8Engagement Lurcy levis

Formulaire d'inscription Sortie
Circuit de Lurcy-Lévis
Le dimanche 9 Octobre 2016

46,

Les Dingos Gordos Nivernais
Club d'autos sportives anciennes
23, Rue Pierre Brossolette
58640 Varennes-Vauzelles

Nom : .......................................................Prénom : ................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Ville : ...................................................................Code postal : ..............................................
Tél fixe : ...............................Portable : .............................Club :............................................
e-mail : ............................................................................................................................
Voiture:
Marque : ......................................
Type : ........................................................................
Cylindrée : .......................cm3.
Puissance : .............................................................

Nouveau règlement

Poids du véhicule impératif :

Kg

Assurance.
Je certifie être couvert par une assurance valide pour l'utilisation de mon véhicule lors des
journées de roulage loisirs sur circuit.
Numéro de contrat : ........................................Compagnie : ...................................................
valable du :
/
/
au :
/
/

Engagement.
Adhérent DGN : 60 €uros par pilote.
Non adhérent DGN : 80 €uros par pilote.
Chèque à l'ordre des DGN. ( Dingos Gordos Nivernais. )
A envoyer à : Richard CROZAT
Cognan le Haut
A renvoyer avant le 4 Octobre
58130 OUROUER
2014.
Port : 06 72 91 65 54
DECHARGE DE RESPONSABILITE.
Je dégage l' Association des Dingos Gordos Nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas où je causerais par mon comportement , volontairement ou involontairement, de
manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du
circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.
Fait le :
/
/ 2016.
Signature obligatoire
Cadre réservé aux organisateurs.
Possession Permis de conduire :
OUI
NON
Possession assurance :
( Rayer la mention inutile )

OUI

NON

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