Page 11 bulletin inscription Bona

BULLETIN D'ENGAGEMENT AUX 14 èmes
MONTEES HISTORIQUE DE BONA

Le 28 Juin 2015.

Les Dingos Gordos Nivernais
Club d'autos sportives anciennes
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

Nom : ...........................................................Prénom : ......................................................
Adresse : ...........................................................................................................................
Tél fixe : ..................................Portable : ................................Club:....................................
Véhicule.
Marque : .........................................Type : ...........................................
Assurance ( Obligatoire. )
Numéro de contrat : ................................................ Compagnie : ...........................................
Joindre une photocopie de votre attestation d'assurance en cours de validité.
Cette mesure est obligatoire pour être conformes aux exigences préfectorales en vigueur.
Merci de votre compréhension.
J'approuve le règlement intérieur ainsi que le règlement des DGN
A renvoyer avant le
Date . le :
/
/ 2015.
Signature obligatoire :
22 Juin 2015
Engagement :
Ci-joint mon règlement de 50 €uros par pilote pour les adhérents DGN.
de 60 €uros par pilote pour les non adhérents DGN.
Repas : Nous serons
adulte (s) à 13 €uros pour le repas du soir.
et
enfant (s) à 7 €uros pour le repas du soir.
Chèque à l'ordre des DGN, Merci, à bientôt et sincères amitiés.
A renvoyer : Didier BAER 3, Rue Maurice Genevoix 58700 PREMERY
Complément d'informations pour le speaker: ( à remplir, SVP.)
Particularités de l'auto : Nombre d'exemplaires fabriqués : .......... Cylindrée : ............cm3.
Puissance développée : ..............cv. Origine moteur : .......................................................
Boite de vitesse et nombre de rapports : ..............................................................................
Préparation réalisée : ............................................................................................................
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Palmarès de ce même type d'auto en compétition à l'époque : .............................................
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Historique du véhicule présenté : ...........................................................................................
Palmarès du pilote : ..................................................................................................................
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Parole libre et anecdotes : ........................................................................................................
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