Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France pdf .pdf


Nom original: Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France_pdf.pdf
Titre: Formulaire d'adhésion Association Microphtalmie France_pdf
Auteur: Association Microphtalmie France

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Association Microphtalmie France
Association française et francophone de malades et familles de personnes
atteintes de microphtalmie et d’anophtalmie
33 rue Marc Chagall 49100 ANGERS

asso.microphtalmie@gmail.com
Date du jour :
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☐ Première adhésion ; ☐ Renouvellement ; ☐ Don de ………...... €
NOM :
Prénom(s) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Email(s) :
Vous êtes : ☐ Vous-même atteint d’une microphtalmie ou d’une anophtalmie
☐ Parent(s) ou tuteur(s) d’un enfant né avec une microphtalmie ou une anophtalmie
Nom de l’enfant :
Prénom :
Année de naissance :
☐ Membres de la famille (grands-parents, oncles, frères et sœurs, etc.)
Précisez votre lien de parenté :

☐ Amis, sympathisants

☐ Professionnel

Profession :

Description des atteintes oculaires (pour la vision, rayer les mentions inutiles)
Œil droit
Œil gauche

Microphtalmie Colobome(s) Cataracte Anophtalmie
VISION
Nulle - lumière ☐



partielle - normale
Nulle - lumière ☐



partielle - normale

Commentaires : __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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Oui
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Pour l’année 2014, le montant de l’adhésion est de 20€ pour douze mois à compter du mois de
versement inclus. Vous pouvez faire parvenir votre règlement ou votre don :
a/ Par chèque à l’ordre de « Association Microphtalmie France », adressé par courrier à
notre adresse : Association Microphtalmie France - 33 rue Marc Chagall 49100 ANGERS
b/ Par virement bancaire –IBAN : FR76 1027 8394 0200 0213 2560 188
BIC : CMCIFR2A
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Guichet

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Clé

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39402

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88

CM ANGERS
DOUTRE MAINE

c/ Par Paypal : compte asso.microphtalmie@gmail.com
(« versement entre proches », compte bancaire ou solde Paypal uniquement)

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