Version 1.4.1 / GPL Ghostscript 9.05, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 05/06/2014 à 17:39, depuis l'adresse IP 90.25.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 750 fois.
Taille du document: 149 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)









Aperçu du document


Association Microphtalmie France
Association française et francophone de malades et familles de personnes
atteintes de microphtalmie et d’anophtalmie
33 rue Marc Chagall 49100 ANGERS

asso.microphtalmie@gmail.com
Date du jour :
/
/
☐ Première adhésion ; ☐ Renouvellement ; ☐ Don de ………...... €
NOM :
Prénom(s) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Email(s) :
Vous êtes : ☐ Vous-même atteint d’une microphtalmie ou d’une anophtalmie
☐ Parent(s) ou tuteur(s) d’un enfant né avec une microphtalmie ou une anophtalmie
Nom de l’enfant :
Prénom :
Année de naissance :
☐ Membres de la famille (grands-parents, oncles, frères et sœurs, etc.)
Précisez votre lien de parenté :

☐ Amis, sympathisants

☐ Professionnel

Profession :

Description des atteintes oculaires (pour la vision, rayer les mentions inutiles)
Œil droit
Œil gauche

Microphtalmie Colobome(s) Cataracte Anophtalmie
VISION
Nulle - lumière ☐



partielle - normale
Nulle - lumière ☐



partielle - normale

Commentaires : __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Connaissez-vous notre site Internet www. asso-microphtalmie.org ?
Oui
Vous faites partie ou souhaitez faire partie du groupe Facebook Microphtalmie ?
Et du forum http://microphtalmie.forumgratuit.org ? ☐




Pour l’année 2014, le montant de l’adhésion est de 20€ pour douze mois à compter du mois de
versement inclus. Vous pouvez faire parvenir votre règlement ou votre don :
a/ Par chèque à l’ordre de « Association Microphtalmie France », adressé par courrier à
notre adresse : Association Microphtalmie France - 33 rue Marc Chagall 49100 ANGERS
b/ Par virement bancaire –IBAN : FR76 1027 8394 0200 0213 2560 188
BIC : CMCIFR2A
Banque

Guichet

N° Compte

Clé

10278

39402

00021325601

88

CM ANGERS
DOUTRE MAINE

c/ Par Paypal : compte asso.microphtalmie@gmail.com
(« versement entre proches », compte bancaire ou solde Paypal uniquement)

Signatures :
Les informations recueillies sont réservées à l’usage unique d’Association Microphtalmie France et font l’objet d’un traitement
informatique dans un but de gestion de notre association. Elles ne sont en aucun cas utilisées à d’autres fins sans votre
consentement. Conformément à la loi « Informatique et Liberté » du 6 janvier vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations vous concernant en vous adressant par courrier ou email à l’association: asso.microphtalmie@gmail.com


Aperçu du document Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France_pdf.pdf - page 1/1

Documents similaires


Fichier PDF formulaire d adhesion association microphtalmie france pdf
Fichier PDF formulaire d adhesion association microphtalmie france pdf
Fichier PDF formulaire donateur pdf
Fichier PDF formulaire 2015 2016
Fichier PDF petition pnds microphtalmie anophtalmie
Fichier PDF rapport moral 2013 association microphtalmie france


Sur le même sujet..