6Engagement Magny cours

Formulaire d'inscription Sortie
circuit Club Magny-cours
Le dimanche 28 Août 2016

46,

Sortie circuit " Paulo"

Les Dingos Gordos Nivernais
Club d'autos sportives anciennes
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

Nom : .......................................................Prénom : ................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................................Code postal : ......................
Tél fixe : ...............................Portable : .............................. ......Club :....................................
e-mail : ............................................................................................................................
Voiture:
Marque : ......................................
Type : ........................................................................
Cylindrée : .......................cm3.
Puissance : .............................................................
Nouveau règlement.

Poids du véhicule impératif :

Kg

Ne pas oublier de renvoyer le règlement signé par le pilote.
Assurance.
Je certifie être couvert par une assurance responsabilité civile valide pour l'utilisation de mon véhicule
lors des sorties roulage loisirs sur circuit.

Numéro de contrat : ........................................Compagnie : ...................................................
valable du :
/
/
au :
/
/

Engagement.
Adhérent DGN : 60 €uros par pilote.
Non adhérent DGN : 80 €uros par pilote.
Chèque à l'ordre des DGN. ( Dingos Gordos Nivernais. )
A envoyer à : Jean-Pierre CHAUVEAU
23, Rue Pierre Brossolette
A renvoyer avant le 22 Août 2016.
58640 Varennes-Vauzelles
Tél :03 86 38 27 12 Port : 06 68 94 91 29
DECHARGE DE RESPONSABILITE.
Je dégage l' Association des Dingos Gordos Nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas où je causerais par mon comportement , volontairement ou involontairement, de
manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du
circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.

Fait le :
/
/ 2016.
Cadre réservé aux organisateurs.
Possession Permis de conduire : OUI
Possession assurance :
OUI

Signature obligatoire
NON
NON

( Rayer la mention inutile )

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